失眠“三神”辨證理論、治療技術(shù)與應用

李桂俠 王處淵 王健 洪蘭 杜輝 約翰·波耳林 楊揚 汪衛(wèi)東

摘要 失眠“三神”辨證理論、技術(shù)與應用歷時30余年的發(fā)展，目前已形成中醫(yī)在失眠心理治療方面集理論、辨證、評估、治則治法、療效驗證和設備研發(fā)于一體的治療體系。現(xiàn)總結(jié)凝練失眠“三神”辨證理論、臨床實踐、治療原則、治療技術(shù)、科研驗證和設備研發(fā)等方面研究成果。介紹了失眠“三神”辨證理論，“三神”元神、識神、欲神的內(nèi)容，以及其在睡眠中的功能、病理闡述、基本病機。“三神”辨證方法為人格傾向辨證、失眠癥狀辨證和失眠情緒辨證;編制了“三神”辨證理論指導下的評估工具-失眠首診結(jié)構(gòu)化病歷（WIIQ）和汪氏人格傾向量表（Wang′s Personality Trend Inventory，WPTI）;“三神”辨證治療失眠的原則為守神、調(diào)神和御神;治療方法為TIP睡眠調(diào)控技術(shù)，TIP睡眠調(diào)控技術(shù)主要包括低阻抗營造技術(shù)、睡眠認知導入技術(shù)、睡眠環(huán)境適應技術(shù)、睡眠外歸因剝離技術(shù)、睡眠信心增強技術(shù)、睡眠體驗技術(shù)、減停藥物技術(shù)7個主要內(nèi)容;主要操作流程包括：病史采集、相關(guān)檢查、診斷、治療。團隊編制了基于失眠“三神”辨證治療技術(shù)的信息模塊;研發(fā)了多功能睡眠治療儀;開發(fā)了失眠治療APP，旨在更好地學習和推廣失眠“三神”辨證理論，以及提供更方便、自主、智能的治療方式。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)心理;失眠;“三神”辨證;TIP睡眠調(diào)控技術(shù);信息模塊;多功能睡眠治療儀;失眠首診結(jié)構(gòu)化病歷（WIIQ）;失眠治療APP

Introduction to Theory，Treatment Technique and Application of the “Three Spirits” Syndrome Differentiation of Insomnia

LI Guixia1，WANG Chuyuan1，WANG Jian1，HONG Lan1，DU Hui1，Yoann BIRLING2，YANG Yang1，WANG Weidong1

（1 Department of Psychology，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 NICM Health Research Institute，Western Sydney University，Penrith NSW 1797，Australia）

Abstract “Three spirits” syndrome differentiation of insomnia has been developed for more than 30 years.At present，it has formed a treatment system that integrates theory，syndrome differentiation，evaluation，treatment principles and methods，efficacy verification and equipment research and development in TCM psychotherapy of insomnia.This paper introduced the syndrome differentiation theory of “three spirits” in insomnia，definition and functions of “primordial spirit”，“thinking spirit”and“desire spirit” in insomnia，as well as pathology and pathogenesis.“Three spirits” syndrome differentiation method is personality tendency，with focus on insomnia symptom and emotion.It compiled the evaluation tools of Wang Insomnia Integrated Questionnaire（WIIQ） and Wang′s Personality Trend Inventory（WPTI） under the guidance of its theory.Diagnosis and treatment based on overall analysis of symptoms and signs of insomnia by “three spirits” are concentrating spirit，regulating spirit and abusing spirit.And the main treatment method is TIP sleep regulation technology including seven factors：low impedance construction technology;sleep cognition introduction technology，sleep environment adaptation technology，sleep attribution stripping technology，sleep confidence enhancement technology，sleep experience technology，and stop medication technology.Its clinical operation process mainly includes：medical history collection，related examination，diagnosis and treatment based on syndrome differentiation.In order to better study，apply，popularize and facilitate the treatment of self-intelligence，the team has also compiled an information module based on syndrome differentiation treatment technology of insomnia “three spirits”，with a multifunctional treatment equipment and an insomnia treatment APP developed.

Keywords TCM psychology;Insomnia; Syndrome differentiation of three spirits; TIP insomnia regulation technology; Information module; Insomnia treatment equipment; Wang Insomnia Integrated Questionnaire（WIIQ）; Insomnia treatment APP

中圖分類號：R256.23文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.23.026

失眠即“不寐”，是指睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到個體需求的一種睡眠障礙，失眠是一個世界性健康問題，對健康有嚴重危害，影響人們的生活及工作[1]，失眠的發(fā)病率及復發(fā)率高，研究指出超過25%的人會遭受失眠問題[2]。失眠癥發(fā)病原因復雜，涉及情志與身體、內(nèi)因和外因多個方面，單一的西藥、中藥、針灸難以獲得持久療效。失眠障礙作為一種常見精神心理類疾病，以國際推薦心理治療——失眠認知行為治療（CBT-I）為一線治療方法，該方法雖然被廣泛證實安全可靠，但往往因依從性差而限制其治療效果，有研究指出只有約一半的患者能堅持CBT-I治療建議，高達40%的患者會過早退出治療[3]，該療法在我國的普及和本土化仍然是個問題。中醫(yī)在失眠癥治療方面具有潛在優(yōu)勢，但缺乏系統(tǒng)的理論、方法和技術(shù)。

