穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中醫(yī)體質分布規(guī)律研究

王益德 李爭 李風森

摘要 目的：系統(tǒng)評價穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)體質的分布狀況，為慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)藥防治提供循證依據。方法：從中國期刊全文數據庫、中國學術期刊數據庫、中文科技期刊數據庫、Pubmed等4個中英文數據庫，2名研究者獨立進行相關文獻的檢索、篩選及信息提取工作。運用Stata13.0軟件對納入的研究合并效應量進行薈萃分析，采用亞組分析、敏感性分析探求較大異質性的可能來源，最后應用Begg、Egger方法檢測發(fā)表偏倚。結果：最終納入17項橫斷面研究，共計5 077例患者。方法學質量評價中高質量和低質量研究各2項，中等質量研究13項。穩(wěn)定期COPD患者中醫(yī)體質類型的比例和95%置信區(qū)間從高到低排列前5位依次為氣虛質28%（95%CI為24%～32%）、陽虛質21%（95%CI為17%～25%）、痰濕質14%（95%CI為11%～18%）、陰虛質10%（95%CI為7%～13%）、濕熱質8%（95%CI為6%～10%）。此外穩(wěn)定期慢阻肺中醫(yī)體質分布在性別、地區(qū)等方面具有差異。Begg、Egger檢測發(fā)現并未存在明顯發(fā)表偏倚。結論：氣虛質、陽虛質、痰濕質、陰虛質是穩(wěn)定期慢阻肺的主要偏頗體質類型，且部分中醫(yī)體質在性別、地區(qū)等方面存在差異。建議今后相關研究應遵循橫斷面研究的循證醫(yī)學規(guī)范，以提高研究質量。

關鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;穩(wěn)定期;中醫(yī)體質;性別;Meta分析;循證醫(yī)學

Relationship Between the Stable COPD and the Traditional Chinese Medicine Syndromes：A Meta-Analysis

WANG Yide1，LI Zheng2，LI Fengsen2

（1 The Fourth Clinical Medical College of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China; 2 Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830000，China）

Abstract Objective：To systematically evaluate the distribution of traditional Chinese Medicine （TCM） constitutions in stable chronic obstructive pulmonary disease （COPD），and to provide evidence-based evidence for the prevention and treatment of COPD by TCM.Methods：A total of 4 Chinese and English databases，including CNKI，WAN FANG，VIP，and Pubmed，were searched by computer using a comprehensive retrieval strategy.A total of 2 researchers independently searched，screened，and extracted the literature on the correlation between TCM constitution and chronic obstructive pulmonary disease worldwide.Stata13.0 software was used to conduct a meta-analysis on the combined effect sizes of included studies，and subgroup analysis and sensitivity analysis were used to explore possible sources of greater heterogeneity.Finally，Begg，Egger methods were used to detect publication bias.Results：After strict inclusion and exclusion criteria，17 cross-sectional studies were included，with a total of 5，077 patients.AHRG evaluation criteria were used to evaluate the methodological quality of the included studies，including two high quality and two low-quality studies，and 13 medium quality studies.The proportion and 95% confidence interval of TCM constitution types in stable COPD patients were qi-deficiency 28%[95%CI（24%，32%）]，yang-deficiency 21%[95%CI（17%，25%）]，phlegm-dampness 14%[95%CI（11%，18%）]，yin-deficiency 10%[95%CI（7%，13%）]，and damp-heat constitution 8%[95%CI（6%，10%）].Besides，there are differences in the distribution of TCM constitutions of COPD by gender and region.The findings of Begg′s，Egger′s showed no significant publication bias.Conclusion：Qi-deficiency，yang-deficiency，phlegm-dampness，and yin-deficiency are the main types of biased constitutions in COPD at a stable period，and some TCM constitutions are different in gender and region.To improve the quality of literature，it is suggested that the related research should follow the EBM standard of a cross-sectional study.

