三種外科療法治療老年膽囊結石并發肝外膽管結石病人的療效比較

賈梅 李檬 郭愛華 王劉曼 宮翠麗 樊炎炎 蔣正

膽囊結石是我國臨床常見的膽道外科疾病，其發病率約為10%，其中約有10%～18%的病人可合并發生肝外膽管結石，臨床表現為黃疸、發熱寒戰、腹痛，甚至中樞神經系統抑制癥狀。腹腔鏡膽囊切除術(LC)+腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+LC和開腹膽囊切除術(OC)聯合膽總管探查術(OCBDE)是目前治療膽囊結石合并肝外膽管結石的常用外科治療手段[1-2]。為進一步提高老年病人的治療效果，本研究特對我科近4年采用上述3種術式治療的老年膽囊結石合并肝外膽管結石病人的手術效果及并發癥發生情況進行比較分析，旨在為臨床選擇治療方案提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年7月至2019年6月收治的178例老年膽囊結石并發肝外膽管結石病人作為研究對象，病人年齡60～92歲，平均(72.69±6.10)歲。納入標準：(1)臨床表現為反復右腹部或中腹部疼痛，肝功能正常或異常，經影像學檢查確診為膽囊結石合并肝外膽總管結石；(2)年齡60～92歲；(3)具有外科治療指征，并自愿接受相關外科治療，簽署知情同意書者。排除標準：(1)不能耐受相關外科治療或具有外科治療禁忌證者；(2)結石直徑>2 cm者；(3)有上腹部手術史者；(4)合并有肝膽惡性疾病者；(5)妊娠期婦女。根據手術方案的不同，采用LC聯合LCBDE的63例病人為LC+LCBDE組，采用ERCP聯合LC治療的61例病人為ERCP+LC組，采用OC聯合OCBDE治療的54例病人為OC+OCBDE組。

1.2 手術方法 LC+LCBDE組：采用四孔法LC，膽總管上段及肝總管處的結石采取鈍性推擠取石，膽道內結石采取腹腔鏡取石鉗取石，部分沙石樣結石采用細尿管沖洗，其他結石采用膽道鏡取石網籃取出或鈥激光碎石后取出，完成取石后經膽道鏡確認，放置T型管，縫合切口放置引流管。ERCP+LC組：先行ERCP確認結石位置，以內鏡活檢口作切口，并切開十二指腸乳頭括約肌，以X線引導膽道鏡取石網籃套取膽管至十二指腸的結石，未能套取的結石采用鈥激光碎石后取出。經ERCP確認無結石殘留后行內鏡鼻膽管引流術，3～5 d后行LC，術后2～3 d造影復查后拔出引流管。OC+OCBDE組：采用順逆結合法行膽囊切除術，于膽總管十二指腸上段前壁作切口，采用膽道鏡取石，取石方法同LC+LCBDE組，取石完成后留置T型管，縫合切口放置引流管。

1.3 觀察指標 (1) 3組病人手術前及術后5 d的肝功能指標：收集3組病人手術前及術后5 d AST、ALT、總膽紅素等肝功能指標的水平。(2) 3組病人手術情況及住院時間：收集3組病人一次性結石清除率、膽囊結石大小、膽總管結石大小、膽總管內徑、手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間等資料。其中一次性結石清除率以術后7 d腹部CT顯示無殘留結石為評價標準。(3) 記錄病人術后1個月內的并發癥發生情況。

2 結果

2.1 3組病人基線資料比較 3組病人年齡、性別、膽總管內徑、膽總管結石大小以及膽囊結石大小差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 3組病人基本資料比較

2.2 3組病人肝功能水平比較 3組間術前、術后5 d肝功能指標水平差異均無統計學意義(P>0.05)，3組術后5 d AST、ALT以及總膽紅素均較術前明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人手術前及術后5 d肝功能指標水平比較

