能譜CT定量參數值鑒別鼻咽淋巴瘤及鼻咽癌的價值

魏一娟 賈飛 蘇蕾 查開繼 高劍波

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）和鼻咽部淋巴瘤（nasopharyngeal lymphoma，NPL）是常見的鼻咽部惡性腫瘤類型，分別居于第一、二位［1］。在影像學檢查中發現鼻咽腫塊而缺乏特異性征象時，原發NPL常易被誤診為NPC，而二者在治療及預后上均有明顯差別。能譜CT可以實現多參數定量分析，本研究通過分析鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌能譜CT特征，初步探討能譜CT多定量參數值對鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌的臨床鑒別診斷價值，以期提高二者診斷的準確率，減少誤診。

方 法

1臨床資料

回顧性收集2018年10月—2020年3月在鄭州大學第一附屬醫院行頸部能譜CT增強掃描患者共50例。原發鼻咽淋巴瘤患者30例［其中男19例，女11例；年齡27～63歲，平均（43.6±8.4）歲］，原發鼻咽癌20例［其中男12例，女8例；年齡32～78歲，平均（49.5±12.3）歲］。納入標準：①所有病例均是初次確診患者，未經過其他任何治療；②均經手術病理或穿刺活檢明確診斷；③無碘對比劑使用禁忌證。排除標準：①既往存在其他類型頭頸部腫瘤史；②嚴重心、肝、腎功能不全；③已知碘對比劑過敏。本研究通過鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。

2.CT檢查方法

所有患者均在Discovery CT750 HD CT上（GE Healthcare）行平掃加增強掃描。采用寶石能譜成像（gemstone spectral imaging，GSI）螺旋掃描模式，掃描參數如下：螺距1.375∶1；準直64 mm×0.625 mm；轉速0.6 s/r，層厚3 mm。管電壓80 kV和140 kV瞬時切換，自動管電流（最大限值為650 mA），仰臥位，掃描范圍自胸廓入口至鼻部，分別于注射造影劑25、50 s后行動脈期（arterial phase，AP）和靜脈期（venous phase，VP）掃描。對比劑碘濃度350 mg/mL，用量0.8 mL/kg，流率3 mL/s，鹽水20 mL，流率3 mL/s。掃描完成后將圖像重建成70 keV單能量圖像，層厚0.625 mm，并將掃描數據傳入工作站進行重建。

3.圖像后處理及數據測量

將重建后的薄層圖像傳送到GE AW 4.6工作站，利用GSI Volume Viewer軟件進行能譜的多參數分析。由2名頭頸部影像診斷醫生進行閱片，并進行一致性檢驗。在碘基圖上選擇鼻咽部病變最大層面，分別在動、靜脈期選取感興趣區（region of interset，ROI），盡可能避開壞死、鈣化、囊變、血管影及邊緣區，選取3個層面測量相關參數，取其平均值，獲取病灶內碘濃度（iodine concentration，IC），如圖1、2所示。為消除個體循環因素不同的影響，計算動、靜脈期的標化碘濃度（normalized iodine concentration，NIC）及兩期的碘濃度差（iodine concentration difference，ICD），NIC=ROI的IC／同層面頸內動脈的IC，ICD=ICVP－ICAP。利用能譜曲線工具獲取ROI能譜曲線，分別計算動、靜脈期3組能譜曲線斜率K。計算公式：K=（CT值40keV－CT值XkeV）／（X－40），其中X分別為70、100、140 keV。

圖1 鼻咽癌患者影像（鼻咽頂后壁彌漫不均勻增厚，左側為著，強化稍欠均勻，鼻咽腔顯著變窄）

圖2 鼻咽淋巴瘤患者影像（鼻咽左側壁明顯增厚，結節狀突向腔內，輕度均勻強化，會厭增厚）

4.統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件包進行分析，對動、靜脈期兩組間IC、NIC、ICD、各斜率K進行正態性檢驗，符合正態分布者以±s表示，不符合正態分布者以M（Q1，Q3）表示,采用兩獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。采用受試者操作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）分析不同能譜參數對鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌的診斷效能并選擇最佳診斷閾值。2名閱片醫師判讀結果之間的一致性采用Kappa檢驗。

