腹膜透析標準操作規程和持續質量改進的研究現狀▲

潘 玲 李秋林 廖蘊華

(廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科，南寧市 530021，電子郵箱：nnpanling008@sina.com)

【提要】 腹膜透析是終末期腎病患者的主要治療方式之一，由于患者主要是居家透析且腹膜透析技術目前仍有一定的局限性，故透析技術的掌握程度及質量改進是影響患者腹膜透析質量和疾病預后的重要因素。近年來倡導的腹膜透析標準操作規程和持續質量改進，使得從事透析工作的醫務人員和腹膜透析患者的透析操作更加規范及標準，提高了患者透析質量并減少了并發癥的發生，從而進一步改善患者的生存質量和預后。本文主要針對腹膜透析的標準操作規程及其持續質量改進的研究現狀進行綜述。

透析治療是終末期腎病患者的主要治療手段，而隨著我國終末期腎病患病率的逐年升高，需要接受透析治療的患者也不斷增加。腹膜透析技術對保護殘余腎功能的效果較好，且具有價格相對便宜及可居家治療等特點[1-2]，使得選擇腹膜透析進行治療的患者日趨增多。截至2018年12月，我國登記存活腹膜透析患者已超過8萬例，較1999年增長近20倍[3]。居家腹膜透析具有對醫療空間和醫療資源占用程度較少、插管技術容易掌握、費用較為低廉、回歸社會概率高等優點[4-5]，尤其適合在醫療條件相對落后、經濟水平低、交通條件不發達的地區推廣[6]，也適合我國的國情[7]。但腹膜透析技術目前仍有一定的局限性，容易引起腹膜透析相關并發癥的發生，尤其是感染等并發癥的發生，可影響患者的生存質量及生存率。而掌握標準的腹膜透析操作規程，提高腹膜透析操作技術，持續進行腹膜透析質量改進，對減少腹膜透析相關并發癥及改善患者的預后具有重要意義。本文主要介紹腹膜透析操作的標準操作規程(standard operation procedure，SOP)及持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)，并對其應用價值進行綜述，為臨床上有效實施腹膜透析及改善患者預后提供參考。

1 腹膜透析技術的簡介及存在問題

腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過彌散和對流作用，清除體內過多水分、代謝產物和毒素，從而達到凈化血液、替代腎臟功能的治療技術[7]。近20年來，隨著新型管路連接系統的應用和簡化更新，新型腹膜透析液生物相容性的提高，腹膜透析技術的持續革新，以及醫保制度的日趨完善，作為目前終末期腎病的主要腎臟替代療法之一，腹膜透析已經被越來越多的終末期腎病患者接受，且腹膜透析的整體技術在不斷進步，透析患者的技術生存率和患者生存率也逐年提高[8]。

持續非臥床腹膜透析是中國腹膜透析患者目前最主要的居家透析模式，約占腹膜透析治療的80%[8]。對于接受持續非臥床腹膜透析治療的患者，每天多次的腹膜透析換液基本都是在家里自行完成，除去分次短時透析換液的其他時間，患者可以回歸社會，參加力所能及的學習、生活和工作，甚至可以到外地自助旅游、訪親會友[9]。由于持續非臥床腹膜透析患者大部分時間脫離于醫務人員的監管，且目前腹膜透析技術仍有缺陷，容易導致一系列并發癥，這對患者預后產生重大影響[10-11]。在我國，部分患者學歷偏低和經濟條件較差，缺乏疾病及健康知識，家屬和社會支持度偏低，這些問題導致我國腹膜透析患者出現與操作不當相關的并發癥發生率較高，尤其是腹膜炎發生率較高[12-13]。但這些并發癥可通過規范、正確的操作來防控甚至避免。故讓患者掌握正確、規范及專業的操作，是提高腹膜透析成功率及減少并發癥發生的重要因素，也是改善腹膜透析患者預后的關鍵[14]。但由于醫療模式、經濟、人力等各方面的原因，現階段很難配置足夠的腹膜透析專職人員來滿足越來越多的透析患者的需要。如何在有限的醫療資源下確保透析患者能夠長期地規范居家透析操作、防治腹膜透析并發癥，從而提高腹膜透析患者的預后及生存質量，成為腹膜透析患者及醫務人員面臨的重大挑戰。