失眠“三神”辨證理論、技術(shù)與應用歷時30余年發(fā)展，在總結(jié)運用中國傳統(tǒng)理論和方法技術(shù)的基礎(chǔ)上，提出失眠癥三神辨證理論，發(fā)展出中醫(yī)在失眠心理治療方面集理論、辨證、評估、治則治法、療效驗證和設備研發(fā)于一體的治療體系。

1 失眠中醫(yī)心理“三神”辨證理論體系建立

失眠中醫(yī)“三神”辨證理論是指將睡眠相關(guān)的精神意識區(qū)分為元神、欲神、識神3個層次，明確“三神”在睡眠過程中所發(fā)揮的作用，闡述“三神”作用下睡眠發(fā)生的生理過程，失眠產(chǎn)生的機制及其治療原則與辨證方法。

1.1 中醫(yī)心理學“三神”概念

根據(jù)神的不同層次，中醫(yī)理論中的“神”分為元神、欲神、識神。

1.1.1 元神 古籍中有很多關(guān)于元神的描述，《樂育堂語錄》曰：“先天之神靜，后天之神動;先天之神完，后天之神虧;先天之神明，后天之神昏;先天之神，神與性合;后天之神，神與性離。”論述了元神的特點和重要性。《道門精要 道教黃元吉內(nèi)丹修煉典籍》論述：“夫人自父母媾精之始，一點靈光，藏于保胎之內(nèi)，先天元性化為離之陰汞，是為元神。”指出元神在嬰兒受孕時就已經(jīng)形成了[4]，是先天元性所化。《道藏 谷神不死論》云：“頭上有九宮，上應九天，中間一宮，謂之泥丸……乃元神所住之宮。”元神位于大腦，有人認為元神所在大腦的位置是間腦或者邊緣系統(tǒng)，主宰生命[5]，即李時珍所說的“腦為元神之府”，元神出無極之真性，無識無知，是人最基礎(chǔ)的精神心理要素，是位于大腦皮質(zhì)下的生命中樞[6]。元神在中醫(yī)看來是生命力的根本，是一種生命力飽滿的狀態(tài)[7]。南宋劉昉《幼幼新書》引《顱囟經(jīng)》說：“二月為胎，形兆分也……八月元神具，降真靈也。”這是中醫(yī)談元神比較早的出處。到了明代，中醫(yī)開始更多的討論元神，并將其與人的具體生理功能聯(lián)系起來。明初醫(yī)學家戴原禮說“人以胃氣為本，無胃氣則死，蓋元精、元氣、元神不可一日無水谷以養(yǎng)之”，這與道教所說“絕谷不食，元神之道也”有很大不同，顯示了中醫(yī)的現(xiàn)實立場[8]。

1.1.2 識神 《道門精要 道教黃元吉內(nèi)丹修煉典籍》論述：“夫人自父母媾精之始，一點靈光，藏于保胎之內(nèi)……先天元命化為坎之陽鉛，是謂元氣。”識神也是在嬰兒受孕時就已經(jīng)形成了，識神稟太極之元氣，有識有知，主人心之變化。人一旦降生，元神和識神就分開了。北宋陽道生在《真詮》中論及：“或問元神與思慮神是一是二。曰：心、性、神，一也。以其稟受于天一點靈明，故謂之元神。后為情識所移……汩沒在情識中，遂成思慮之神（識神）。”根據(jù)這段描述可以看出識神與先天相關(guān)。識神是先天元命化所化，主人心之變化，識神居住于心中，識神喜動，心主神明[9]，五臟藏五神。

1.1.3 欲神 欲神來源于后天，北宋道家張伯端的《金寶內(nèi)煉丹訣》述：“欲神者，氣稟之性也。”“欲神者，乃后人所染氣稟之性也。”欲神喜動，是識神動之后產(chǎn)生的，完全是后天之神，包括欲望、欲念、思慮以及由此引發(fā)的紛亂狀態(tài)的心神[10]，識神在內(nèi)丹修煉狀態(tài)下外化為妄念、雜念;在平時表現(xiàn)為欲念。目前人們進行的實證研究更多是道家學說里面的識神和欲神。如《素問·上古天真論》所論述的真人、至人、賢人的狀態(tài)，就涉及了道家元神的內(nèi)容，現(xiàn)代精神分析所研究的心理學也涉及道家元神識神的部分內(nèi)容[11]。

1.2 基于“三神”辨證理論的睡眠生理

1.2.1 “元神”是睡眠的原始動力 “元神”主身體之造化，喜靜，是機體的生命力，元神所支配的是一個人因缺失基礎(chǔ)生命力而發(fā)起的行為驅(qū)動力。這種深層次的需要是形成睡眠欲望的基礎(chǔ)。

1.2.2 “欲神”是睡眠的生理訴求 “欲神”是睡眠的欲求沖動。“元神”產(chǎn)生睡眠的原始動力，“欲神”表現(xiàn)出睡眠的強烈需求，具體表現(xiàn)就是疲憊感或困意。疲憊感與困意是一個完整睡眠過程的重要心理元素，只有體驗到這種身體層面對睡眠的生理訴求，才能在睡眠完成之后，更充分地體驗到生理需求被滿足后的精力充沛感，從而保證日間功能活動正常。

