基于JBI臨床證據實踐應用系統的新生兒PICC導管相關性血流感染預防管理實踐

李麗玲 Alexa McArthur 姚莉莉 李昭穎 顧鶯 胡雁呂天嬋 朱曉婷 胡曉靜

(1.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102；2.The Joanna Briggs Institute Faculty of Health Sciences,University of Adelaide,Australia 5000；3.復旦大學護理學院，上海 200032)

靜脈輸液是新生兒重癥監護病房(Neonatal intensive care unit，NICU)工作的重要組成部分，安全靜脈輸液是護理管理核心內容之一。新生兒經外周中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter,PICC)在20世紀70年代被引入NICU，目前大約有8.3%～33%的PICC作為腸外營養(Parenteral nutrition，PN)和藥物治療的靜脈置管裝置[1-2]。指南中建議長期接受PN治療的新生兒應建立PICC，有助于其體質量增長，縮短住院時間[3-4]。新生兒免疫系統不成熟，使用PICC過程中因護理不當容易導致導管相關性血流感染(Central line-associated bloodstream infections，CLABSIs)發生。CLABSIs會增加后期慢性肺病、腦損傷、神經發育不良和胃腸疾病的發病率，對新生兒生命構成嚴重的威脅[5]。CLABSIs在NICU的發病率為0.12%～4.63%不等，并發癥的發生率與導管操作者的熟練程度或醫護人員的技術水平有關[6]。有研究者提出，受過正規培訓的專業維護團隊是預防導管相關性血流感染的關鍵[7-8]，開展導管使用的規范化培訓和掌握PICC維護策略可以改善臨床護理結局。隨著循證理念的傳播，基于最佳證據的護理決策和實踐已為護理人員所認可與接受， JBI循證衛生保健中心(Joanna briggs institute for evidence based nursing and midwifery,JBIEBNM)是目前全球最大的循證護理協作網，致力于循證衛生保健理論、方法及實踐，實現證據的轉化應用與效果評價[9]。本研究旨在將來源于JBI證據實踐數據庫的新生兒PICC維護最佳證據應用于臨床護理管理，完善PICC維護規范，以降低CLABSIs發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入對象1：NICU護士，對照組53名，觀察組60名，均為本院在職護士。納入標準：具備護士職業證書；已接受NICU崗前培訓的床位護士。排除標準：在NICU不參與PICC維護的床位護士。納入對象2：NICU置管的新生兒，對照組318例，觀察組339例。納入標準：在NICU置管與維護的PICC；正常使用中的PICC。排除標準：非計劃出院或死亡的留置了PICC的新生兒。數據收集時間：2017年8月-2018年7月證據實施前為對照組；2018年8月-2019年7月證據實施后為觀察組。兩組一般資料比較(P>0.05)，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法 (1)對照組：根據NICU新生兒PICC維護常規流程操作[10-11]。(2)觀察組：在新生兒PICC維護常規流程基礎上，遵循澳大利亞JBI的最佳證據臨床應用，于2018年5月使用JBI在線臨床證據實踐應用系統(Practical application of clinical evidence system，PACES)和研究結果的實踐轉化程序(Getting research into practice,GRIP)對證據合成、轉化與應用。步驟包括建立項目團隊，證據標準基線審查；反思基線數據結果，設計和實施策略，解決基線審查中的問題；策略實施后評估干預措施成效，確定后期實踐中需跟蹤的培訓內容。

1.2.1.1證據的檢索與獲取 本次新生兒導管相關性血流感染預防的證據總結來源于JBI循證衛生保健中心證據臨床在線網絡(Clinical online network of evidence for care and therapeutics,COnNECT)，證據的檢索、生成、評價均由JBI中心完成[12-13]。包括一項專家共識臨床指南，一項多中心回顧性隊列研究，96項系統評價研究，一項前瞻性實驗。