2 腹膜透析技術SOP及其應用價值

2.1 腹膜透析技術SOP簡介 SOP，即是將各行業中某一事件或某一技術的操作步驟和要求以統一的格式描述出來，用來指導和規范日常的工作，其精髓是對技術和程序中的關鍵點進行細化和量化[15]。SOP已逐漸被廣泛應用于臨床工作，例如臨床醫師及臨床護士技能的提高、醫院感染的防控[16]。近年來，有關SOP應用于血液凈化的研究報告也越來越多[17]，目的是完善血液凈化的規范化管理，落實醫療護理管理中各個環節的標準作業程序，提高透析質量。在我國，已出版一系列的腹膜透析標準操作教程，同時深入全面地展開SOP培訓工作，腹膜透析示范中心SOP培訓考評體系也不斷完善，這些都極大地推動了國內腹膜透析事業的發展[1,7]。其中，2010年中華醫學會腎臟病學分會組織專家編寫了《腹膜透析標準操作規程》[7]，該規程包括了四大部分，即腹膜透析管理SOP、腹膜透析臨床SOP、腹膜透析相關并發癥處理標準SOP、標準化腹膜透析患者手冊，這為規范臨床腹膜透析管理與操作、保障醫療質量與安全、指導腹膜透析患者居家治療提供了有力的支持。

2.2 腹膜透析SOP的應用效果 腹膜透析SOP的應用及實施，為透析的規范化培訓及實際操作提供了可行的標準及實用性的指導，這有利于透析質量的改進、相關醫務人員的準入培訓及對患者的隨訪管理，從而有效減少并發癥的發生，改善患者的透析技術生存率及總體預后，解決臨床面臨的實際問題，極大地促進家庭透析技術的發展[18]。

國內外多個腹膜透析中心的數據及研究結果均提示，腹膜透析的操作是影響患者生存質量和預后的重要因素，尤其是操作相關的感染并發癥與操作的規范、正確及標準情況密切相關[19-22]。而規范腹膜透析的護理操作流程，嚴格無菌操作，以及加強腹膜透析病房管理和滅菌消毒，對于控制患者感染率有積極效果[23]。有研究結果表明，制定相關SOP(常規技術、并發癥管理、腹膜透析期間加強預防性防護等)可有效降低腹膜透析患者腹膜炎、肺部感染等并發癥的二次發生率，并可提高患者的滿意度[24]。按SOP進行的腹膜透析規范化培訓，可提高患者的自我管理能力、培訓合格率，滿意度高達95%～100%，而因操作不當引起的腹膜炎發生率為0[25-26]。與常規護理培訓相比，規范化SOP培訓可以有效提高腹膜透析患者的操作能力以及知識水平，從而減少腹膜炎發生的誘因，降低居家治療腹膜炎的患病率，提高居家腹膜透析的治療效果，進而減輕患者經濟與心理負擔[27]。除了降低腹膜炎等并發癥的發生，SOP的實施及規范化的培訓還可極大地提高腹膜透析患者的生活質量。有研究顯示，與常規培訓相比，接受規范化培訓的腹膜透析患者的生活質量評分更高，尤其在社會功能和精神健康兩個方面得到明顯改善[28]。