1.2.3 “識神”形成睡眠的觀念與行為 在欲神驅(qū)動下，自主思維意識形成“睡覺”的觀念，并支配身體完成寬衣、上床、閉眼等一系列的睡眠準備。這種自主思維就是所謂的“識神”，包括所有對“睡眠”的認知，睡前思維活動以及直接支配睡眠的行為活動。“識神”既是睡眠的必須途徑，也是失眠過程的常規(guī)誘因，當代的CBT-I心理療法對于失眠的治療既是作用在這個層面，也取得了較好的效果。

1.2.4 “三神”學說對睡眠過程的詮釋 基于“三神”在睡眠過程中所發(fā)揮的作用，可明確睡眠是按照“元神-欲神-識神-入睡”的層次順序發(fā)生的，“識神”寂滅入“元神”的狀態(tài)即是“陽入于陰”的過程。睡眠的動力起始于“元神”，元神代表生理本能需求[12]，需求轉(zhuǎn)化為訴求形成了睡眠的欲望——困意屬于“欲神”，在這種強烈困意的驅(qū)動下，“識神”自動生成入睡的觀念并支配睡眠行為，睡眠發(fā)生。

1.3 基于“三神”理論的失眠病理闡述

根據(jù)上述，三神共同作用，使陽入于陰，發(fā)生睡眠，而失眠則是三神失調(diào)[13]，打破了這一過程，即“元神-欲神-識神-入睡”的層次順序異常，“識神”和“欲神”寂滅入“元神”的“陽入于陰”過程破壞，形成失眠。綜上所述，“三神失調(diào)，陽不入陰”是失眠癥的基本病機[14]。廣安門醫(yī)院心理科通過中醫(yī)心理療法治療失眠癥30余年，在診療過程中不僅收集患者失眠病史、癥狀等資料，同時通過患者完成自傳體提綱式作業(yè)的方式[15]，收集患者心理發(fā)展資料、人格特征資料。通過對于6 750例失眠患者資料進行分析，發(fā)現(xiàn)失眠患者在人格、情緒方面具有特征性[16]。

1.3.1 元神失調(diào) 元神失調(diào)主要與先天氣質(zhì)、生物、遺傳等關(guān)系密切，從中醫(yī)心理的角度主要體現(xiàn)先天氣質(zhì)類型，性格或者人格方面，這方面原因?qū)е碌氖邭w屬元神，失眠患者具有一定的人格傾向，即稟賦特質(zhì)[17]，主要集中在以下幾個類型：膽怯型（86%），依戀型（78%），自戀型（45%），強迫型（63%），偏執(zhí)型（33%），表演型（19%）。如前文所述，人格在中醫(yī)心理學理論中屬于“元神”，不同人格承受刺激的能力不同[18]，在受到情志或環(huán)境刺激后對睡眠的影響也不同[19]，并且對于睡眠、失眠，不同人格特征的個體采取的認知與行為不同，這些因素都會導致發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的差異[20]。

1.3.2 識神失調(diào) 臨床發(fā)現(xiàn)失眠的癥狀主要集中于以下幾種：入睡困難（73%），易醒（51%），早醒（32%），睡眠淺（69%），多夢（51%）、惡夢（22%），總睡眠時間縮短（84%），日間功能差（78%）。這些癥狀的出現(xiàn)往往與患者對于睡眠、失眠的認知以及采取的應對方式有關(guān)。例如有入睡困難者，通常夜間提早上床等待入睡，即使睡不著也在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè);而易醒的患者通常對于環(huán)境的刺激非常警覺，或者對于夜間的覺醒非常在意[21]。認知與行為屬于中醫(yī)心理“識神”的范疇，可見識神失調(diào)是導致失眠的重要原因。

1.3.3 欲神失調(diào) 失眠患者通常在癥狀出現(xiàn)時有伴隨情緒，其中焦慮型（87%），抑郁型（48%），躁狂型（31%），恐懼型（65%）。情緒是個體本能的心理活動，是各種欲念沖動的體現(xiàn)，屬于中醫(yī)心理“欲神”的范疇。而情緒的出現(xiàn)進一步影響睡眠時心境的平靜[22]，使失眠惡化。

1.3.4 “三神”理論對失眠過程的詮釋 根據(jù)臨床觀察可認為元神（人格）、識神（認知行為）、欲神（情緒）是失眠的過程中的重要因素，失眠的過程通過“三神”的理論可歸納為：1）偶然出現(xiàn)的失眠：情志、環(huán)境刺激與個體的失眠傾向性共同作用出現(xiàn)偶然的失眠[23]。失眠的傾向性是由于個體的人格（元神）特征導致其對待失眠采取不合理的認知與行為（識神）;2）不良情緒的出現(xiàn)：在出現(xiàn)偶爾失眠時，患者會通常產(chǎn)生不良情緒，例如煩躁、焦慮等，這是個體睡眠欲求不能滿足的本能反應，屬于欲神，也與個體人格特征，即元神有關(guān);3）失眠的持續(xù)：偶然的失眠應該隨著刺激因素的消失而停止，但是絕大部分失眠患者都在刺激消失后，依然持續(xù)失眠[24]，這與患者對待失眠不合理的認知與行為，以及不良情緒，對睡眠過度干涉，對睡眠期望（欲神）不合理而識神欲神獨亢、元神失位、陽不入陰、打破自然的“元神-欲神-識神-入睡”過程有關(guān)，失眠癥狀持續(xù)下來，形成慢性失眠。