Keywords Chronic obstructive pulmonary disease; Stability; Traditional Chinese medicine （TCM） constitution; Gender; Meta-analysis; Evidence-based medicine

中圖分類號：R228;R256.14;R563;R563.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.23.021

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）作為一種呼吸系統(tǒng)常見病，以持續(xù)性進行性氣流受限為重要特征。隨著全球老齡化和相關危險因素暴露等原因，發(fā)病率和病死率逐年上升，預計到2030年成為世界第3大死因[1]。其嚴重影響患者生命質量、危害人類健康，造成沉重的社會經濟負擔[2-3]。

中醫(yī)藥治療COPD特別是對于穩(wěn)定期COPD的治療優(yōu)勢明顯?！端貑枴に臍庹{神論》提到“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，中醫(yī)歷來強調“治未病”，而體質學說作為中醫(yī)“治未病”的“抓手”，為其提供了工具和評估體系[4-5]。目前，基于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質類型研究逐年增多，為COPD的中醫(yī)體質分布提供了大量參考數據。盡管有相關文獻研究，但多為文獻綜述，缺乏關于穩(wěn)定期COPD患者中醫(yī)體質分布的系統(tǒng)評價。因此非常有必要對既往研究進行薈萃分析，進一步系統(tǒng)地回顧總結和評價。以期確定穩(wěn)定期COPD患者中醫(yī)體質分布規(guī)律，為COPD的防治研究提供高級別的循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國期刊全文數據庫、中國學術期刊數據庫、中文科技期刊數據庫、Pubmed數據庫，搜索關于穩(wěn)定期COPD患者中醫(yī)體質分布的相關研究，限定檢索時間為建庫至2020年1月30日。檢索采用主題詞與自由詞結合方式進行。英文檢索詞為：Pulmonary Disease，Chronic Obstructive、COPD、Chronic Obstructive Pulmonary Disease、COAD、Chronic Obstructive Airway Disease、Chronic Obstructive Lung Disease、Airflow Obstruction，Chronic、Airflow Obstructions，Chronic、Chronic Airflow Obstructions、Chronic Airflow Obstruction、TCM constitution、constitution of TCM、constitution classification、constitutional type;中文檢索詞為：氣道阻塞，慢性、慢性氣道阻塞、慢性氣道阻塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞肺疾病、COAD、COPD、體質類型、體質分型、體質、中醫(yī)體質。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 橫斷面研究。

1.2.2 研究對象 穩(wěn)定期COPD患者。研究指標包括調查的樣本數和中醫(yī)體質類型，評測標準采用中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質分類與判定》。

1.3 排除標準

非穩(wěn)定期COPD患者;合并其他疾病;綜述;動物實驗、經驗總結等不符合本研究需要的文獻。

1.4 資料提取

文獻篩選和資料提取工作由2名研究者獨立進行，首先對題目、摘要內容進行篩選，再通過閱讀全文最終確定納入研究。資料提取內容包括作者、地區(qū)、性別、年齡、體質類型等數據。質量評價選用國際公認的橫斷面研究評價標準（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）進行評估[6]。

1.5 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析采用Stata13.0軟件進行。計算中醫(yī)體質類型在穩(wěn)定期COPD患者占比（率）和標準誤，采用比值比（Odds Ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）描述各研究的效應值。進行效應量合并。I2檢驗檢測異質性，若低異質性（I2≤50%和P≥0.10）則采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。亞組分析和敏感性分析尋找高異質性的來源，采用Begg、Egger方法檢測發(fā)表偏倚，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得306項研究，經過嚴格的納入排除標準，逐步篩選最終獲得17項研究[7-23]。篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

最終共納入17篇文獻[7-23]，均為橫斷面研究。研究時間跨度為2010—2018年，樣本量共計5 077例，平均每項研究樣本量為298例。研究開展地區(qū)覆蓋浙江省、福建省、江蘇省、廣東省、北京市、新疆維爾族自治區(qū)、貴州省、山東省等8省市自治區(qū)，包括華北、華東、華南、西南、西北等5個地區(qū)。橫斷面研究評價標準AHRQ量表對納入的研究進行質量評價，其中高質量（8～11分）和低質量（0～3分）研究各2項，中等質量（4～7分）研究13項[9-23]。研究的基本特征和質量評價見表1。