2.3 3組手術情況比較 3組一次性結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)；OC+OCBDE組手術時間較LC+LCBDE組和ERCP+LC組明顯縮短(P<0.05)，OC+OCBDE組術中出血量、肛門排氣時間以及住院時間均較LC+LCBDE組和ERCP+LC組明顯增加(P<0.05)。見表3。

表3 3組手術情況比較

2.4 3組術后并發癥發生情況比較 LC+LCBDE組、ERCP+LC組和OC+OCBDE組術后并發癥的發生率分別為7.94%、21.31%和25.93%，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術后并發癥發生情況比較(n，%)

3 討論

膽囊結石作為肝膽常見的外科疾病，其發病后可導致膽道、胰腺以及肝臟等多個組織器官異常，其中以膽道炎癥、黃疸以及肝硬化最為常見。在結石的發生部位上，除原發膽囊結石外，肝外膽總管結石也是常見的合并癥狀。既往傳統的治療方法主要通過OC+OCBDE進行治療，雖然具有顯著的治療效果，但也存在創傷大、失血量多、術后恢復時間長以及并發癥發生率高等不足[3-4]。近年來隨著微創技術的不斷發展和完善，以LC+LCBDE和ERCP+LC為主的治療方式開始廣泛應用于臨床。其中ERCP+LC需要分多階段完成，先行ERCP取石，待病人一般情況達到一定水平后再行LC，有研究表明，在兩次手術間隔期內可能會增加膽囊結石滑入膽總管的風險，可導致術后膽總管殘余結石率增高[5-6]。而LC+LCBDE與ERCP+LC相比，其可同時解決膽囊結石合并膽總管結石，避免了ERCP+LC間隔期間膽囊結石掉落膽總管的可能，一定程度上減少了術后并發癥的發生概率。其次，在ERCP+LC過程中，需根據病人的不同情況切開十二指腸乳頭括約肌，對于膽總管結石大小在10 mm左右的病人，往往需要中度切開才可達到有效的取石效果，因此該術式相比LC+LCBDE，在十二指腸乳頭括約肌功能的損害上存在明顯的不足。因此近年來的臨床研究普遍認為LC+LCBDE基本可完全取代OC+OCBDE治療膽囊結石并發肝外膽總管結石，且其手術效果也較ERCP+LC具有顯著優勢[7-10]。

本研究結果顯示，LC+LCBDE、ERCP+LC以及OC+OCBDE 3種術式術后5 d的AST、ALT以及總膽紅素等肝功能指標水平均較術前明顯降低，且組間比較差異并無統計學意義，由此提示3種手術方式在清除結石以及改善膽總管結石對肝功能的影響方面均具有顯著的效果。在手術情況方面，ERCP+LC組手術時間較LC+LCBDE組和OC+OCBDE組明顯縮短，OC+OCBDE組術中出血量、肛門排氣時間以及住院時間均較LC+LCBDE組和ERCP+LC組明顯增加，其中ERCP+LC組手術時間的延長與其分階段手術方案有關。而在術后并發癥發生方面，LC+LCBDE組術后并發癥的發生率(7.94%)最低，相比ERCP+LC組和OC+OCBDE組的21.31%和25.93%具有顯著優勢。有學者認為ERCP作為兼具診斷和治療為一體的臨床手段，本身即具有創傷性，在探查或治療過程中容易對周邊組織器官造成損傷，因此可能造成術后并發急性胰腺炎，在本研究中,該術式下病人急性胰腺炎的發生率為4.92%，與臨床研究報道的3.5%～12.5%的發生率較為一致[11-12]。而在手術過程中對十二指腸乳頭括約肌的損傷也增加了術后出現膽道出血的可能性。

由此，本研究認為對于老年膽囊結石并發肝外膽管結石的病人，在具備微創手術條件的情況下應以微創手術為主，避免開腹手術較大的創傷導致術后恢復時間延長，而在微創手術方案的選擇上可優選LC+LCBDE。