2 基于“三神”理論的失眠辨證方法

失眠在人格、癥狀以及伴隨情緒方面有不同的特征，中醫(yī)治療重在因人、因病制宜[25]，不同特征的人需采取不同治療方法[26]，因此把握患者各自特點是診斷評估的重點。針對不同特征，我們總結(jié)出不同辨證方法，并且編制評估工具，使臨床評估診斷更加準確快捷[27]。

2.1 失眠人格傾向的辨證

臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)膽怯型、依戀型、自戀型、強迫型[28]、偏執(zhí)型、表演型是易于發(fā)生失眠的人格類型，而不同人格類型有各自特征，在失眠方面也有相應的特點，其特點即人格辨證的要點[29]。需要指出的是人格本身沒有好壞之分，只是某種特別突出的人格特點可能會妨礙心理健康，表現(xiàn)在睡眠方面就可能會影響睡眠，甚至發(fā)展為失眠癥，這些突出的妨礙性人格特點也會成為治療失眠的困難部分。

2.1.1 膽怯型人格特點患者的臨床表現(xiàn) 膽怯型人格傾向最主要的特征是恐懼和自感能力不足，在失眠方面，則有如下表現(xiàn)：害怕失眠，對失眠的感覺和后果非常恐懼，并且自認為睡眠能力不足，對自己的睡眠能力不自信。對于某些睡眠環(huán)境感到恐懼，例如怕黑，怕不安全[30]等，因此常需要陪伴。對于日間活動，膽怯性失眠患者，常因為害怕影響睡眠，或擔心前夜失眠影響自己的狀態(tài)，而回避很多活動[31]。

2.1.2 依戀型人格特點患者失眠臨床表現(xiàn) 依戀性人格主要特點是膽怯、順從和依附。其膽怯方面與前一種膽怯性人格傾向相似，區(qū)別在于依戀性傾向的個體通常采取依賴的方式來應對恐懼。這些特點在失眠方面有如下表現(xiàn)：對某些睡眠環(huán)境恐懼，怕黑、怕陌生環(huán)境、怕各種刺激，因此非常需要他人的陪伴[32]。此外更進一步發(fā)展為對一些事物的依賴，例如熟悉的臥具，熟悉的環(huán)境等。在治療方面，這類患者依賴于醫(yī)生，順從醫(yī)生的醫(yī)囑，但是主觀能動性不足。

2.1.3 自戀型人格特點患者失眠臨床表現(xiàn) 自戀型人格傾向主要特點是虛榮性、操縱、自我中心和自我夸大。這幾種特點在失眠方面均有表現(xiàn)，虛榮心讓其不能意識到在睡眠方面自己錯誤的認知與行為，常將自己的失眠歸咎于環(huán)境與他人的因素。而又因為失眠自認為應該成為被他人照顧的對象，夸大自己失眠的癥狀，借此操縱他人的生活起居。治療方面，此類患者通常會選擇最權(quán)威的醫(yī)生，并且希望得到醫(yī)生的重視，通常更加認定自己的觀點而導致依從性不夠[33]。

2.1.4 強迫型人格特點患者失眠臨床表現(xiàn) 強迫性人格傾向主要特點為反復、控制與反控制、儀式與固執(zhí)以及追求完美。在失眠方面表現(xiàn)為追求完美的睡眠，為了達到完美的睡眠，在睡前會采取一系列舉措，例如飲食、沐浴等，并且按照固定的時間就寢，如果因為一些原因不能實施，則對夜間的睡眠產(chǎn)生焦慮、也可能導致非常難以入睡。在睡眠中，此類患者通常會尋找完美睡眠的感覺，關(guān)注自己睡眠的時間、深淺，不能接受睡眠中出現(xiàn)不好的感覺。往往會盡力控制入睡前正常的思緒，結(jié)果導致更加地緊張與焦慮。認為夜間正常的覺醒與做夢也是影響睡眠的，因此對于覺醒時間和夢的內(nèi)容非常在意，從而導致固定時間覺醒，出現(xiàn)相同或連續(xù)的夢境[34]。在治療方面，此類患者通常會研究醫(yī)生的每一個醫(yī)囑，并且刻板地執(zhí)行，把它納入到自己儀式化睡眠舉措之中。

2.1.5 偏執(zhí)型人格特點患者失眠臨床表現(xiàn) 偏執(zhí)性人格傾向的特征為多疑和固執(zhí)，其在失眠方面的表現(xiàn)主要集中在治療方面。此類患者對于自己在失眠方面的一些觀點十分執(zhí)著，例如認為失眠的原因就是因為他人的干擾，認為必須達到一定的睡眠時間，必須應用某一種方法治療，不能配合醫(yī)生的醫(yī)囑，并且對于醫(yī)生的能力常產(chǎn)生懷疑，因此不能堅持診療[35]。