1.2.1.2證據的評價

證據1：員工接受過PICC維護的教育和培訓(B級推薦)。

證據2：操作導管前注意手部衛生(B級推薦)。

證據3：使用無菌紗布或無菌透明半透性敷料覆蓋導管部位(B級推薦)。

證據4：敷料潮濕、松散或污染，立即更換(B級推薦)。

證據5：每日評估PICC留置的必要性(B級推薦)。

證據6：非必要的PICC及時拔除(B級推薦)。

證據7：用于連續給藥的裝置更換間隔時間應大于96 h(B級推薦)。

證據8：用于連續給藥的裝置更換時間至少每7 d(B級推薦)。

證據9：輸注血液、血液制品或脂肪乳劑的導管在開始輸注后24 h內更換(B級推薦)。

證據10：接口連接前，使用合適的消毒劑擦拭無針輸液接口10～15 s，待干30 s(B級推薦)。

根據JBI證據推薦級別(2014版)[14]，B級推薦為證據中度支持考慮應用。

1.2.1.3審查標準的形成 審查標準制定前閱讀上述10條證據的相關文獻，確定研究實施背景及方法具有可行性、適宜性、臨床意義和有效性，共采納9條證據，并將實施步驟具體化，形成9條審查標準。標準1：醫護人員在從事中心導管操作前完成置管、維護、感染預防等知識的培訓，并經過考核確認具備勝任能力[15]。標準2：手部衛生應在接觸導管前后進行，包括置管、用藥、維護。每次流動水洗手>20 s，其中洗手液或免洗手消毒液在手部揉搓至少15 s[16]。標準3：使用無菌紗布或無菌、透明、半透性敷料覆蓋置管部位[17]。標準4：按需更換敷貼，一旦敷料潮濕、松散或污染，立即更換[18]。標準5：每日評估PICC留置的必要性，評估患兒腸外營養液體量[19]。標準6：非必要的導管及時拔除[20]。標準7：連續給藥輸液裝置每24 h更換[21]。標準8：輸注血液、血液制品或脂肪乳劑的導管每24 h內更換[22]。標準9：接口連接前，使用氯己定消毒液擦拭無針輸液接口10～15 s，待干30 s[23-24]。

1.2.1.4組建證據應用項目小組 項目團隊成員：負責人1名，教育護士1名、質量控制護士1名、院感防控護士1名、護理組長4名，共8人。負責人由接受過澳大利亞JBI最佳證據培訓的護士擔任，負責完善證據評價標準，核實原始研究背景、建立項目小組并負責證據解讀、團隊培訓、制定實施計劃、進度把控。小組成員職責：使用審查工具觀察床旁護士PICC維護操作、基線數據統計、原因分析、對策制定與實施、效果評價。

1.2.1.5基線調查與結果分析 根據9條審查標準收集數據：(1)知識問卷：測試床旁護士對PICC維護知識的掌握情況及有無接受過崗前知識培訓(標準1～9)。(2)現場觀察法：采用單盲法由項目小組中4名護理組長在接受統一培訓、考核通過后負責觀察本組護士PICC維護(標準2，標準9)。(3)結果質量審核：由質量控制護士負責審查PICC維護結果質量(標準3～4，標準6～8)?；€觀察結果：標準1：醫護人員在從事中心導管操作前完成置管、維護、感染預防等知識的培訓，并經過考核確認具備勝任能力(44%)。標準2：手部衛生應在接觸導管前后進行，包括置管、用藥、維護。每次流動水洗手>20 s，其中洗手液或免洗手消毒液在手部揉搓至少15 s(54%)。標準3：使用無菌紗布或無菌、透明、半透性敷料覆蓋置管部位(100%)。標準4：按需更換敷貼，敷料潮濕、松散或污染，立即更換(98%)。標準5：每日評估PICC留置的必要性，評估患兒腸外營養液體量(56%)。標準6：非必要的導管及時拔除(100%)。標準7：連續給藥輸液裝置每24 h更換(100%)。標準8：輸注血液、血液制品或脂肪乳劑的導管每24h內更換(100%)。標準9：接口連接前，使用氯己定消毒液擦拭無針輸液接口10～15s，待干30 s(80%)。