此外，腹膜透析SOP還強調患者在透析過程中需要定期循環再培訓。有研究顯示，92.2%的患者經初期插管培訓后，在后續長期的腹膜透析過程中仍存在操作不規范的情況，這將增加患者腹膜炎、腹膜透析技術失敗的發生率，影響腹膜透析患者生存率[29]。對腹膜透析患者進行為期兩年的規律再培訓的研究表明，與對照組(為僅于初始腹膜透析治療時接受培訓的患者)相比，規律再培訓組的導管創口感染和腹膜透析感染并發癥發生率明顯減少，提示操作再培訓、重復培訓等方案的實施有助于降低技術失敗率，減少腹膜炎、創口感染及隧道炎等感染并發癥的發生，改善患者的預后[30]。

3 腹膜透析操作技術的CQI及其應用

3.1 腹膜透析操作技術CQI簡介 腹膜透析SOP的應用規范了腹膜透析操作技術，一定程度上提高了腹膜透析的應用效果并減少了并發癥的發生，但CQI才是最終改善腹膜透析患者預后的有效保障。腹膜透析的CQI可由腎內科醫生、腹膜透析責任護士、營養師甚至是患者及其家屬等組成的團隊來實施，通常運用PDCA(計劃-實施-檢驗-應用)四步法，團隊成員共同設計并實施，且在實踐檢驗過程中不斷改進，例如針對透析并發癥的發生率及特征，采用PDCA四步法，設計并實施減少并發癥發生的防治措施[31]。有研究表明，腹膜透析操作技術的完善提高和CQI主要依賴兩方面的因素：一是從事腹膜透析工作的醫務人員的專業水平和慢病管理策略，二是居家腹膜透析患者標準操作規程的掌握程度和治療的依從性[32-33]。據此，應規范腹膜透析醫務人員自身的操作技能、形成行業技術標準，然后構建專業、規范化的腹膜透析SOP培訓體系，并在長期隨訪的過程中及時發現問題并不斷解決問題[34]，持續進行CQI，以切實提高和完善患者的腹膜透析操作技能[9]。

3.2 腹膜透析操作技術CQI的應用效果 從20世紀80～90年代至今，CQI的實踐已被很多透析中心有效地應用于終末期腎病患者并發癥的管理中[35]。CQI也是腹膜透析中心改善管理、提高腹膜透析效果和減少技術失敗的關鍵環節。在腹膜透析植管的術前、術中、術后及患者的教育隨訪等階段均可進行CQI，其有助于及時處理腹膜透析的不良因素，從而有效降低技術失敗率及并發癥的發生率[36]。有研究表明，針對腹膜炎、心血管并發癥等發生率高，以及腹膜透析中心的醫護人員專業度欠缺、管理理念及模式模糊等影響腹膜透析的因素進行原因調查和CQI，可有效減少腹膜透析的技術失敗率[37]。澳大利亞的各腹膜透析中心廣泛推行腹膜透析CQI措施，如插管前評估家庭環境、例行細菌檢查、對患者進行手衛生教育、引入傳染病專科顧問等，并且各腹膜透析中心會對反饋的腹膜炎發生率數據進行分析，然后采取有效的干預措施。經過腹膜透析操作技術CQI，腹膜透析患者的5年內腹膜炎發生率約下降1/3，患者生存率顯著提高[38]。

此外，長期規律的腹膜透析患者隨訪管理對于提高患者的生存質量至關重要。有研究表明，在隨訪過程進行CQI并定期總結，從而選擇將有效可行的隨訪措施應用于隨訪管理，可提高腹膜透析患者隨訪完成率，并有效降低腹膜炎的發生率、延長患者退出腹膜透析的時間[39]。

總之，在腹膜透析實踐過程中應用CQI的理念及方法有助于專業團隊遵循指南和標準化流程進行規范化透析操作，提高透析中心的管理質量，有利于提高患者的生存質量和長期存活率。

4 小 結

腹膜透析的SOP及CQI對患者腹膜透析質量和預后有重要影響。實施腹膜透析SOP及CQI，使得從事透析工作的醫務人員和腹膜透析患者的透析操作更加規范及標準，在提高透析質量的同時減少了并發癥的發生，從而改善患者的生存率和生活質量，減輕患者經濟幅度和社會負擔。