2.1.6 表演型人格特點患者失眠臨床表現(xiàn) 表演型人格傾向主要特點為情緒化與求關(guān)注。情緒化表現(xiàn)為情緒經(jīng)常產(chǎn)生波動，而情緒波動可能會影響其夜間睡眠。與自戀型失眠患者通過夸大失眠而希望得到照顧不同，此類患者夸大失眠是希望得到他人的關(guān)注，因此在診療或者與他人講到自己的失眠時通常生動并富于情感，且滔滔不絕，而對于醫(yī)生的診療，則不甚關(guān)心[36]。

2.2 失眠癥狀辨證

入睡困難是指入睡時間大于30 min，甚至1～2 h仍無法入睡，或感覺整晚都沒有睡著，或伴有自我感覺入睡時間很長[37]，難以入睡感;易醒是指夜間醒來次數(shù)增多，醒來時間超過30 min，或伴有自我感覺睡眠中醒來次數(shù)過多，或夜起次數(shù)增多;早醒是指在起床30 min之前即醒來，甚至更長時間醒來后繼續(xù)待在床上，有的達幾個小時;睡眠淺是指睡眠中能感知自己和外界一切形式的活動，包括自己的想法，自己的肢體或內(nèi)臟的活動，外界的聲音等變化;多夢是指常常從夢中醒來，自覺夢比以前增多，感覺疲勞沒有休息感，噩夢是指經(jīng)常做恐懼的夢，恐懼的夢可以出現(xiàn)在入睡時、剛醒來時、前半夜或后半夜、或醒來感覺身體無法移動[38];總睡眠時間縮短是指睡眠時間較少，自我感覺很不滿意;日間功能差是指由于失眠或者自覺由于失眠而出現(xiàn)的頭痛、口干、頭暈、乏力、注意力不集中、記憶力減退、心慌、臉色差、心煩、工作效率低、麻木等不適感[39]。

2.3 失眠情緒辨證

焦慮性失眠是指睡眠中或者白天伴隨緊張不安[40]、心中不踏實、心煩、脾氣大、害怕、憂慮的內(nèi)心體驗，以及心慌、氣短、口干、出汗、顫抖、面色潮紅、心里難受的身體癥狀，也可觀察到坐立不安、心神不定、搓手頓足、踱來走去、小動作增多、注意力無法集中等表現(xiàn)[41];抑郁性失眠是指心情低落、高興不起來、對于失眠的治療沒有信心、絕望感、感覺睡不好自己什么都做不好、乏力、散了架子、垮了、覺得生活失去了意義等[42];躁狂性失眠是指患者語量增多、精神分散、言語迫促、魯莽行為、意念飄忽等;恐懼性失眠是指患者害怕睡覺、睡眠中無論入睡前還是睡眠中有意識情況下都感覺非常恐懼，提到睡眠想到睡眠都心里極度擔心，以至出現(xiàn)心慌、氣短、口干、出汗、顫抖及面色潮紅等癥狀。

3 失眠癥中醫(yī)心理三神辨證治療原則的確立

3.1 失眠“三神”辨證治療原則的中醫(yī)經(jīng)典溯源

根據(jù)失眠“三神失調(diào)，陽不入陰”的基本病機，《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》和《黃帝內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論》中已有關(guān)于“三神”調(diào)節(jié)的論述，“使陽入陰”是失眠治療的基本總則[43]，主要包括守神、御神、調(diào)神3個方面。

3.1.1 “守神”主要指精神內(nèi)守 “余聞上古有真人者，提挈天地，把握陰陽，呼吸精氣，獨立守神，肌肉若一，故能壽敝天地，無有終時，此其道生。”“夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”從上兩段論述來看，無論是“守神”還是“精神內(nèi)守”更多指的是元神方面[44]。

3.1.2 “御神”主要指對欲望的調(diào)整 “上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”，這里的“御神”主要指的是對欲望的調(diào)整[45]。

3.1.3 “調(diào)神”主要指調(diào)整人的行為和觀念 《黃帝內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論》主要論述了人們四季應該如何養(yǎng)生，并且提出了治未病的思想。“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮，夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰，此春氣之應，養(yǎng)生之道也。逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少。夏三月，此謂蕃秀，天地氣交，萬物華實，夜臥早起，無厭于日，使志無怒，使華英成秀，使氣得泄，若所愛在外，此夏氣之應，養(yǎng)長之道也。逆之則傷心，秋為痎瘧，奉收者少，冬至重病。秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明，早臥早起，與雞俱興，使志安寧，以緩秋刑，收斂神氣，使秋氣平，無外其志，使肺氣清，此秋氣之應，養(yǎng)收之道也。逆之則傷肺，冬為飧泄，奉藏者少。冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應，養(yǎng)藏之道也。逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。”從中也不難看出，四氣調(diào)神主要指調(diào)整人的行為和觀念，即“識神”的調(diào)整。

3.2 失眠的調(diào)節(jié)“三神”治療原則

3.2.1 守神 根據(jù)稟性特質(zhì)，分膽怯型、依戀型、自戀型、強迫型、偏執(zhí)型、表演型6個人格傾向類型，對應采用守神的治療方法，針對人格易感性進行工作[46]。

