神經電生理監測下行顯微手術治療顱內動脈瘤的效果觀察

閆雯雯 潘圓圓 楊 潔

顱內動脈瘤指的是腦動脈內腔的局限性異常擴大后引起動脈壁的一種瘤狀突出，是造成自發性蛛網膜下腔出血的主要病因[1]。顱內動脈瘤破裂出血后致殘率及病死率較高，是最危險的腦血管病之一。動脈瘤的手術治療包括開顱手術和血管內介入治療，行開顱手術直接夾閉動脈瘤是治療顱內動脈瘤的傳統治療方法[2]。目前隨著顯微手術的不斷發展，越來越多的學者對顯微手術夾閉動脈瘤防止顱內再次出血這點表示認同[3-4]。但是血管內操作過程存在一定風險，微小的操作失誤均可導致顱內動脈缺血、缺氧，因此可見，提高顯微外科夾閉手術的安全性非常重要。本次研究對在神經電生理監測下實施顯微外科手術治療顱內動脈瘤破裂出血的效果進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究的對象選取了2017年8月至2020年3月我院神經外科實施顯微手術治療的66例顱內動脈瘤患者，根據患者術中是否實施神經電生理監測分為監測組33例、對照組33例。

監測組：男性19例、女性14例，年齡42～67歲，平均(56.9±9.6)歲，體質量指數(BMI)(22.6±2.0) kg/m2，動脈瘤部位：前交通動脈瘤17例、大腦中動脈瘤7例、后交通動脈瘤5例、頸內-眼動脈動脈瘤4例；動脈瘤直徑(1.5±0.5)cm；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級0例、Ⅱ級10例、Ⅲ級16例、Ⅳ級7例。對照組：男性17例、女性16例，年齡38～69歲，平均(55.0±11.4)歲， BMI(22.3±1.8)kg/m2，動脈瘤部位：前交通動脈瘤19例、大腦中動脈瘤6例、后交通動脈瘤4例、頸內-眼動脈動脈瘤4例；動脈瘤直徑(1.6±0.5)cm；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級0例、Ⅱ級8例、Ⅲ級20例、Ⅳ級5例。2組患者的年齡、BMI、動脈瘤部位、直徑、Hunt-Hess分級比較，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)顱內動脈瘤的診斷依據CTA、DSA或MRA的檢查結果；(2)患者年齡范圍18～69歲；(3)患者均為單發動脈瘤破裂出血，出血至入院手術時間間隔<24 h；(4)由我院同一組神經外科醫生實施手術治療；(5)患者各項基礎資料完整。

1.2.2 排除標準 (1)患者伴有其他惡性腫瘤疾病；(2)既往具有顱腦手術病史、腦卒中病史；(3)具有血液系統疾病；(4)伴有肝腎功能疾病；(5)嚴重的心肺功能障礙；(6)伴有其他手術禁忌證。

1.3 監測方法

監測組患者實施神經電生理監測，對照組則不使用。術中均使用Xltek 32通道術中神經電生理監測系統(美國Natus公司)，術中分別監測運動誘發電位(MEP)、體感誘發電位(SEP)及腦電圖(EEG)。(1)運動誘發電位(MEP)的監測方法：記錄電極采用皮下針電極，刺激模式為短串電刺激，記錄肌肉放在雙側魚際肌、腓腸肌、脛前肌及拇展肌，每個單刺激時程 50 ms，包含5個單刺激，分析時間100 ms，記錄復合性肌肉動作電位。警報標準為波幅降低大于基線的80%。(2)體感誘發電位(SEP) 的監測方法：記錄電極采用螺旋電極，刺激電極采用皮下針電極，上肢安放于 C3'、C4'兩點，下肢安放于Cz。分別記錄上、下肢 SEP，上肢為腕部正中神經，下肢為踝部脛后神經。警報標準為波幅降低大于基線的50%或潛伏期延長>10%。(3)腦電圖(EEG) 的監測方法：采用皮下針電極，F3、F4、O3、O4、C3'、C4'處放置記錄電極。警報標準為波幅降低大于基線的50%或者a、B活動降低大于基線的50%。

1.4 手術方法

2組患者均行顯微外科夾閉手術：患者采用氣管插管全麻，手術過程中需嚴密監測患者的血壓變化。顯微鏡下，沿著外側弧形切口止于耳屏前1 cm 顴弓切開頭皮，之后切開額側蛛網膜分離外側裂池、頸動脈池，在充分暴露載瘤動脈后，對其解剖分離，并對動脈瘤頸與周圍血管的關系進行觀察，選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸，腦池內置一細硅膠管，用罌粟堿溶液反復沖洗；術后應用尼莫地平抗腦血管痙攣。

1.5 療效指標評價

觀察并記錄2組患者術后28天的Hunt-Hess分級、住院時間，手術后60天患者預后情況。采用格拉斯哥預后評分進行評價：5分：患者恢復良好，可正常工作及生活；4分：輕度殘疾，患者可在保護下完成工作，生活可自理；3分：患者重度殘疾，但神志清醒，日常生活需要照顧；2分：植物生存狀態；1分患者死亡。5分和4分患者評價為恢復良好。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 術中監測結果

監測組33例患者，均能成功誘發出SEP，32例患者可成功誘發出MEP，有1例患者未能誘發MEP，根據臨床經驗判斷為肌松劑使用劑量過大。術中進行觀察，MEP出現變化6例、SEP變化3例、ECG變化2例，采取對應的干預措施后，MEP完全恢復4例、2例患者出現術后暫時性偏袒；SEP變化患者3例患者均恢復，術后恢復良好；ECG變化的2例患者在干預后均恢復正常。

