胰腺局灶性脂肪浸潤的CT及MRI影像學表現

馬茜 殷小平 王佳寧 邢立紅 張宇 馬澤鵬 王靜 孟歡

胰腺脂肪浸潤（fatty infiltration of pancreas）這一概念由Ogilive［1］于1933年第一次提出，又稱為胰腺脂肪變性（pancreatic steatosis）、胰腺脂肪過多癥（pancreatic lipomatosis）、胰 腺 脂 肪 替 代（fatty replacement of pancreas）等。局灶性脂肪浸潤，是一種較為罕見的胰腺良性病變，病因至今不清。正確診斷胰腺局灶性脂肪浸潤可避免不必要的手術，減少患者痛苦及經濟負擔。以往對局灶性脂肪浸潤的報道多限于一種影像學檢查，筆者對30例胰腺局灶性脂肪浸潤患者的CT及MRI典型表現作回顧性分析，旨在提高影像學檢查在胰腺局灶性脂肪浸潤診斷中的價值。

方 法

1.資料與方法

回顧性分析2016—2019年行腹部CT平掃或CT增強檢查、腹部MRI平掃或MRI增強檢查，臨床診斷為胰腺局灶性脂肪浸潤的患者30例，其中男10例，女20例，年齡26～77歲，平均（55±14.02）歲，體重指數（BMI）19.53～34.60 kg/m2，平均（26.02±3.52）kg/m2。胰腺局灶性脂肪浸潤的確定依據臨床資料、CT表現、MRI表現及隨訪綜合診斷。

2.檢查方法

2.1 CT掃描

應 用（DiscoveryCT 750 HD，GE Healthcare，Milwaukee，美國）掃描儀或Revolution CT及AW 4.6工作站。美國EZEM雙筒高壓注射器。對22例患者進行腹部CT檢查。掃描范圍肝門水平至腎下緣水平。管電壓120 kV，自動mA調制，螺距0.984，機架旋轉時間為每周0.5 s，層厚和層間距均為0.625 mm，視野（FOV）50 cm×50 cm。對比劑為碘佛醇（含碘量320 mg/mL），對比劑流率3.5 mL/s。對比劑注射總量1 mL/kg。實質期掃描開始時間采用腹腔干水平腹主動脈內CT值監測（Smart Prep技術）促發掃描，監測閾值為100 HU，達到閾值后延遲28 s開始掃描，靜脈期開始時間為動脈期結束后30 s。180 s行平衡期掃描。

2.2 MRI掃描

運用GE Discovery750HD 3.0 T MR掃描儀及32通道體線圈對8例患者進行MRI檢查。所有患者行常規MR平掃及軸位多b值彌散加權成像（DWI）掃描。常規MR序列：①軸位LAVA-Flex參數，重復時間（TR）3.7 ms，回波時間（TE）1.7 ms，層厚4 mm，矩陣256×256，采用屏氣掃描；②冠狀位SSFSE T2WI（輔助定位）參數，TR 3 000 ms，TE 66.7 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣288×288，采用屏氣掃描；③常規T2WI參數，TR 3 300～5 000 ms（與呼吸有關），TE 67.3 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣320×320，采用呼吸觸發掃描，常規MR平掃序列視野視患者體型而定。

Gd-EOB-DTPA動態增強成像：采用3D-LAVA脂肪抑制序列，增強掃描包括3D-LAVA序列覆蓋全胰腺掃描，具體參數為TE/TR 2.2 ms/4.5 ms，層厚3.0 mm，矩陣320×192，注射對比劑后分別延遲20、30、40、60 s掃描，獲得動脈早期、動脈晚期、門靜脈期圖像，掃描范圍肝門水平至腎臟下極；Gd-DTPA對比劑均經前臂靜脈采用高壓注射器注入，對比劑劑量0.2 mmol/kg，注射速率2 mL/s，對比劑注射完成后以同樣速率推注30 mL生理鹽水灌洗。

3.圖像分析

由2名具有主治醫師以上職稱的腹部放射學專業的醫師對圖像進行分析。主要分析指標：病灶位置、病灶邊界、病灶CT及MRI圖像特征。CT圖像特征包括病灶CT值及增強掃描病灶強化程度；MRI圖像特征包括病灶T1同反相位、DWI序列及增強掃描病灶信號改變。