3.2.2 調(diào)神 根據(jù)臨床表現(xiàn)，分為入睡困難、易醒/早醒、睡眠淺、多夢、惡夢、總睡眠時間縮短、日間功能差6類型。出現(xiàn)癥狀主要是由于不良的睡眠認知與行為，即識神失常，對應調(diào)神的治療方法，對不良認知與行為進行糾正。

3.2.3 御神 按照失眠伴隨的情緒表現(xiàn)，包括焦慮、抑郁、躁狂、恐懼，屬于欲神失常，采用御神原則，調(diào)節(jié)患者對睡眠的妄念欲求，平復不良情緒。

4 基于“三神”辨證理論的辨證工具創(chuàng)立

為了更加準確、方便、快捷地辨證，確立治療原則和給予合適的治療技術(shù)與方法，團隊組織編制了失眠首診結(jié)構(gòu)化病歷-汪氏失眠綜合問卷（Wang′s Personality Trend Inventory WIIQ）[47]和失眠心理因素量表和人格傾向評估工具-汪氏人格傾向量表（Wang′s Personality Trend Inventory，WPTI）[48]。

4.1 失眠首診結(jié)構(gòu)化病歷（WIIQ）

WIIQ由中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理（睡眠）科根據(jù)幾十年的臨床經(jīng)驗與研究編制而成，問卷包括失眠患者睡眠習慣、失眠特點和原因、人格特點等內(nèi)容，系統(tǒng)掌握患者失眠的發(fā)病過程，對于臨床治療有針對性的指導作用，可以提高臨床診療效率，為臨床失眠評估與治療提供參考。

目前國內(nèi)和國際常用失眠量表如匹茲堡失眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），睡眠障礙問卷（SDQ），睡眠嚴重程度指數(shù)量表（ISI）等[49]，主要針對失眠嚴重程度的評估，對失眠患者的睡眠習慣、失眠特點和原因描述較少，特別是對失眠臨床心理治療的指導作用并不顯著。廣安門醫(yī)院心理科在多年失眠臨床治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合心理學和中西醫(yī)學對失眠的認識，編制了WIIQ，一方面指導臨床治療，特別是為三神辨證體系下的低阻抗意念導入法（Thought Induction Psychotherapy in Lowered Resistance State，TIP）睡眠調(diào)控技術(shù)治療提供依據(jù)，另一方面可以更為全面地了解影響失眠的因素和相關(guān)情況。WIIQ是半開放式問卷，共包含8個組成部分：基本睡眠信息情況，伴隨癥狀，失眠病史，失眠心理因素，人格因素，家庭史，治療意向。該問卷對失眠了解具有系統(tǒng)性和全面性，可以對整個發(fā)病過程系統(tǒng)進行把握。外界誘發(fā)因素（如負性生活事件、人際關(guān)系、學習工作等）使得個體出現(xiàn)失眠，內(nèi)因（如人格因素與心理因素）與外因的共同作用，可以導致患者由急性失眠轉(zhuǎn)變?yōu)槁允遊50]。臨床使用時，當就診的患者將問卷填寫完畢后，醫(yī)生可以根據(jù)問卷快速形成患者的發(fā)病路線圖，提供治療思路，提高診治精確度和臨床效率。

4.2 人格傾向評估工具（WPTI）

WPTI包含膽怯型、依戀型、強迫型、自戀型、偏執(zhí)型、表演型6個基礎(chǔ)人格傾分量表[51]，以各種人格傾向的特征緯度。根據(jù)DSM-Ⅳ的軸Ⅱ人格障礙的定式訪談（SCID-Ⅱ）中對人格傾向的描述，結(jié)合團隊幾十年臨床經(jīng)驗并參考了相關(guān)文獻內(nèi)容編制條目，采用李克特五分量表。經(jīng)過測試與常模采集，包括項目分析、因子分析、信度效度檢驗等方法，編制目前使用的正式量表。量表經(jīng)過了前期理論探索、前期探索式研究階段，于2016年5月23日進行了常模研究前的論證，與會專家一致認為可以進入常模研究階段。于2016年7月下旬進入全國城市人口常模取樣階段，基礎(chǔ)性人格傾向量表常模樣本按照年齡、性別和文化程度從東北、華北、華東、中南、西南、西北6大區(qū)域進行，覆蓋全國30省/直轄市/自治區(qū)（西藏除外），抽取1 000人。歷時4個多月，完成全國城市人口常模的測試。均有較可靠的信度（內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)0.559～0.898;重測信度系數(shù)0.431～0.710）和效度（擬合優(yōu)度RMSEA 0.053～0.073，AGFI、NFI和CFI在0.90左右）。膽怯型人的維度是恐懼和自感能力不足，與常人比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），恐懼和自感能力不足分數(shù)大于34和18為判斷標準;依戀型人的維度是獨立不能、順從和依附，與常人比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），獨立不能、順從和依附分數(shù)大于20、12和24為判斷標準;自戀型人的維度是操縱、虛榮心、自我夸大、自我中心，與常人比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），操縱、虛榮心、自我夸大、自我中心大于14、12、22、14為判斷標準;強迫型人的維度是反復、控制與反控制、儀式與固執(zhí)和追求完美[52]，與常人比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），反復、控制與反控制、儀式與固執(zhí)和追求完美分數(shù)大于10、20、22和34為判斷標準;偏執(zhí)型的維度是多疑和固執(zhí)，與常人比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），多疑和固執(zhí)分數(shù)大于20和16為判斷標準;表演型人的維度是情緒化、求關(guān)注，與常人比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），情緒化、求關(guān)注大于10和22為判斷標準。

