董衛教授運用經方辯治類風濕關節炎經驗精要

郭元兵 董衛 高美琳

關鍵字：類風濕關節炎;經方;辯證施治

董衛教授為山西省第一批名老中醫，首批山西省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事風濕病臨床和教學工作近40年，在診治風濕病方面有著豐富的臨床經驗及獨到見解。筆者有幸師承學習，現將其臨證經驗總結如下。

類風濕關節炎是以關節滑膜炎癥為特征，周圍關節病變為主的全身性自身免疫疾病。表現為關節對稱性疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，甚或關節強直，造成殘疾，嚴重者多臟器受累。屬中醫“痹證”“痹病”范疇，其具有較高的發病率和致殘率[1-2]，是威脅人類健康的重大疾病之一。西藥治療以非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、傳統改善病情抗風濕藥及生物制劑為主[3]，在緩解癥狀、降低致殘率方面有一定作用，然而存在多種不良反應的風險[4]。因此，尋找更為有效、可靠的治療方法顯得尤為重要。董衛教授依其中醫病因病機特點，善用經方辯證施治，將其分為風濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻、痰瘀凝滯、肝腎（氣血）虧虛證型，并運用經方加味以治，臨證屢試不爽，具體辨證用藥如下。

1. 風濕痹阻證（行痹）

1.1風濕在表 證見關節腫痛不甚，呈游走性，惡風或易汗出，關節局部皮色正常，無灼熱感，無顯著關節活動受限，晨僵不著，舌淡苔薄白，脈浮緊。依《金匱要略·痙濕暍病脈證治》 21 條“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕，此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。選用麻杏薏甘湯輕清宣化，解表祛濕。

1.2風濕表陽虛 證見關節腫痛，兼周身疼痛，惡寒肢冷，脈浮虛。依《傷寒論》 174 條“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之“。選用桂枝附子湯溫經散寒，祛風除濕。

1.3風濕表里陽虛 證見：骨關節腫脹，掣痛，屈伸活動受限，觸按則疼痛加劇，伴畏寒，肢冷，惡風，易汗出，或身微腫者。依《傷寒論》 175 條“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲有，或身微腫者，甘草附子湯主之?！?選用甘草附子湯扶陽溫經，散寒除濕。

1.4風濕化熱傷陰 證見：多關節腫脹，發熱，肢節疼痛，身體消瘦，頭暈目眩，氣短，欲吐。依《金匱要略·中風歷節脈證并治》 8 條“諸肢節疼痛，身體魁蠃，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。是風濕日久化熱傷陰。方用桂枝芍藥知母湯祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱。

1.5風濕表氣虛 證見：關節腫痛，汗出，惡風，身重，脈浮。依《金匱要略·痙濕暍病脈證治》 22 條“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。此乃風濕表虛證。選用防己黃芪湯益氣固表，祛風除濕。

2. 寒濕痹阻證（痛痹）證見：關節腫脹疼痛較甚，痛有定處，遇寒加重，得溫則減，關節不可屈伸，晨僵明顯，面色白，畏寒肢冷，小便清長，大便溏，舌淡胖苔白膩，脈弦緊或沉緊或遲。依《金匱要略·中風歷節脈證并治》 10 條“病厲節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。 此寒濕之邪痹阻關節。選用烏頭湯溫經祛寒，除濕止痛。若上證兼見身煩疼煩，發熱，惡寒，無汗?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》 20 條“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之?！闭撌龊疂裨诒淼淖C治和治療禁忌。故選用麻黃加術湯解表散寒，除濕止痛。偏寒重者治療首選烏頭場， 偏濕盛者， 治療首選麻黃加術湯 。

3. 濕熱痹阻 （著痹） 證見關節紅腫疼痛如燎，晨僵，活動受限;兼有惡風發熱，有汗不解，心煩口渴，便干尿赤，舌紅，苔黃或燥，脈滑數。依《金匱要略·瘧病脈證并治》 4 條“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”此乃濕熱痹證。方用白虎加桂枝湯。清熱通絡，祛風除濕。