基線審計結果，良好區域(依從性>85%)，中等區域(依從性60%～85%)，薄弱區域(依從性<60%)。標準1、標準2、標準5依從性均<60%處于薄弱區域。反映臨床護士對新生兒PICC維護知識的不足，知識存在差距和教育的需求。標準9中護士統一使用氯己定消毒劑，但擦拭與待干時間不足。

1.2.2證據的臨床應用 根據審查標準，獲知目前PICC維護管理現狀。通過以下步驟將證據落實于護理實踐：(1)根據審查結果分析護士行為的原因。(2)分析護士依從性的影響及障礙因素。(3)尋求資源，包括人力、培訓、設施等管理資源。(4)加大培訓教育，促進行為轉變。(5)將PICC導管維護規范作為過程指標，CLSBSIs作為科室敏感指標推進質量督查。

1.2.2.1護士缺乏基于證據的PICC維護知識 對策實施：(1)每年由教育專科護士負責更新新生兒PICC維護規范，并標注更新規范的出處。(2)更新的規范通過科室業務學習進行全員培訓，理論知識采用問卷星，實踐知識采用操作考核。(3)PICC維護理論知識與實踐操作納入NICU新進護士崗前培訓，考核通過后方可從事PICC維護操作。(4)每年院感護士開展1次CLABSI新知識講座。(5)教育護士將PICC維護規范制成查檢表，床旁護士自我審查。實施結果：JBI中心獲取證據，更新新生兒PICC維護規范；NICU所有床旁護士接受PICC維護證據的培訓；22名新進人員接受PICC維護的崗前培訓；所有的床旁護士理解查檢表內容，并使用查檢表自我評估PICC護理過程是否規范。

1.2.2.2缺乏PICC維護過程的監督和結局指標的跟蹤 對策實施：(1)?？谱o士根據查檢表，抽查床旁護士PICC維護流程，每周1～2例。(2)每例CLABSIs由本組?？谱o士負責查看感染發生前48 h的維護操作流程，流程中的不足及時告知當事護士，并向所有人傳達觀察結果。實施結果：55例床旁護士的PICC維護流程被審核；糾正10例不規范操作流程；回看2例CLABSI患兒的PICC維護過程錄像，問題包括操作前流動水洗手時間<20 s及接頭消毒后待干時間不足。

1.2.2.3高峰時段護理人手不足導致PICC維護時間不足 對策實施：(1)每日?？谱o士評估病房PICC數量與護士人數，合理安排協助人員。(2)PICC維護期間，每個房間確保1名巡回護士，負責處理床旁檢查、報警、醫護溝通。(3)放射科拍片時段配備1名協助護士，負責跟隨拍片工作人員及患兒體位安置，確保PICC維護護士的工作不被打擾。實施結果：由?？谱o士評估人員分配，及時調整PICC維護工作量，減少床旁護士焦慮；巡回護士負責病房溝通、協調、搶救，確保護士PICC維護時間；護士長排班表標注拍片協助護士，護理組長合理安排協助護士，既不影響臨床護理，又保證拍片患兒的安全。

1.3評價方法 比較最佳證據實施前后的依從性與同期PICC導管血流感染發生率。PICC導管血流感染發生率定義為置管48 h后的PICC每千日導管感染發生率，即當月PICC置管發生血培養陽性的總例數/當月PICC導管留置的總天數。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1證據標準應用前后審查結果執行依從性比較 見表2。

表2 證據標準應用前后審查結果執行依從性比較(n=50) 例(%)

結果提示：干預前后審查標準依從性比較，標準1、標準2、標準5、標準9均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。所有觀察項均處于良好區域(依從性>85%)。標準4由基線數據由98%下降至86%，后采用訪談形式與床旁護士溝通，護士認為敷貼更換由血管通路組負責，敷貼更換前的評估同樣由小組負責，并認為敷貼輕微的浮起或卷邊不會立刻引起血流感染，因此未及時處理。