2.3 中醫(yī)體質分布的薈萃分析

根據對納入各項研究的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中醫(yī)體質的分布，以體質類型為結局指標進行薈萃分析。結果顯示均具有較大異質性（I2>50%和P<0.10），故采用隨機效應模型。其中氣虛質、陽虛質、痰濕質和陰虛質的比例≥10%，薈萃分析結果以森林圖展示，表格描述剩余體質類型分析結果。

2.3.1 氣虛質

穩(wěn)定期COPD患者氣虛質共納入17項橫斷面研究（5 077例）[7-23]，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示氣虛質在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的比例為28%（%CI為24%～32%，P<0.000 1）。見圖2。

2.3.2 陽虛質

穩(wěn)定期COPD患者陽虛質共納入17項橫斷面研究（5 077例）[7-23]，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示陽虛質在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的比例為21%（%CI為17%～25%，P<0.000 1）。見圖3。

2.3.3 痰濕質

穩(wěn)定期COPD患者痰濕質共納入17項橫斷面研究（5 077例）[7-23]，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示痰濕質在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的比例為14%（%CI為11%～18%，P<0.000 1）。見圖4。

2.3.4 陰虛質

穩(wěn)定期COPD患者痰濕質共納入16項橫斷面研究（4 919例）[7-22]，采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示痰濕質在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的比例為10%（%CI為7%～13%，P<0.000 1）。見圖5。

2.3.5 其他體質類型的薈萃分析

其余5種體質在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的分布比例低于10%，從高到低依次為血瘀質、濕熱質、氣郁質、平和質、特稟質。見表2。

2.4 中醫(yī)體質分布的地區(qū)差異

中國地理區(qū)域劃分共包括華中、華南、華東、華北、西南、西北6個區(qū)域，納入的17項橫斷面研究[7-23]，其中華北2項、華東9項、華南2項、西南2項、西北2項。

氣虛質共有華北2項、華東9項、華南2項、西南2項、西北2項最終被納入進行亞組分析。結果顯示華北、華東、華南、西南、西北的穩(wěn)定期COPD患者氣虛質比例分別為30%（25%～36%）、29%（24%～34%）、19%（0%～38%）、31%（15%～47%）、26%（13%～40%），其中西南地區(qū)氣虛質占比最高，華南地區(qū)氣虛質占比最低。

平和質共有華北1項、華東8項、華南2項、西北2項最終被納入進行亞組分析。結果顯示華北、華東、華南、西北的穩(wěn)定期COPD患者平和質比例分別為7%（5%～9%）、6%（3%～8%）、3%（1%～8%）、31%（15%～47%）、8%（6%～11%），其中西北地區(qū)平和質占比最高，華南地區(qū)平和質占比最低。

陽虛質共有華北2項、華東10項、華南2項、西南1項、西北2項最終被納入進行亞組分析。結果顯示華北、華東、華南、西南、西北的穩(wěn)定期COPD患者陽虛質比例分別為26%（3%～49%）、22%（17%～28%）、11%（6%～15%）、15%（11%～18%）、26%（19%～33%），其中華北、西北地區(qū)陽虛質占比最高，華南地區(qū)陽虛質占比最低。

陰虛質共有華北2項、華東9項、華南2項、西南1項、西北2項最終被納入進行亞組分析。結果顯示華北、華東、華南、西南、西北的穩(wěn)定期COPD患者陰虛質比例分別為13%（11%～16%）、10%（6%～14%）、15%（2%～28%）、8%（5%～11%）、5%（3%～13%），其中西南地區(qū)陰虛質占比最高，西北地區(qū)陰虛質占比最低。

痰濕質共有華北2項、華東10項、華南2項、西南1項、西北2項最終被納入進行亞組分析。結果顯示華北、華東、華南、西南、西北的穩(wěn)定期COPD患者痰濕質比例分別為7%（3%～17%）、16%（13%～19%）、17%（13%～21%）、17%（13%～21%）、6%（0%～16%），其中華南、西南地區(qū)痰濕質占比最高，西北地區(qū)痰濕質占比最低。