結 果

1.動、靜脈兩期的IC、NIC、ICD對比結果

鼻咽淋巴瘤組ICAP、NICVP均低于鼻咽癌組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組其他能譜參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.動、靜脈兩期各組斜率K值對比結果

鼻咽淋巴瘤組KVP40-70、KVP40-100均低于鼻咽癌組，兩組間差異均有統計學意義（P＜0.05），動脈期各斜率及KVP40-140斜率間差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 鼻咽淋巴瘤與鼻咽癌能譜CT定量參數的比較xˉ±s，M（Q1,Q3）

3.ICAP、NICVP、KVP40-70、KVP40-100ROC曲 線 及AUC結果

以病理診斷結果為金標準，對表1中有統計學差異的能譜參數（ICAP、NICVP、KVP40-70、KVP40-100）進行鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌診斷的ROC曲線繪制。結果顯示，ICAP以1.386、NICVP以0.57、KVP40-70以3.41、KVP40-100以2.35為診斷閾值時，2組鼻咽腫瘤鑒別分別具有較高靈敏度和特異度，曲線下面積分別為0.725、0.820、0.736、0.755，NICVP的AUC最大，特異度、陽性預測值均最高，分別為86.7%、84.94%（表2）。

表2 能譜參數對鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌診斷效能

4.不同閱片醫師判讀結果的一致性比較

2名閱片醫師選取病變ROI層面進行診斷的準確度的Kappa值為0.843，一致性較好。

討 論

鼻咽部最常見惡性腫瘤是鼻咽癌（NPC），好發于鼻咽隱窩及鼻咽頂壁，發病部位隱蔽，早期往往無典型癥狀，會造成誤、漏診。頭頸部非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）最常見累及部位是韋氏環，占到原發頭頸NHL的一半以上［2-3］，韋氏環NHL常見發生部位為扁桃體，其次是鼻咽部淋巴瘤（NPL），占韋氏環NHL的10%～35%［3-4］，以彌漫大B細胞淋巴瘤最常見。目前NPC多采用放射治療為主，化療為輔的治療手段，而NPL多采用化療，預后較好，因此NPL和NPC的鑒別診斷對于指導臨床治療具有重要的意義。

目前，影像學檢查在診斷鼻咽部病變方面發揮著重要的作用，常選擇CT、MRI、PET/CT等加以診斷及鑒別。鼻咽部淋巴瘤發病區域與鼻咽癌有較高的一致性，臨床表現缺乏特異性，CT掃描的影像特征相似，較易誤診［5］，MRI對鼻咽癌的診斷效果更佳，其對鼻咽部位及顱底部位的受侵情況診出率要高于CT檢查，臨床對不能通過CT檢查診斷的病灶應聯合MRI檢 查［6］。MRI動 態 增 強［7］、彌 散 加 權 成 像［8］、ADC值及ADC直方圖分析［9］有助于鼻咽癌與鼻咽部淋巴瘤的鑒別診斷。PET/CT的影像形態特征綜合判斷的準確率較高［10］，18F-FDG PET/CT可以通過病變形態、范圍、深部結構浸潤、淋巴結壞死等方面進行NPL與NPC的鑒別，不同病理亞型NPL可高于或低于NPC代謝［11］。

能譜CT在臨床的廣泛應用，給臨床疾病的診斷、鑒別診斷及治療帶來了幫助，通過分析能譜成像數據，可初步鑒別腫瘤的良惡性，并對腫瘤組織進行定性分析，碘基物質圖像可敏感地通過碘濃度改變反映血流動力學改變，并提高微小病灶的檢出率。目前能譜CT的研究主要集中碘基物質分析在鼻咽癌及鼻咽部炎癥的鑒別，尚未對鼻咽部最常見的鼻咽癌、鼻咽淋巴瘤的鑒別診斷效能進行研究，也尚未涉及能譜曲線斜率的探討。李燦蘿等［12］的研究表明碘基物質分析的碘濃度和標準化碘濃度有助于鑒別鼻咽癌及鼻咽部炎癥，對鼻咽癌癌診斷有較高的靈敏度、特異度及準確度；而本研究結果中，鼻咽癌ICVP均值為2.063 mg/mL，與該文報道的鼻咽癌ICVP均值2.053 mg/mL相仿，但ICAP、NICAP、NICVP均高于該研究結果，這可能與造影劑濃度有關，本研究使用碘濃度為350 mg/mL，該研究中使用碘濃度為320 mg/mL。程景煒等［13］的研究顯示，動脈期、靜脈期及聯合動-靜脈期NIC在鼻咽癌診斷中有較高的應用價值，可作為能譜CT診斷鼻咽癌的有效指標。本研究結果鼻咽癌的IC、NIC均高于上述2篇文獻中鼻咽部慢性炎癥IC、NIC值，與文獻報道相符，鼻咽淋巴瘤的IC、NIC值介于二者之間，故IC、NIC值或許對三者的鑒別也有一定的意義，未來要進一步擴充病例量，明確能譜CT鑒別三者的診斷價值。

