建設公共衛生體系及防控疫病大流行中的倫理問題

邱仁宗

一、公共衛生的概念

公共衛生是由政府、社會或社群通過有組織的努力來改善社會條件，以促進人群的健康、延長壽命以及預防和控制疾病在人群中流行的科學和技藝。這個定義包含三個要素：第一，工作對象是人群不是個人（臨床的工作對象是一個一個病人）;第二，這項干預措施是由政府組織或者政府以外的社會、社群采取的，我們應鼓勵社會組織來從事公共衛生的工作，從事相關的調研和監督;第三，公共衛生措施作用的社會條件，例如建立一個將病毒與人隔開的屏障。

公共衛生的公益性是明確的，它的目標是拯救千萬人的生命，不是為了賺錢，不是為了諾貝爾獎金，它的目標是確保社會人群的總體健康與安全。這種集體利益不單單是個人利益的相加，但二者不能分開。公共衛生的口號應該是“我們拯救的生命加在一起可能包括你自己的”。在公共衛生服務過程中所有人必須暫時犧牲個人的自由、自主和權利。于是，公共衛生與個人自主、自由、權利的關系問題便成為公共衛生工作中一個永恒的話題。

公共衛生的成功決定于公共衛生的公益性：公共衛生的成功不決定于有錢有勢者能不能得到公共衛生服務，而是決定于無錢無勢的一般人能不能得到公共衛生服務！病毒不管人們富貴貧賤，一律平等對待！

公共衛生是公共品，而所有公民有義務維護和擴展公共品。

二、公共衛生的重要性

我國有豐富的思想資源闡明公共衛生的重要性。如“圣人不病，以其病病，是以不病”（《道德經·以其病病》）;“圣人不治已病，治未病;不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”（《素問·四氣調神大論》）;“上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病”（唐·孫思邈《千金要方·診候》）。我國四大衛生方針“預防第一”。毛澤東同志也指示：把醫療衛生工作的重點轉移到農村去！

公共衛生之重要，是因為健康是人民福祉中最重要的因素，人民的福祉還有：人身安全、受人尊重、能夠理性思考、愛人和被人愛、使自己全面發展、具有體面的生活條件等，沒有健康就沒有其他一切。公共衛生的目的是確保一個社會有足夠的健康的勞動力，這也是生產力中最活躍的因素。公共衛生是第一生產力的保障。

研究證明，使人類日益健康、壽命日益延長的不是臨床醫學，而是公共衛生，臨床只起到很小的一部分作用。在人民的健康中：健康的行為占30%，包括鍛煉，飲食，是否服用或吸食酒精、毒品、煙草，性活動等;臨床治療占20%，包括醫療的科技水平和質量;社會經濟因素占40%，包括教育、就業、收入、家庭社會支持、社區的安全等等;物理環境因素占10%，包括空氣的質量問題、住宅交通問題等。

三、對公共衛生體系建設的建議

第一，增加中央政府對公共衛生的投入。目前這方面的研究還相對較少。SARS后2004年有專家提出，中國中央政府財政收入占財政總收入的54.9%，但承擔的公共衛生支出只占全部公共衛生支出的6.3%。建議提高公共衛生支出占GDP和財政支出的比例，借鑒國際經驗，國家財政用于公共衛生事業發展的支出應該保持占GDP的1.5%。根據中國的實際情況，參照世界其他國家的經驗，中央、省、縣各級政府的劃分比例可調整為中央政府提供全部公共衛生支出的20%左右，省級政府可負擔50%左右，市財政負擔20%，縣財政負擔10%左右。鑒于頻繁出現的疫病流行，建議中央政府提供全部公共衛生支出的45%左右，省級政府平均負擔35%，市財政承擔平均15%，縣財政平均負擔5%左右。省市縣實際負擔多少隨其收入增減而調整。

第二，明確疾控中心的使命和職權。疾控中心的使命是保護我國不受健康、安全的威脅，不管這種威脅發生在我國還是在國外。不管疾病開始于本國還是國外，是慢性還是急性，是可治愈的還是可預防的，是由于人的差錯還是有人有意襲擊。作為國家的健康保護機構，疾控中心為拯救生命和保護人民免受健康威脅發揮著重要作用。為履行疾控中心的使命，就需要聚焦關鍵的科研工作，提供健康信息，以保護我們免受健康危險，并在發生這些威脅時能及時應對。

我國疾控中心在應對艾滋病和SARS中都做了出色的工作。但在衛生醫療市場化政策的影響下飽受資助短缺、人員減少的壓力。建議：加強我國從縣到中央的疾控中心體系建設，擴大其檢測范圍（如從單純檢測疾病到同時檢測呼吸道癥狀）;增加人員、設備、財務資源的投入;與村級醫務室到中央的公立醫院系統建立密切的、互助合作的聯系，任命村醫、基層醫院醫務人員擔任疫情或病情報告員;賦予其相應的職權：他們可以獨立發布疫情信息，像發布天氣信息一樣，可在疾控中心網站專設“最新疫情信息”“最新疾病發生和流行信息”“最新癥狀發生和流行信息”欄目等等。

