雙能量CT在鑒別眼眶炎性假瘤和MALT淋巴瘤中的應用初探

王宇喆 王鵬 唐作華 姚振威 段斐 占楊,3

特發性眼眶炎性假瘤（idiopathic orbital inflammatory pseudotumor，IOIP）與淋巴瘤均是眼眶常見的占位性病變［1］。IOIP是一種良性非感染性炎癥，彌漫性淋巴細胞浸潤是其最常見的病理類型，主要采用類固醇及免疫抑制劑治療［2］。大多數眼眶淋巴瘤為惡性低級別腫瘤，通常為非霍奇金型，最常見病理類型為黏膜相關淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）邊緣區B細胞性淋巴瘤，適于放射治療［3］。IOIP與眼眶MALT淋巴瘤治療方法及預后均截然不同，因此準確對兩者進行鑒別對臨床治療方案的制訂及提高患者預后至關重要。

彌漫性淋巴細胞浸潤型IOIP與眼眶MALT淋巴瘤在臨床表現和影像學特征上相似，IOIP富含淋巴細胞與炎性細胞，呈彌漫性生長；MALT淋巴瘤具一定侵襲性，可包繞眼球或彌漫性生長。兩者在臨床上均可表現為眼球突出、眼瞼腫脹、結膜充血、視力下降等，僅靠臨床表現難以準確鑒別。MRI軟組織分辨率及對比度高，為眼眶腫瘤首選的影像學檢查方法，但IOIP與MALT淋巴瘤MRI信號相似，表觀彌散系數（ADC）值相近［4］，并且眼眶鄰近副鼻竇等骨氣混雜區域，易產生磁敏感偽影，導致圖像模糊、扭曲變形，從而造成誤診、漏診等嚴重后果［5］。細針穿刺活檢是目前公認的診斷金標準，但為有創檢查，患者心理負擔較重，并且對眼眶球后病變的取材受到限制。

雙能量CT（dual-energy CT，DECT）通過使用2組探測器同時從高能譜與低能譜采集數據，根據組織在不同能量下的衰減特性進行成像，一次增強掃描即可獲得增強圖像與虛擬平掃圖像（virtual noncontrast，VNC），較常規CT掃描時間更短，輻射劑量更低，并可通過后處理技術測量病灶碘濃度（iodine concentration，IC）、有效原子序數（effective atomic number，Zeff）以及不同能量下的虛擬單色圖像（virtual monochromatic images，VMI）等參數定量分析病變特征［6］。IC可通過測量組織碘含量反映微循環狀態，Zeff則與組織電子密度相關，較常規CT密度分辨率更高。VMI可通過調整不同keV值進行不同能量下的單色光束重建，有效降低圖像線束硬化偽影并提高對比度。這些參數的聯合應用可有效提供病灶的形態及生理信息，補充病灶MRI信號及ADC值相近、圖像易產生偽影的不足。以往研究［7-9］表明，DECT在鑒別實體腫瘤良惡性中具有較高價值，已被廣泛應用到頭頸部、肺部以及腸道等腫瘤的鑒別診斷中，但目前有關DECT進行IOIP與眼眶MALT淋巴瘤鑒別診斷的研究報道較少，因此本研究回顧性分析眼眶IOIP與MALT淋巴瘤病例的DECT資料，旨在初步探討DECT在其鑒別診斷中的價值，明確可用于鑒別兩者的DECT參數，提高臨床鑒別診斷能力。

方 法

1.臨床資料

選取2018年1月至2020年12月于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院經病理學確診為IOIP者5例，原發性MALT淋巴瘤5例（無淚腺淋巴上皮病病史）。IOIP組男女比例為2∶3，年齡16~58歲，中位年齡31歲。MALT淋巴瘤組男女比例為4∶1，年齡33~92歲，中位年齡64歲。10例患者均經DECT掃描，并且圖像無明顯影響后處理的偽影，患者檢查前均無手術、放療或化療病史。