2.2 2組患者術后的Hunt-Hess分級比較

術后28天，監測組患者的Hunt-Hess分級顯著優于對照組，具有統計學差異(Z=-2.059，P=0.040)，見表1。

表1 2組患者術后的Hunt-Hess分級比較(例，%)

2.3 2組患者的住院時間、手術并發癥比較

監測組患者的平均住院時間為(21.9±3.2)天，顯著低于對照組患者的(24.7±3.3)天(P<0.05)。監測組患者的手術并發癥發生率為15.20%(5/33)，顯著低于對照組的36.40%(12/33)，具有統計學差異(χ2=3.882，P=0.049)，(表2)。

表2 2組患者的手術并發癥率比較/例

2.4 2組患者的預后情況比較

監測組患者的手術后恢復良好率為72.73%(24/33)，顯著高于對照組的45.45%(15/33)，具有統計學差異(χ2=5.077，P=0.024)，(表3)。

表3 2組患者的預后情況比較/例

3 討論

顱內動脈瘤多發生在顱內動脈管壁上的異常膨出的疾病，是引起患者蛛網膜下腔出血的首位病因[5]。顱內動脈瘤出血的發病率約為萬分之一，一旦發生出血很難救治，有可能危及生命。因此顱內動脈瘤應盡快行確定性病因治療。臨床有血管內介入栓塞術與開顱夾閉術兩種常規的手術方式治療顱內動脈瘤破裂出血[6-7]。開顱夾閉手術歷史更久，應用時間較多，但是開顱手術對患者的創傷較大，術后患者顱內再次出血的概率較高。因此臨床上選擇何種治療方式治療此類動脈瘤成為研究熱點。隨著影像學及顯微外科的發展，顯微外科手術逐漸成為顱內動脈瘤的首選治療方法。研究顯示[8-9]，顯微外科手術治療動脈瘤破裂能防止再次出血，此外還可以通過清除蛛網膜下腔的積血，減少患者術后的致殘率和致死率。但是顯微手術存在一定危險和相當難度，彈簧圈脫出瘤頸會導致載瘤動脈栓塞，引發顱內動脈缺血和缺氧，危害患者生命健康。在血管內操作失誤會導致患者出現嚴重的神經功能性障礙或者引發死亡[10]。因此如何提高血管內顯微外科手術安全性是目前臨床探索的熱點。

神經電生理(electrophysiology method) 是用電生理儀器、微電極等技術記錄或測定患者組織、神經和細胞離子通道等的膜電位改變、傳導速度和離子通道的活動的方法[11-12]。神經電生理監測可以利用誘發電位和腦電圖對大腦皮質功能和各種神經傳導功能進行連續監測和評價，作為一種保護神經功能的常規手段和標準已經得到普遍的確認，廣泛應用于神經外科手術外，骨科、整形科、眼科、以及心血管外科等科室。神經電生理監測采用的技術大體可以分為以下三類：(1)體感誘發電位(somatosensoryevoked potential， SEP) 監測；(2)運動誘發電位(motion evoked potential，MEP) 監測；(3)腦電圖 (electroencephalography，EEG)監測。研究顯示，SEP、MEP和EEG聯合監測是預測患者術后是否出現新的神經功能障礙的重要方法[13]。Horvath[14]等研究顯示，SEP、MEP和EEG聯合監測能夠有效反映腦組織及血流灌注改變的情況，當術中患者出現血流下降或腦梗死時，可以迅速采取措施，及時處理，避免術后永久性的功能缺失。在動脈瘤手術中，動態監測SEP、腦電圖的變化，可以對血管阻斷時間進行評估，為術者提供臨時血管阻斷的時限信息，同時評價夾閉時對載瘤動脈誤夾，對術后出現腦梗死有重要的預警作用。本研究中，監測組的33例患者均能成功誘發出SEP，有1例患者未能誘發MEP，根據臨床經驗判斷，可能是肌松劑使用劑量過大而導致。術中MEP出現變化6例，經過干預后，有4例完全恢復；SEP變化和ECG變化患者在干預后恢復正常。說明術中監測SEP、MEP和EEG與術后神經功能狀況具有良好的關聯性。

格拉斯哥昏迷評分法(glasgow coma scale，GCS)是醫學上評估患者昏迷程度的方法，得分值越高，提示意識狀態越好[15]。本研究中術后28天，監測組患者的GCS評分均顯著的高于對照組，具有統計學差異(P<0.05)，結果表明神經電生理監測下實施顯微外科手術治療顱內動脈瘤破裂出血可以促進患者術后神經功能的恢復。監測組患者的平均住院時間、手術并發癥率均顯著的低于對照組的36.40%，具有統計學差異(P<0.05)；此外，監測組患者的手術后恢復良好率顯著高于對照組的，具有統計學差異(P<0.05)。表明使用神經電生理監測可以有效促進患者術后康復，減少住院時間，從而緩解患者的經濟壓力，提高患者術后的生活質量。

綜上所述，神經電生理監測下實施顯微外科手術治療顱內動脈瘤破裂出血，能更有效提高手術操作的有效性，降低手術并發癥，更好地提高動脈瘤的手術療效 ，促進患者術后神經功能的恢復，值得臨床推廣。