結 果

1.病灶位置

30例胰腺局灶性脂肪浸潤，累及胰頭13例，累及胰頭及鉤突（圖1）4例，累及胰頭及胰頸部3例，累及胰頸部1例，累及胰體頸交界1例，累及胰體部5例，累及胰尾部3例。

圖1 病灶位于胰頭鉤突前部（腸系膜上靜脈及膽總管前緣連線前方）

2.病灶CT及MRI圖像特征

22例僅行CT檢查（14例平掃，3例增強，5例平掃及增強掃描）而明確診斷：其中CT平掃的CT值為-115.0～-13.0 HU，平 均-（38.59±34.22）HU；CT增強的CT值為-89.0～-54.0 HU，平均-（66.56±10.25）HU。8例行MRI檢查：1例僅行MRI平掃及增強檢查而明確診斷；7例因CT檢查未明確診斷，進一步行MRI檢查（5例MRI平掃及增強檢查，2例MRI平掃檢查）而明確診斷。

2.1病灶CT特征

胰腺局灶性脂肪浸潤在CT平掃均表現為低密度，CT值約-115.0 HU～-13.0 HU，增強掃描動脈期、靜脈期及延遲期病灶均未見明顯強化（圖2）。

圖2 典型病例1（女，54歲）CT影像示非典型胰頭型及鉤突前部局灶性脂肪浸潤

2.2病灶MRI特征

于T2WI壓脂序列，1例與胰腺呈等信號，1例呈稍高信號，6例呈低信號；于T1同相位，1例與胰腺呈等信號，7例呈稍高信號，8例病灶于T1反相位均表現為信號衰減（圖3），與周圍胰腺實質相比呈明顯低信號。

圖3 典型病例2（女，26歲）MRI病灶特征

于T1同相位，病灶的MR信號強度約95.78～188.96，平均值為130.64±36.94，于T1反相位，病灶的MR信號強度約19.24～38.51，平均值為26.90±7.58；于DWI序列，8例均未見明顯高信號；增強掃描病變動脈期、靜脈期及延遲期均呈相對低信號。詳見表1及圖4。

圖4 典型病例1（女，54歲）MRI示胰頭及鉤突前部局灶性脂肪浸潤

表1 8例胰腺局灶性脂肪浸潤MRI表現特征的分布

討 論

胰腺彌漫脂肪浸潤在臨床中常見，病理上表現主要為胰腺細胞內的甘油三酯累積或脂肪組織對胰腺組織的替代［2］，其發生與多種疾病有關，包括肥胖、糖尿病、慢性胰腺炎、病毒感染、結石或因腫瘤所致胰管阻塞及囊性纖維化［23］。它通常無明顯臨床表現，多于腹部檢查時偶然發現，無重要臨床意義。局灶性脂肪浸潤相對少見，常表現為胰腺內局灶性低密度病變，因其內脂肪浸潤程度不同可出現不同CT表現，易誤診為胰腺腫瘤，因而依靠單一影像學檢查對明確診斷具有一定局限性。

1.胰腺局灶性脂肪浸潤的部位

本組30例患者中，累及胰頭及鉤突者共17例，于CT及MRI檢查橫軸位，病灶位于腸系膜上靜脈及膽總管前緣連線前方。以往文獻［4-5］報道，胰腺局灶性脂肪浸潤好發于胰頭及鉤突的前部，其具體原因尚不明確?？赡苁且驗橐认儆筛箓纫认倥哐考氨硞纫认倥哐堪l育而成，腹胰發育為胰頭和鉤突后部，背胰發育為胰頭及鉤突前部、胰頸、胰體、胰尾［6-7］，由腹胰發育的胰腺實質內脂肪細胞缺乏或相對較少，內富含較小致密腺泡，而背胰小葉結構相對疏松，腺泡組織相對稀疏，所以脂肪浸潤往往不均勻，胰頭和鉤突前部容易被脂肪浸潤，而其余部位脂肪浸潤程度較輕［8-9］。Matsumoto等［10］將脂肪浸潤分為2型及2個亞型：Ⅰa，病灶僅位于胰頭前方；Ⅰb，病灶彌漫性浸潤于除鉤突外其余胰腺組織；Ⅱa，病灶位于胰頭及鉤突前方；Ⅱb，病灶彌漫浸潤于整個胰腺。本研究中，超過50%病變位于胰頭及鉤突前部，屬于Ⅰa及Ⅱa型，基本支持上述觀點。