濕熱質共有華北2項、華東9項、華南2項、西南1項、西北2項最終被納入進行亞組分析。結果顯示華北、華東、華南、西南、西北的穩(wěn)定期COPD患者濕熱質比例分別為2%（1%～3%）、10%（7%～13%）、12%（9%～16%）、7%（5%～10%）、3%（2%～8%），其中華南地區(qū)濕熱質占比最高，華北地區(qū)濕熱質占比最低。

血瘀質共有華北2項、華東10項、華南2項、西南1項、西北2項最終被納入進行亞組分析。結果顯示華北、華東、華南、西南、西北的穩(wěn)定期COPD患者血瘀質比例分別為13%（10%～15%）、9%（6%～11%）、14%（3%～31%）、11%（8%～15%）、3%（1%～4%），其中華南地區(qū)血瘀質占比最高，西北地區(qū)血瘀質占比最低。

氣郁質共有華北2項、華東9項、華南2項、西南1項、西北2項最終被納入進行亞組分析。結果顯示華北、華東、華南、西南、西北的穩(wěn)定期COPD患者氣郁質比例分別為2%（1%～3%）、5%（4%～5%）、4%（1%～7%）、3%（1%～4%）、12%（5%～19%），其中西北地區(qū)氣郁質占比最高，華北地區(qū)氣郁質占比最低。

特稟質共有華北2項、華東8項、華南1項、西南1項、西北2項最終被納入進行亞組分析。結果顯示華北、華東、華南、西南、西北的穩(wěn)定期COPD患者特稟質比例分別為3%（0%～7%）、2%（1%～4%）、4%（1%～6%）、2%（1%～4%）、4%（0%～8%），其中華南、西北地區(qū)特稟質占比最高，華東、西南地區(qū)特稟質占比最低。

2.5 中醫(yī)體質分布的性別差異

9種體質均按性別進行亞組分析，結果顯示濕熱質（OR：1.60，95%CI：1.15～2.22，P=0.005）、平和質（OR：0.54，95%CI：0.36～0.80，P=0.002）、陰虛質（OR：0.48，95%CI：0.38～0.60，P<0.000 1）、氣郁質（OR：0.34，95%CI：0.23～0.49，P<0.000 1）在穩(wěn)定期COPD患者中具有性別差異，其余的氣虛質、痰濕質、血瘀質、陽虛質、特稟質等體質類型在性別方面差異無統(tǒng)計學意義。

2.6 亞組分析

因各項研究合并效應量后存在較大異質性，本研究以COPD穩(wěn)定期患者氣虛質為例，按照中國地域、納入文獻質量、樣本量大小、體質數量等因素進行亞組分析，結果顯示納入研究質量、地區(qū)差異可能是其主要異質性來源。見表3。

2.7 敏感性分析

以COPD穩(wěn)定期患者氣虛質為例進行敏感性分析，對納入的17項研究逐一剔除后進行總效應量的合并[7-23]，發(fā)現薈萃分析結果的穩(wěn)定性未出現明顯改變。見圖6。

2.8 發(fā)表偏倚

本研究以COPD穩(wěn)定期患者氣虛質為例分別采用Begg、Egger方法檢測發(fā)表偏倚。Begg檢驗結果為：Z=1.03，P=0.303。見圖7A。Egger檢驗結果為：t=1.04，P=0.317。見圖7B。二者均提示納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中醫(yī)體質類型分布