4. 痰瘀瘀滯 證見：關節漫腫日久，僵硬變形，屈伸受限，疼痛固定，痛如錐刺，晝輕夜重，口干不欲飲，舌質紫暗，苔白膩或黃膩，脈細澀或細滑。清·林佩琴《類證治裁·痹證論治》中認為痹久不愈“必有濕痰敗血淤滯經絡”。故治宜祛瘀化痰，通絡止痛，臨證選用桃紅四物湯合二陳湯加減。

5. 肝腎（氣血）虧虛 （尪痹） 證見：關節微腫脹，疼痛或伴畸形，形體消瘦，頭暈，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，勞則加重， 或低熱自汗，舌淡或舌質紅而暗滯，苔薄白，脈細弱或弦細。依《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“血痹陰陽俱微， 寸口關上微， 尺中小緊， 外證身體不仁， 如風痹狀， 黃芪桂枝五物湯主之”。方用黃芪桂枝五物湯益氣通陽， 和營行痹。多用于類風濕性關節炎慢性期證屬氣血虧虛為主者。

類風濕關節炎屬于中醫學“痹證”范疇，《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛是類風濕關節炎發病的內在因素;六淫乘襲是類風濕關節炎發病的重要條件，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。其風氣勝者為行痹， 寒氣勝者為痛痹， 濕氣勝者為著痹也……其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰， 故為熱痹?！毕忍旆A賦不足，外傷、產后體虛，正氣不足的情況下，容易感受到風寒濕等邪氣而發病;濕邪在 RA的發病過程中起著重要作用[5]。無論內濕、外濕均可流注關節， 繼而痹阻于內， 或遇風寒熱等外邪， 留滯經脈，痹阻氣血， 或濕痹衛陽， 筋脈失其溫養; 或郁而化熱; 或濕阻營氣，筋脈失其濡養而攣急。濕聚日久可自身化痰，也可痹阻經脈氣血而成瘀?！夺t級·雜病》云： “痹非三氣， 患在痰瘀”。痰濁、瘀血既是外邪痹阻和正氣虧虛的病理產物， 又可作為致病因素導致類風濕關節炎纏綿不愈。因此濕、痰、瘀痹阻貫穿類風濕關節炎病程始終。[6] 張仲景對類風濕性關節炎的病因病機， 辨證論治已有較為深刻的認識， 并創制多首治療方劑。董老從經方辯證，善用麻黃、桂枝、 石膏、 知母、 防己、 黃芪、 芍藥、 白術、 附子、 川烏、 干姜、 甘草等。對痹證初起，因感受風寒者， 常重用麻黃、 桂枝，如麻黃加術湯、 麻杏苡甘湯。對濕邪較重者， 多用防己， 如防己黃芪湯。 對痛劇者， 多用附子、 川烏頭， 如烏頭湯、 桂枝附子湯、 甘草附子湯等。 對熱重者， 常用石膏、 知母，如白虎加桂枝湯、 桂枝芍藥知母湯。 久病耗氣傷陰， 對于氣虛明顯的重用黃芪， 如防己黃芪湯、 黃芪桂枝五物湯。臨證在經方辯證的基礎上，靈活化裁，往往療效顯著。

參考文獻：

[1]中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（4）： 265-270.

[2] 史曉飛，付建斌.應重視類風濕關節炎流行病學伴發疾病致殘率及就醫行為的研究[J].中華風濕病學雜志，2014，18（7）： 433-436.

[3]郭惠芳，高麗霞.2016 年風濕免疫病主要臨床研究進展[J].臨床薈萃，2017，32（2）：146-151.

[4]楊洋，李偉杰，劉金玉，等. 托珠單抗單用與聯合甲氨蝶呤治療類風濕性關節炎療效和安全性比較的 Meta 分析[J].中國藥師，2017，20（5）：854-859.

[5] 韓穎.馮興華教授治療類風濕關節炎經驗探析[D].北京： 北京中醫藥大學， 2012.

[6] 馮瑩瑩， 劉喜德， 伍一節.劉喜德教授中醫治療類風濕關節炎經驗精要[J]. 中華中醫藥學刊，2014，（ 5） ： 1145-1147.

作者簡介：郭元兵，1980年4月出生，碩士研究生學歷，副主任醫師。