2.DECT檢查方法

所有患者均使用雙能CT系統（Somatom Definition；Siemens Healthcare，Erlangen，Germany）進行檢查。采用管電壓峰值為80 keV與140 keV雙能量模式，所有患者均通過高壓注射器經橈靜脈以3.0 mL/s速率注射320 mg/mL非離子型碘對比劑（碘佛醇；博萊科醫藥科技有限公司，辛根，德國）75 mL，對比劑注射結束后進行動脈期掃描（25 s），動脈期掃描結束后延遲20 s進行靜脈期掃描。

3.圖像分析

2名具有5年以上工作經驗的影像科醫師在不了解患者臨床信息及病理結果前提下，使用西門子影像工作站（Syngo.Via；Siemens Healthcare，Erlangen，Germany）對圖像進行后處理。選取病變最大層面，避開明顯的壞死、液化及血管等，依次在碘圖、有效原子序數圖及虛擬單色圖中，沿病灶邊緣繪制相同形狀及大小的感興趣區（ROI），如圖1、2所示。此外，根據碘光譜衰減曲線計算每例患者的曲線斜率K值：K=（CT值40keV－CT值100keV）/60 keV。計算2名醫師測量各個參數的平均值用于統計分析。

圖1 典型病例1（男，71歲，左眼眶MALT淋巴瘤）

圖2 典型病例2（女，58歲，左眼眶IOIP）

4.統計學分析

使用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，采用秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。使用Medcalc 19.6.3生物醫學統計工具（Medcalc Software，Mariakerke，Belgium）繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評估參數的靈敏度、特異度、準確度及曲線下面積（area under the curve，AUC），明確鑒別IOIP與MALT的最佳參數及閾值。

結 果

1.IC

MALT淋巴瘤的IC值為（1.46±0.114）mg/mL，顯著高于IOIP的（1.22±0.164）mg/mL（P=0.028），并且閾值為1.2 mg/mL時診斷效能最高（AUC=0.88），其靈敏度、特異度和準確度分別為100%、80%和80%，如表1、2及圖3所示。

2.VMI

MALT淋巴瘤在40~180 keV（間隔20 keV）時的VMI均高于IOIP，并且兩者在40~100 keV（間隔20 keV）時的VMI差異具有統計學意義（均P＜0.05），而在120~180 keV（間隔20 keV）時的VMI差異無統計學意義（均P＞0.05）。在60 keV時的VMI診斷效能最高（AUC=0.96），其靈敏度、特異度和準確度分別為100%、80%和80%，如表1、2及圖3所示。

圖3 用于鑒別診斷IOIP與MALT淋巴瘤DECT參數的ROC曲線60 keV虛擬單色圖像的AUC（0.96）明顯大于其他參數，為鑒別診斷IOIP與MALT淋巴瘤診斷效能最高的DECT參數。

3.Zeff

MALT淋 巴 瘤 的Zeff（8.254±0.069）與IOIP（8.19±0.051）比較，兩者間差異無統計學意義（P=0.145），如表1所示。

4.K值

MALT淋巴瘤的碘光譜衰減曲線斜率K值為（1.66±0.151）HU/keV，與IOIP的（1.62±0.069）HU/keV比較，兩者間差異無統計學意義（P=0.580，表1）。

表1 IOIP與MALT淋巴瘤間各DECT參數比較

表2 IOIP與MALT淋巴瘤間各DECT參數診斷效能比較

討 論

本研究中，我們通過使用雙能量CT衍生的定量參數對眼眶MALT淋巴瘤及IOIP進行鑒別，發現MALT淋巴 瘤 的IC、Zeff、40~180 keV（間 隔20 keV）VMI及k值均高于IOIP，其中IC、40~100 keV（間隔20 keV）VMI具有統計學差異，并且60 keV VMI診斷效能最高。