本研究結果顯示鼻咽淋巴瘤組ICAP、NICVP均低于鼻咽癌組，原因在于NPC為富血供腫瘤，腫瘤組織內可見較多微血管，可呈條狀分布于間質或以血管間隙形式穿插于癌細胞中，因此血液與對比劑進出血管的速度增快，使得動態增強時，NPC早期迅速強化，且強化程度較顯著且持久，碘基圖像能反映病變組織的血供情況，其碘濃度在CT動態增強掃描表現為急升（＜50 s）-緩升（50～60 s）-緩降（＞60 s）型［13］，而NPL內少見新生腫瘤血管，腫瘤血管少而細小，為乏血供腫瘤，故增強掃描動脈期瘤體內的CT值及碘濃度相對較低，且結外淋巴瘤以單一類型細胞堆積為主，腫瘤細胞密集度高，富含液體的間質成分少［14］，故靜脈期內瘤體內造影劑較少，標化碘濃度低于鼻咽癌，這與磁共振動態增強在二者之間鑒別結果相一致［7］。

能譜衰減曲線是一種描述X線束穿過物質時所顯示的能量衰減曲線，可采用40～140 keV單能量下組織對應的CT值進行表示，不同結構組織有著不同的衰減曲線，所以使用衰減曲線來鑒別不同結構的病灶是科學合理的，對能譜曲線的差異可用曲線斜率來定量評估［15］。動脈期鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌的三組不同能量范圍的斜率均無統計學差異，提示動脈期兩種鼻咽腫瘤能譜曲線走形較接近。鼻咽淋巴瘤組KVP40-70、KVP40-100均低于鼻咽癌組，表明靜脈期二者的曲線在稍低能量水平時走形差異較大，鼻咽癌曲線走形較鼻咽淋巴瘤陡直，腫瘤病灶內CT值隨能量值增高衰減更加顯著，鼻咽淋巴瘤走形較相對平緩，KVP40-140時二者的斜率差異縮小，數值上鼻咽淋巴瘤組斜率［（1.04±0.56）HU/keV］仍低于鼻咽癌［（1.21±0.33）HU/keV］，但差異無統計學意義。

ROC曲線分析是臨床醫學和流行病學領域中常用于評價診斷的正確性或進行篩檢的一種方法，本研究中共4個能譜參數對二者的鑒別有診斷價值，分別為ICAP、NICVP、KVP40-70、KVP40-100，AUC分別為0.725、0.820、0.736、0.755，NICVP的AUC最大，特異度、陽性預測值均最高，分別為86.7%、84.94%。4個能譜參數鑒別二者的AUC均在0.7～0.9，診斷價值中等，給常規增強CT掃描難以鑒別的鼻咽部最常見的2種腫瘤提供了一種有效的鑒別方法，提高了增強CT在鼻咽部腫瘤中的使用價值。

綜上所述，對鼻咽部病變行能譜CT增強掃描，碘基圖像測量、計算鼻咽部病變的碘濃度、標準碘濃度以及不同能量范圍的能譜衰減曲線的斜率，可初步鑒別鼻咽癌及鼻咽淋巴瘤，進一步運用ROC曲線可篩選出最佳診斷閾值，可作為對兩組腫瘤鑒別的有效指標，為臨床工作者做出科學正確的診斷提供了參考。本研究由于樣本量的局限性，存在一定的抽樣誤差，且未對鼻咽淋巴瘤具體病例類型進行分類研究，也尚未涉及鼻咽部感染性病變，僅獲得了一些初步結論，需要逐步完善病例數量、種類，進一步加深研究。