2.胰腺局灶性脂肪浸潤的CT表現

本組有22例病灶為僅行CT檢查發現：14例CT平掃表現為典型脂肪密度灶，CT值為-115.0～-13.0 HU，提示病灶內富含脂質成分，從而明確診斷，并易于與其他疾病鑒別；3例只進行CT增強檢查，病灶CT值為-85.0～-32.0 HU，增強掃描三期CT值未見明顯變化，病灶無強化；5例行CT平掃及增強檢查，平掃CT值為-55.0～-15.0 HU，增強掃描三期病灶無明顯強化。此22例病灶，影像表現典型，較易作出正確診斷。另外7例行CT檢查，CT值為-52.0～20.0 HU，部分病灶平掃表現為軟組織密度，CT值為13.0～20.0 HU，邊界欠清，CT未能明確診斷，進一步行MRI檢查。對于不典型病例，較難明確診斷，局灶性脂肪浸潤在增強掃描時表現為無強化，且信號

較均勻，對周圍組織無侵犯及推擠征象，結合發病部位及CT增強病灶強化程度不難作出診斷，同時，還可對患者進行隨訪，以正確診斷。

3.胰腺局灶性脂肪浸潤的MRI表現

相對于CT，MRI具有較高的軟組織分辨率，且有多個序列，能夠更清晰地顯示病變。局灶性脂肪浸潤診斷的關鍵是在病變區域檢測出脂質成分。本組8例患者行MRI檢查，T2壓脂序列呈稍低信號，T1同相位與周圍胰腺實質相比呈等信號，反相位信號減低，DWI未見明顯高信號，增強掃描各期無強化。與文獻［8］結果相同?？梢愿鶕1反相位及DWI序列病灶信號特點與腫瘤性病變鑒別，一般腫瘤性病變因為細胞成分致密，于DWI序列多呈高信號，在T1反相位很少出現信號減低。因此，MRI化學位移成像及DWI序列對胰腺脂肪浸潤具有定性診斷價值。

局灶性脂肪浸潤為良性病變，不具有惡性腫瘤性病變對周圍組織的侵犯及遠處轉移的征象。當CT表現為稍低密度軟組織腫塊時，需要與胰腺癌、實性假頭狀瘤、局灶性自身免疫性胰腺炎等病變鑒別。胰腺癌：胰頭部最多見，CT平掃為等密度病變，增強掃描密度增加不明顯，而周圍正常胰腺組織強化明顯，使腫瘤顯示更加清楚［11］。MRI檢查中，T1WI呈低信號，T2壓脂序列中呈高信號，DWI序列呈明顯高信號，增強掃描呈延遲不均勻強化［12］。脂肪浸潤DWI序列表現為低信號，增強掃描不強化，且在T1反相位表現為信號減低，根據這些征象，不難鑒別二者。胰腺實性假乳頭狀瘤：好發于年輕女性，以胰頭和胰尾多見。囊實性，有完整包膜，并可見鈣化；病灶內可伴有出血，增強掃描實性部分漸進性強化，強化程度略低于正常胰腺實質。MRI檢查呈混雜信號，實性部分軟組織信號，囊性部分T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描呈漸進性中等程度強化［13］；脂肪浸潤密度較均勻，病灶內無鈣化、出血，病灶無包膜，界限不清，因此根據平掃時病灶的密度、邊界及增強掃描時病變的強化程度可對二者進行鑒別。局灶性自身免疫性胰腺炎：是一種特殊類型的慢性胰腺炎［14］，在CT平掃表現為低密度，多位于胰頭，邊界欠清，增強掃描病灶呈延遲強化，動脈期呈低密度，靜脈期病灶密度逐漸升高，延遲期與胰腺呈等密度，依據增強掃描特點可與局灶型脂肪浸潤鑒別［15］。

本研究不足之處是病例較少，僅根據CT及MRI表現對局灶型脂肪浸潤進行定性診斷，未對脂肪浸潤進行定量分析。下一步我們將運用磁共振IDEAL-IQ（iterative decomposition of water and fat with echo asymmentry and least-squares estimation）成像技術，進一步分析局灶型脂肪浸潤的脂肪含量。

綜上所述，胰腺局灶性脂肪浸潤具有一定的影像學特點。發病部位多位于胰頭及鉤突前部，在腹部CT平掃多表現為脂肪密度，增強掃描無強化，診斷可明確。當CT值表現為稍低軟組織密度，應結合MRI檢查，病變T2壓脂表現為低信號，T1同相位等信號，反相位病灶信號減低，DWI序列呈等信號，可以明確診斷。對該病變進行明確診斷可使患者避免進行不必要的手術和治療。