血管內介入術治療肺癌術后遲發性出血的效果及死亡的影響因素

王向陽 姚陽端 馬海俠

肺癌是世界上發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，既往有研究表示，肺癌死亡率約為30.83 /10萬[1]；而近年來有研究指出，我國肺癌發病人數突破80萬，死亡人數在70萬左右[2]。肺癌早期通過手術之勞具有較高的治愈率，但肺癌手術創傷較大，時間長，切除組織多，故肺癌手術已成為腫瘤科復雜且繁重手術之一。術后可出現諸多不良反應，其中肺癌術后遲發性出血是風險極高的并發癥之一。遲發性出血由于其發生時間不確定，尤其當出血部位較隱匿、速度較慢和出血量并不大時，常使臨床診斷和處理變得更加困難。血管內介入術治療具有微創、高止血率和低死亡率等優點，且有研究指出，血管內介入治療對癌癥術后遲發性出血療效較好，能準確定位出血部位并栓塞出血動脈[3]。因此，本研究通過對肺癌術后遲發性出血患者采取血管內介入術治療，并探討其治療效果，再根據隨訪情況分析其死亡影響因素，旨在為臨床資料或控制遲發性出血，減少肺癌術后死亡率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析，選取2017年6月至2020年8月收入我院的92例肺癌術后遲發性出血患者為研究對象，其中男性57例，女性35例；年齡39～75歲，平均年齡(66.81±7.42)歲；腫瘤TNM(tumor node metastasis)分期[4]：Ⅰ期53例，Ⅱ期26例，Ⅲ～Ⅳ期13例；病理類型：腺癌40例，鱗癌52例。再根據隨訪結果將92例研究對象分為不良組與良好組。納入標準：(1)符合《CSCO原發性肺癌診療指南2016》[5]中肺癌的相關診斷標準；(2)經病理學檢查確診為肺癌；(3)患者均行肺癌手術且術后均出現遲發性出血；(4)患者臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)存在自身免疫性疾病或凝血功能障礙；(3)存在血液系統疾病或肝腎功能不全；(4)既往采取其他治療；(5)對本研究存在手術禁忌癥。

1.2 治療方法

根據肺癌術后遲發性出血的主要表現、引流管液體性質及體征等判斷出血部位。當患者失血量達到≥500 ml/24h時，采取GE 530 大型血管造影機，5F的Cobra導管，以Seldinger技術經右側股動脈穿刺插入5FCobra導管，其前端分別至左、右支氣管動脈開口處，以5～10 ml/s的速率注入32%碘克沙醇，以5～10幀/s投照序列行支氣管動脈數字減影血管造影，觀察延遲期門靜脈主干及其分支血管顯影情況。在根據血管分布情況、出血征象及明確出血部位后，將導管前端固定在靶動脈內，注入560～710 μm明膠海綿顆粒作為栓塞劑，以栓塞靶動脈血管，待供血動脈鑄形成功后停止注射。栓塞術后重復造影見出血動脈被完全栓塞，說明達到控制出血的目的，完成后撤出導管并進行壓迫止血及加壓包扎，同時叮囑患者右下肢制動24h。

1.3 研究方法及觀察指標

隨訪患者2個月，每月根據電話或患者門診復查時收集患者信息，根據隨訪結果將患者分為不良組與良好組，收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、基礎疾病(高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫(COPD))、手術方式、手術時間、病理類型、TNM分期、非出血性并發癥、再出血情況等進行單因素分析比較，經經Logistic回歸分析其造成死亡的影響因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療效果比較

92例患者中，90例(97.82%)止血成功，2例(2.18%)止血失敗，全組介入止血控制率為97.82%(90/92)。2例失敗血管內介入術治療轉上級醫院再次手術或者內科治療。

2.2 死亡組與生存組臨床資料比較

不良組年齡、吸煙、腫瘤分期、非出血性并發癥及再出血情況占比均高于良好組(P<0.05)；而其余各因素比較無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 死亡組與生存組臨床資料比較