4.3 WIIQ和WPTI對失眠心理治療的指導性

“三神”辨證理論體系指導下的心理治療技術(shù)即TIP睡眠調(diào)控技術(shù)[53]，在使用TIP睡眠調(diào)控技術(shù)治療之前，需形成發(fā)病路線圖和治療路線圖。根據(jù)WIIQ獲取的病史資料分析病史，形成清晰的發(fā)病線路圖，分析發(fā)病關(guān)鍵點，形成初步治療路線圖。TIP睡眠調(diào)控技術(shù)操作時意念導入部分注重對因、對癥、對人治療。WIIQ和WPTI可以為此提供治療資料，為治療提供基礎(chǔ)。

4.3.1 對因治療 將發(fā)病路線圖呈現(xiàn)給患者，讓其領(lǐng)悟自己失眠的真正原因。再使用睡眠調(diào)控技術(shù)中的睡眠外歸因剝離技術(shù)，將患者失眠發(fā)病、加重的整個過程，以及當時出現(xiàn)的事件、產(chǎn)生的情緒和錯誤的歸因進行剝離。此治療中使用的治療材料誘發(fā)及加重事件、情緒、錯誤的歸因均能從WIIQ問卷中獲取。

4.3.2 對癥治療 應用TIP睡眠調(diào)控技術(shù)針對患者的具體癥狀進行治療，使用睡眠認知導入技術(shù)，可以用來治療入睡前胡思亂想、入睡難、眠淺、多夢癥、日間殘留癥狀等，改變患者睡眠相關(guān)的不合理心理因素[54]，從而改善失眠癥狀。其不合理心理因素在WIIQ中均能獲得。

4.3.3 對人治療 查看WIIQ的人格因素和家庭史部分，可以發(fā)現(xiàn)一直影響患者失眠的人格因素，不同人格傾向的偏度可以為失眠癥提供危險性評估、治療難度評估和預后評估[55]，WPTI各分量表的分數(shù)超過切點數(shù)值的人更容易失眠或者已經(jīng)失眠，分數(shù)越高治療難度一般也較大。1 264例失眠患者和正常人的問卷結(jié)果顯示，632例失眠患者人格傾向偏度分布為膽怯型83%，依戀型70%，自戀型42%，強迫型67%，偏執(zhí)型36%，表演型18%;632例正常人中膽怯型人31%，依戀型人22%，自戀型人12%，強迫型人24%，偏執(zhí)型人11%，表演型人12%。將2組結(jié)果進行統(tǒng)計分析，2組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該研究提示具有人格傾向偏度的人更容易失眠[56]。治療方面針對特定的人格應用睡眠人格剝離技術(shù)或再成長治療技術(shù)進行治療[57]。

綜上所述，WIIQ和WPTI對于TIP睡眠調(diào)控技術(shù)有明確的針對性治療作用。通過問卷調(diào)查可系統(tǒng)了解患者失眠的發(fā)病過程，對失眠相關(guān)情況和影響因素全面評估，進而提升臨床診療的有效性及效率，對臨床治療有明確指導意義。問卷的制訂滿足了臨床及科研的需要，已在臨床研究中得到廣泛使用。此外WIIQ和TIP已經(jīng)被制作成手機APP，為智能自助治療提供路徑選擇依據(jù)，目前已申請獲得軟件著作權(quán)。

5 失眠“三神”辨證治療技術(shù)、信息模塊和治療設備的研發(fā)

5.1 TIP睡眠調(diào)控技術(shù)簡介

TIP睡眠調(diào)控技術(shù)又叫低阻抗意念導入性睡眠調(diào)控技術(shù)（Sleep-regulating Technique）（TIP3-3）[58]，是低阻抗意念導入療法——“TIP技術(shù)”對癥治療技術(shù)之一，該技術(shù)建立在低阻抗學說和意念導入學說的基礎(chǔ)上，把中國的導引、氣功療法與西方的催眠療法進行融合，通過語言和行為的誘導使患者處于低阻抗狀態(tài)，再對失眠患者進行中醫(yī)心理治療。本技術(shù)具有兩大特點：1）根據(jù)目前的研究，低阻抗或催眠狀態(tài)下能夠更多地作用于元神（內(nèi)隱認知），產(chǎn)生持久和治本的效果，符合中醫(yī)治病求本和治未病的理念[59];2）低阻抗狀態(tài)下的心理治療融合傳統(tǒng)的中醫(yī)心理治療和現(xiàn)代認知療法、行為治療、催眠治療、放松治療、精神分析治療等方法，能夠更加靈活地根據(jù)不同類型的失眠進行針對性和選擇性的治療，符合中醫(yī)學整體觀念和辨證論治的基本特點。TIP睡眠調(diào)控技術(shù)包括睡眠認知導入技術(shù)、睡眠環(huán)境適應技術(shù)、睡眠外歸因剝離技術(shù)、睡眠信心增強技術(shù)[60]、睡眠體驗技術(shù)[61]、減停藥物技術(shù)[62-64]、睡眠膽量訓練技術(shù)7個方面主要內(nèi)容，睡眠調(diào)控技術(shù)的臨床操作流程主要包括：病史采集，相關(guān)檢查，診斷，治療[65-66]。