基于5 077例COPD穩(wěn)定期中醫(yī)體質分布的橫斷面研究薈萃分析結果發(fā)現，大部分患者屬于偏頗體質，平和質比例較小，這與王琦和朱燕波[24]基于全國9省市21 948例一般人群的大樣本流行病學調查數據不同。本研究發(fā)現穩(wěn)定期COPD患者的常見偏頗體質類型從高到低排列分別是氣虛質28%（24%～32%）、陽虛質21%（17%～25%）、痰濕質14%（11%～18%）、陰虛質10%（7%～13%），其余較為少見的中醫(yī)體質包括血瘀質、濕熱質、氣郁質、平和質、特稟質。COPD病位主要在肺臟，常致肺氣虧虛，病變日久，肺脾腎三臟相互轉變，終致肺脾腎三臟俱虛。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之根，三臟虛損，痰濁內生?！夺t(yī)理輯要》認為“易寒為病者，陽氣虛弱”氣虛日久，易致陽虛。臨床上COPD患者?？梢娚贇鈶醒?、胸悶痰多、畏寒肢冷等陽氣虧虛、痰濕壅肺表現。薈萃分析結果也與穩(wěn)定期COPD患者臨床表現基本相符。故臨床運用中醫(yī)“治未病”思想，盡早通過體質辨識對COPD患者氣虛、陽虛、痰濕質等偏頗體質進行干預調節(jié)、改善體質，通過改善臨床癥狀、減少急性發(fā)病次數、提高生命質量，進而對COPD的防治研究發(fā)揮作用。

《素問·陰陽應象大論》提到“東方生風、中央生濕、南方生熱……”不同的地理氣候條件對疾病也有影響。我國幅員遼闊、地域廣大、氣候差異顯著，故本研究通過地域差異進行亞組分析，結果顯示：我國北方地區(qū)以陽虛質多見，其中華北26%（3%～49%）、西北26%（19%～33%）地區(qū)陽虛質占比最高，這也與《素問·陰陽應象大論》中“北方易生寒邪”不謀而合;我國南方地區(qū)COPD患者體質類型以痰濕質多見，其中華南17%（13%～21%）、西南17%（13%～21%）地區(qū)痰濕質占比最高，《素問·異法方宜論》曰“南方者……其地下，水土弱，霧露之所聚也”;我國西部地域則陰虛質占比較高，其中西南地區(qū)陰虛質為15%（2%～28%），西北地區(qū)痰濕質6%（0%～16%）占比最低，故有“西方易生燥邪”。可見，不同地域由于氣候、飲食、地質等方面的顯著差異確實是造成COPD穩(wěn)定期患者體質分布差異的重要原因。

3.2 當前研究存在的問題及建議

本研究運用AHRQ量表對最終納入的17項橫斷面研究進行文獻質量評價[7-23]，高質量2項、中等質量13項、低質量2項。經合并效應量后存在較大異質性，通過按照納入文獻質量進行亞組分析后發(fā)現，低質量的研究可能是高異質性的來源。

部分研究存在報告信息不全面等細節(jié)問題，比如研究起止時間不夠詳細、少數研究缺少體質的性別差異對比、專業(yè)術語表達不規(guī)范、COPD穩(wěn)定期定義不嚴謹、體質類型納入不全等方面。以上這些均是造成本研究合并效應量后存在高異質性的可能原因。針對這些問題，建議今后相關橫斷面研究應嚴格遵循觀察類研究的國際報告規(guī)范（The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology，STROBE）[25]，以降低研究高異質性、減少發(fā)表偏倚，提高研究質量。

3.3 本研究的局限性

由于原始數據提供不全，無法對COPD嚴重程度分級、患者年齡分層等因素進行亞組分析統(tǒng)計，導致難以挖掘影響體質的其他可能因素;針對高異質性現象，本研究嘗試通過亞組分析、敏感性分析探求異質性的可能來源，但由于部分分組樣本量較少等原因，異質性的確切來源仍未完全明確;由于納入的部分橫斷面研究質量不高、數量有限，異質性較大，故相關結論仍待嚴謹規(guī)范的大樣本高質量臨床研究進一步驗證。

4 結論

綜上所述，本研究基于5 077例樣本量的橫斷面研究薈萃分析發(fā)現，穩(wěn)定期COPD患者體質類型以氣虛質、陽虛質、痰濕質等偏頗體質為主，且存在地域、性別的差異。本研究為穩(wěn)定期COPD患者中醫(yī)體質分布提供了基本數據，以期為臨床中醫(yī)藥防治COPD提供循證醫(yī)學依據。在未來研究中，相關研究應嚴格按照循證醫(yī)學的實施和報告規(guī)范，以便為COPD患者提供最佳診治方案。

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（2020-07-01收稿 責任編輯：張雄杰）