第三，醫療衛生體系實現相應改革。疫情的控制必須依靠現有的公立醫療體系，疾控中心必須與公立醫療體系緊密合作。必須健全現有的公立醫療體系，然而健全公立醫療體系，存在觀念、政策和資源方面的問題。

觀念問題：是否應該依靠市場化來解決醫療問題？醫療市場由于其不確定性和醫患之間信息和權利不對稱，失靈是“內置的”。市場效率的原則（帕累托原則）是在交易之后至少有一方受益而沒有一方受到損失。而醫療交易之后病人永遠受到損失，而唯有醫生及第三方（醫院、藥廠）受益。這就是醫療市場化失靈的根源所在。

政策問題：限制公立醫院、要求公立醫院獲取利潤、讓私人資本過多參與投資公立醫院。資本是以攫取高額利潤和使資本增值為目的的，這與“治病救人”“救死扶傷”存在本質的價值觀沖突。另外，事實也證明，家庭醫生制度并不適合我國，中國的道路是加強基層醫療衛生機構、村衛生站或小區的衛生站。應以農村衛生站和城市居委會或小區衛生站為基礎，大量培養公共衛生護士，對孕婦懷孕起直到養老送終進行全程保障，重點在預防，一旦發病及時送醫治療。

資源問題：2016年政府衛生支出占財政支出比重的7.41%，占衛生總費用比重的30.01%，占GDP1.87%;在衛生總費用中政府占30.01%，社會（主要是企業，企業過重的負擔影響其競爭力）占41.21%，個人占28.78%。應繼續提高政府衛生支出占財政支出的比重以及政府支出在衛生總費用中的比重。

四、防控疫病大流行的策略：從防御性到先發制人

我們對可能的疫病流行事先要有準備。“凡事預則立，不預則廢” 。世界衛生組織（WHO）曾發出預警要求各國對禽流感要有應對預案。筆者認為目前對我國威脅最大的仍是冠狀病毒，目前為止它在全世界已經有過8次流行：亨德拉、尼帕、馬堡（2次）、SARS、MERS、埃博拉、COVID-19。冠狀病毒在我國出現已是第二次。對可能的疫病流行事先要有所準備，例如我們要囤積與防備冠狀病毒相應的物品、藥品、口罩、呼吸器、防護服、病床、醫院，要有若干實驗室隨時能改造投入研究病毒、藥物和疫苗。防控疫病大流行要做到未雨綢繆，防止外溢和阻斷傳播。

第一，主要防止病毒外溢。冠狀病毒普遍有一個儲存宿主，可稱為其老家。據研究表明，SARS病毒的源頭是菊頭蝠，它在云南郊區被發現。它傳到人以前先傳給易感染的野生動物，菊頭蝠是第二宿主，還要經過若干中間宿主，如SARS最后一個中間宿主是果子貍。但新冠病毒的來源目前還不清楚。需要研究它的“老窩”（儲存宿主），是不是蝙蝠、哪一種蝙蝠？這些都還有待進一步分析研究。這一工作就是防止病毒外溢。

第二，如果防止外溢失敗，那么病毒最先感染的是一些對病毒易感的人，寄存在動物體內的病毒在人體里立住腳要有一段適應期，在適應期間病毒可能會發生突變，再由少數易感者傳染給容易傳播的人。這時的感染者人數一般不多，也許幾十人到上百人，但這是關鍵時刻。如果我們在武漢第一時間發現不明肺炎時采取接觸追蹤、將接觸者隔離觀察、將感染者隔離治療，局部地區封鎖交通，就有可能避免病毒傳染給一般人群，也就可能避免疫病的暴發。

據中國疾控中心副主任馮子健說，疫情初期采取的是保守策略，因為沒有找到實證證明“人傳人”。但當時“人傳人”已有推論，所有前7起冠狀病毒疫病都是有人傳人的，雖然專家組缺乏證據，但根據經驗，可以靠邏輯推理得出有人傳人可能是正確的結論。當時是在具有不確定性條件下的決策：采取先發制人的策略要比保守策略好，兩害相權取其輕。新西蘭采取“先發制人”的策略很成功，武漢封城也是采取的同一策略。而所有采取防御性策略的國家都遭受到不同程度的失敗：確診病例多，死亡人數多。一些國家不學習該方面經驗，放松警惕不作為，導致了全球疫情的升級。

（作者系中國社會科學院哲學研究所研究員，Hastings中心Fellow，國際哲學院院士）