2.3 肺癌術后遲發性出血患者發生死亡的影響因素分析

將表1中具有統計學意義發生死亡的相關因素作為自變量進行賦值(表2)，將是否發生死亡作為因變量，進行Logistic回歸分析，得到高齡、吸煙、非出血性并發癥及再出血是血管內介入術治療肺癌術后遲發性出血患者發生死亡的高危因素(P>0.05)。見表3。

表2 賦值表

表3 肺癌術后遲發性出血患者發生死亡的影響因素分析

3 討論

肺癌術后遲發性出血是臨床的少見的并發癥，但嚴重的術后出血不僅會增高病死率、延長住院時間，甚至可導致較差的腫瘤學預后[6]。有研究表示，外科術后大出血的發生率為2.0%～17.9%左右，死亡率為15.1%～57.8%左右[7]。目前，臨床以24h為界，將術后>24h發現或發生的出血定義為遲發性出血，極少數出血甚至發生于1個月后，但數量較少。臨床對于生命體征平穩的患者首選介入栓塞治療，行數字減影血管造影檢查明確出血部位，再行血管內栓塞術治療。雖近年來血管內介入治療術后已日趨成熟，但仍有部分肺癌患者即使行介入治療后，院內死亡率仍較高。因此，本文就肺癌血管內介入術后患者做出研究，分析并篩選出其死亡的相關危險因素，以明確肺癌患者術后高死亡風險。

既往有研究指出，血管內介入治療是臨床治療手術后出血的快速有效的治療措施，其止血效果與外科手術效果并無差異，且相比之下其較外科手術創傷更小[8-9]。本研究92例患者中，經介入治療止血成功者90例，止血失敗者2例，全組介入止血控制率為97.82%(90/92)，與上述結果一致，說明血管內介入術止血效果較好。本研究經Logistic回歸分析，得到高齡、吸煙、非出血性并發癥及再出血是血管內介入術治療肺癌術后遲發性出血患者發生死亡的高危因素。我國肺癌高發人群為45歲以上的老年人，且隨著近年來，我國老齡化愈漸嚴重，老年肺癌病例逐漸增加。有研究指出，高齡肺癌患者無論治療與否，都伴隨著較高的死亡率、再出血率和并發癥風險[10]。高齡患者機體各臟器組織功能低下，免疫力差，且由于長期服用藥物等因素，會進一步降低患者免疫力，極易引起術后并發癥[11]。本研究中，不良組中位年齡70歲左右，良好組67歲左右，更進一步提示術后死亡與患者高齡有關。吸煙是引起肺癌的最重要因素，也是引起肺癌死亡的主要原因之一。有研究指出，診斷肺癌后，戒煙患者和未戒煙患者相比，戒煙患者的治療效果及生存率顯著高于為戒煙患者[12]。本研究中，不良組死亡率占比高于良好組，提示術后死亡與患者吸煙有關。肺癌介入術后繼發感染或腫瘤種植轉移也是引起患者死亡的原因。肺癌術后肺部感染情況較術前更為危急，相關研究表表明，肺癌術后細菌性肺炎的發生率較高，且感染會增加腫瘤轉移的風險，嚴重威脅患者生命[13]。本研究中，不良組非出血性并發癥占比高于良好組，提示術后死亡與非出血性并發癥具有一定相關性。再出血是血管內介入術后肺癌出血患者的最常見并發癥。有研究指出，血管內介入術再出血率為25%左右[14]。也有學者報道，介入術后再出血會顯著增加患者的死亡率[15]。再出血后患者常需再次外科手術或血管內介入治療，但無論是再介入或是再手術均存在較高死亡率。本文不良組再出血率占比明顯高于良好組，說明術后再出血可與介入術后肺癌患者死亡有關。

綜上所述，血管內介入術對肺癌術后遲發性出血效果較好。影響術后遲發性出血死亡的主要因素為高齡、吸煙、非出血性并發癥及再出血。