MALT淋巴瘤是眼眶常見的惡性淋巴組織增生性腫瘤，其腫瘤細胞核質比大、細胞排列密集，較少出現囊變、壞死、出血等，病灶一般呈等或稍高密度。而IOIP一般由淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及纖維基質等構成，細胞組成復雜，并且易于囊變、液化。IC值可反映組織內平均碘含量，由于碘是CT對比劑主要成分，因此IC可間接反映組織中對比劑含量，進而反映不同組織微血管密度及血管通透性。本研究中發現MALT淋巴瘤IC較IOIP增高，并且閾值為1.2 mg/mL時診斷效能最大，這與之前的研究結果一致［10］。雖然一般認為IOIP毛細血管網豐富，通透性較MALT淋巴瘤更高，更易造成對比劑聚集，但可能由于MALT淋巴瘤腫瘤細胞排列密集，密度均勻，微血管密度大［11］，而IOIP細胞構成復雜，組織密度差異大，并且存在微小的囊變、液化及纖維化等導致IC值較MALT淋巴瘤減低。說明IC值可較傳統CT值更加真實地反映組織微結構情況。因此，IC是鑒別眼眶MALT淋巴瘤與IOIP重要的DECT參數。

Zeff值代表組織的平均原子序數，與組織的平均密度呈正相關［12］。本研究中發現MALT淋巴瘤較IOIP中Zeff值增高，可能是由于MALT淋巴瘤腫瘤細胞密集，核質比大，組織密度高，導致Zeff值增高。而IOIP一般存在細胞間質水腫，細胞排列松散，導致Zeff值減低，這與Mileto等［13］在腎臟病變中的研究結果一致。但本研究中Zeff值在MALT淋巴瘤與IOIP中無明顯統計學差異，可能與病例數較少有關，有待進一步研究。

VMI是通過模擬不同keV值時單色X線成像圖像的CT值來反映不同組織的碘含量，keV值較低時可增強碘衰減對比度，而keV值較高時則可減少線束硬化偽影，因此通過調整keV值的大小可以獲得高質量的診斷圖像。本研究發現MALT淋巴瘤在40~100 keV（間隔20 keV）的VMI CT值顯著高于IOIP，并且在60 keV的VMI CT值診斷效能最高，這一結果與Srinivasan等［14］在頸部病變中的雙能量CT研究相符，說明在40~100 keV（間隔20 keV）時VMI圖像可增強病灶對比度，反映病灶更加真實的碘含量。而60 keV時VMI圖像可獲得最佳信噪比，區分MALT淋巴瘤與IOIP病灶碘值差異的能力最強。因此在眼眶MALT淋巴瘤與IOIP的鑒別診斷中40~100 keV（間隔20 keV）的VMI是另一重要的定量指標。

光譜衰減曲線是以keV值為橫坐標，CT值為縱坐標，繪制的反映病灶CT值隨keV值變化趨勢的曲線，曲線越陡峭說明病灶CT值變化越快，這一變化的快慢程度就用曲線的斜率K值反映。本研究中發現眼眶MALT淋巴瘤的K值略高于IOIP，這一結果與Wang等［15］在鼻咽部的研究結果相仿，后者發現鼻咽癌k值高于良性淋巴組織增生，說明惡性病變CT值隨keV值不同變化趨勢更大。這可能是由于惡性病變通常新生血管密集，血管內皮細胞不成熟，通透性高，導致對比劑更易漏出，產生更明顯的CT值變化趨勢。因此，光譜衰減曲線的斜率K值在鑒別眼眶MALT淋巴瘤與IOIP中具有一定價值。

本研究存在一定的局限性：①本研究為回顧性研究，且病例數較少，存在一定的選擇偏倚；②未將眼眶MALT淋巴瘤與IOIP的影像形態學特征、病理學特征與DECT參數進行綜合分析。因此，今后的研究中需進一步完善結合形態學、病理學及DECT參數的大樣本前瞻性研究。

綜上所述，DECT的衍生參數IC、40~100 keV（間隔20 keV）的VMI有助于鑒別診斷眼眶MALT淋巴瘤與IOIP，并且60 keV的VMI診斷效能最高。因此，DECT在鑒別眼眶MALT淋巴瘤與IOIP中具有重要價值，有助于提高臨床鑒別診斷能力，選擇最佳治療方案，改善患者預后。