5.2 TIP失眠治療“信息模塊技術(shù)”

為了更好地學習、推廣和應用，為更多的失眠患者服務，團隊根據(jù)中醫(yī)心理低阻抗意念導入療法“睡眠調(diào)控技術(shù)（TIP-I）方法”，結(jié)合現(xiàn)代數(shù)字化技術(shù)，將“意念導入”的內(nèi)容，根據(jù)不同階段和治療分層、不同狀態(tài)以及不同心理治療需求構(gòu)建“信息模塊”，該“信息模塊技術(shù)”已申請獲得專利。由于精神心理疾病及其心理治療的復雜性與語言表達的多樣性，利用“信息模塊技術(shù)”有助于初學者掌握TIP治療技術(shù)，以及其他各種心理治療的基本原則和導入方法。這項技術(shù)是對心理治療技術(shù)的一大突破，為中醫(yī)心理治療教學創(chuàng)造了一個嶄新模式。設計信息導入模塊是為了解決初學治療者缺乏技巧的問題，根據(jù)我們對心理治療的認識，“信息模塊”是比較規(guī)范、有效的，值得推廣應用。

“信息模塊技術(shù)”主要包括降低阻抗使用的低阻抗信息模塊和睡眠認知信息模塊[67-68]，低阻抗信息模塊主要包括音樂初期誘導信息模塊、放松誘導信息模塊（放松訓練、三線放松功、瑜伽等）、深化誘導信息模塊（想象電梯、大草原等）、抗干擾信息模塊，治療醫(yī)師可以根據(jù)治療需要采取各種誘導方法，對患者進行入靜深度的深化過程。睡眠認知信息模塊主要包括“對癥處理”信息模塊、易感性人格傾向的認知信息模塊、“提高睡眠信心”的認知信息模塊、針對“過去事件刺激”的認知信息模塊[69]。治療醫(yī)師可以根據(jù)患者的失眠癥狀（一般WIIQ和WPTI工具信息）進行較為準確合適的治療。

5.3 多功能睡眠治療儀和失眠治療APP

失眠的發(fā)病率及復發(fā)率很高，其臨床治療需求巨大，隨著治療技術(shù)不斷發(fā)展，指導理論完善、治療原則清楚、評估工具和信息模塊成形，本團隊發(fā)明了“多功能醫(yī)用催眠治療儀”，該儀器是在中醫(yī)“三神”辨證理論指導下，對睡眠的物理學、生理學、心理學、催眠學的創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)與應用，以低阻抗意念導入療法“睡眠調(diào)控技術(shù)（TIP-I）”為主要技術(shù)，運用現(xiàn)代科技將物理光刺激、體感振動刺激和中醫(yī)心理學相結(jié)合，通過聲、光、振物理能量，體現(xiàn)了中醫(yī)“形神一體化”的治療思想[70]。

根據(jù)WIIQ和WPTI評估結(jié)果自動選取“信息模塊技術(shù)”中的失眠治療導入信息，研制了中醫(yī)心理失眠治療APP，輕中度失眠患者可以通過網(wǎng)絡，在家通過手機APP自行評估，APP會根據(jù)患者手機APP問卷智能選取治療方案，自主治療失眠。此外還研制了“減壓助眠燈”、家用多功能失眠治療儀方、開設睡眠主題酒店等。

6 基于“三神”辨證的中醫(yī)心理睡眠調(diào)控技術(shù)科研、應用與推廣

失眠“三神”辨證理論、治療技術(shù)與應用歷時30余年，開展了10余年的臨床實證研究，獲得了國家、省部級院所及20余項基金資助，相關(guān)成果得到了行業(yè)廣泛認可，被納入不寐（非器質(zhì)性失眠）中醫(yī)診療方案（國家中醫(yī)藥管理局不寐協(xié)作組）;申請發(fā)明專利3項;研制睡眠治療儀器3個;發(fā)表核心期刊論文100余篇（SCI 20余篇），出版著作10余部;組織以“失眠”等為核心主題的全國學術(shù)會議10余次，國際會議10次;在國內(nèi)外大型學術(shù)會議做專題報告及學術(shù)講座100余次，通過中央電視臺、北京電視臺、天津電視臺等多家媒體開展健康教育講座50余次;培養(yǎng)博士后和博士25名，碩士32名，專科醫(yī)生1 000余名。研究成果在10余個省、150多家醫(yī)院廣泛應用，獲得了較大的社會及經(jīng)濟效益，推動了中醫(yī)睡眠學科的發(fā)展。

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（2021-07-31收稿 責任編輯：吳珊）

本期責任編輯：徐穎