2.2證據標準應用前后兩組CLABSI比較 對照組與觀察組比較，導管相關性血流感染發生率有明顯差異，證據實施前為2.68%，證據實施后為0.85%(F=7.474,P=0.006,<0.01)，差異有統計學意義。

3 討論

3.1PICC維護知識更新與培訓的重要性 PICC是維系高危新生兒和極超低出生體重兒的生命線，護理工作貫穿于PICC建立、維護、拔除的全過程，護理人員是預防CLABSIs的主導者。研究[25]表明，PICC管理可以減少導管細菌定植和感染。護理學從屬科學學科，護理行為應基于科學的研究結果所形成的證據總結。本研究引入JBI循證中心的新生兒PICC最新最佳維護證據，及時更新原有護理常規，完善培訓流程?；€數據收集中，數值最低的項目是護士知識的薄弱點或盲點，而在后期改善最為顯著，反映了護士經過培訓后知識的知曉與掌握。

3.2護理知識的培訓與臨床督查應保持連續性和同步性 護理是基于理論知識的實踐學科，保持護理知識與實踐行為的一致性才能實現過程指標推動結局指標。本項目中PICC維護規范操作依從性可視為過程指標，將日常?？谱o士的督查作為長效管理手段，通過實時管理及時發現問題。研究中對10例不規范的操作行為及時糾正與知識培訓，并對2例陽性患兒及時回看操作流程，護理人員點對點培訓。項目后期，觀察標準中的按需更換敷料依從性低于基線值，原因分析為床旁護士將敷貼的完整性評估歸于血管通路組，忽略了敷貼及時更換與血流感染相關性，通過督查發現，護士知識存在不足，因此圍繞PICC敷料的完整性和嚴密性開展新一輪CLABSIs預防和敷料觀察的培訓，要求床旁護士每班評估，并記錄在PICC表單。如有異常，通知血管通路組成員及時更換敷料。

3.3感染防控文化應被引入護理文化 有研究者提出，積極主動的質量改進有利于護理行為的一致性[25]。護士是NICU質量控制的核心，護士的意識和行為改變可以預防獲得性感染[26]。床旁護士有學習PICC維護知識、討論最佳實踐實施障礙及獲取病房CLABSIs管理效果的權利。本研究中，PICC維護質量被推舉為NICU科室質量改進項目，CLABSIs發生率作為護理質量的敏感指標。由護士驅動的NICU質量改進推動了護理質量的提升。本研究中的觀察比較包括PICC維護證據的依從率及導管相關性血流感染發生率，其中，導管相關性血流感染發生率的收集中考慮到護理人員的培訓、知識的滲透及操作技能的熟練，隨著時間的遞進呈現逐漸成熟與穩定的過程。因此，采集培訓前與培訓后一年的數據進行比較，結果顯示，PICC相關性血流感染預防的最佳實踐應用及良好的依從性，促使導管血流感染發生率下降，實現了護士的行為改變降低NICU院內感染[26]。

4 小結

本研究中JBI循證中心羅列的原證據共10條，其中證據7關于“不含有脂肪乳劑的連續給藥的裝置更換不應小于96 h”未納入。根據我國醫療器械的使用原則，應按照產品說明書或靜脈輸液行業標準，說明書和行業標準中指出輸液管裝置的有效期為24 h[27]。JBI中心考慮當地行業標準的限制，此標準不作為本次項目觀察內容。PICC是NICU護理的重要組成部分，本項目運用JBI證據完善新生兒PICC維護規范，通過培訓滲透知識，優化工作環境，多團隊協作，提高了PICC維護規范化操作的依從性，降低了導管相關性血流感染。本項目中觀察組一項標準的規范率在出現下降，反映出知識的培訓不足，影響臨床護士的行為轉化。管理者不僅需要通過培訓增強護士的知識，也應加強監督發現行為的薄弱點及盲點，以便于開展針對性的知識強化。護士是NICU質量控制的核心，應建立基于證據的護理質量持續改進，使護理管理更科學化。