養老機構老年人的健康保健服務需求Kano屬性及其影響因素▲

劉曉楚 顧 立 鞠 梅 張 潤

(1 四川省瀘州市人民醫院護理部，瀘州市 646000，電子郵箱：409635667@qq.com；西南醫科大學2 藥學院， 3 護理學院，瀘州市 646000)

截至2020年，我國老齡人口的平均年增長速度已超過世界老齡人口的平均年增長速度(2.5%)，達到3.3%[1]。與此同時，在我國計劃生育政策的長期影響下，目前我國形成了以“4-2-1”為主的家庭模式(即4個老人，1對夫妻，1個小孩)，家庭養老功能不斷弱化，機構養老已成為滿足老年人社會化養老需求、減輕家庭負擔的重要選擇[2]。我國人口老齡化伴隨著空巢化、高齡化、失能化、多病共患等突出特點，對我國健康中國戰略目標的實現提出了嚴峻挑戰[3]。隨著我國社會經濟和醫療水平的不斷發展，人們對于晚年生活質量的要求越來越高，對健康的關注也越來越多，而老年人的帶病生存時間越來越長，家庭照顧者卻越來越缺失，在此種矛盾下，如何滿足老年人的健康需求、提升其生活質量成為養老機構的工作重點。目前已有多數學者對老年人的生活照料、醫療護理及心理需求進行系統化研究[4-6]，但針對老年人的健康保健需求開展的獨立研究較少，且存在簡單化、單一化等問題。因此，本研究擬調查四川地區養老機構老年人的健康保健服務需求現狀，并利用Kano模型對其服務需求進行屬性劃分，在此基礎上利用探索性因子分析對老年人的健康保健需求進行特征分析，深入探究機構老年人對不同屬性特征服務需求的影響因素，以期為養老機構準確識別老年人的健康保健服務需求，改進機構養老服務的服務質量提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年2～6月，采用便利抽樣法在四川省成都市、攀枝花市、瀘州市、自貢市抽取27家養老機構內的老年人作為調查對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)認知功能良好；(3)有讀寫或聽說能力；(4)知情同意參加調查。排除標準：(1)因嚴重軀體或心理疾病無法完成調查的老年人；(2)調查過程中不配合或中途退出的老年人。共發放問卷800份，收回有效問卷773份，有效收回率為96.6%，最終納入研究對象773例。本研究嚴格遵守知情同意原則、保密原則、不傷害原則。本研究已經通過西南醫科大學生物醫學倫理委員會審批(編號：XNYD20190110)。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表：本研究采用自制的一般資料調查表收集研究對象的社會人口學特征及健康相關資料，包括性別、年齡、子女數、退休前職業、婚姻狀況、文化程度、戶口所在地、每月經濟收入、入住機構時長、功能性共患病指數(functional comorbidity index，FCI)、疼痛指數、1年內跌倒史。其中，FCI用于評估老年人常見疾病(包括高血壓、糖尿病、循環系統疾病、神經系統疾病等20種慢性病)的患病情況，患病計1分，不患病計0分，所有得分相加為FCI，得分越高說明患病種類越多[7]。老年人的疼痛指數采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分測量，其中0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.1.2 Barthel指數評定表：采用Barthel指數(Barthel Index，BI)評定量表測量老年人的日常生活活動能力，該量表由美國學者Mahoney和Barthel于1965年編制，包含10項內容，每項內容根據自理程度評分，總分0～100分，得分越高說明老年人的日常生活活動能力越好[8]。該量表在本研究中的Cronbach α系數為0.912，信度高。

1.2.1.3 Kano屬性問卷：根據《醫養結合型養老機構老年人服務需求Kano屬性問卷》[9]內的健康保健服務需求維度，編制《養老機構老年人健康保健服務需求Kano屬性問卷》來評價機構老年人的健康保健服務需求屬性情況。該問卷借鑒改進Kano模型的分析方法[10-11]，將服務需求屬性劃分為比較必備型需求(M1)、一般必備型需求(M2)、不太必備型需求(M3)、期望型需求(O)、比較魅力型需求(A3)、一般魅力型需求(A2)、不太魅力型需求(A1)、無差異型需求(I)8種類型。根據不同需求屬性重要性程度的差異，分別賦值如下：M1=7、M2=6、M3=5、O=4、A3=3、A2=2、A1=1、I=0。問卷共包含12個條目，得分范圍為0～84分，經檢驗，正向問題Cronbach α系數為0.937，反向問題Cronbach α系數為0.912，信度均較高。為了更加直接地體現每項服務的屬性維度所占的比例，計算服務需求屬性的Better-Worse系數[12]，并引入重要度矩陣分析模型進行統計分析，見公式1、公式2和圖1。

圖1 重要度矩陣分布圖

1.3 質量控制方法 在問卷調查前對調查員進行統一培訓并考核，考核合格的調查員方能開展后續問卷調查。在問卷調查階段，嚴格按照納入標準和排除標準選擇調查對象，調查開始前由調查人員采用統一指導語介紹問卷調查的目的和意義，征得調查對象的同意與配合。問卷當場發放，研究對象填寫完畢后當場收回并檢查，保證問卷的完整性。在數據的錄入階段，首先剔除作答不完整或整份問卷中同一量表各條目得分完全相同的無效問卷，再采用雙人核對錄入，以確保數據錄入正確。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示；計數資料以頻數(n)和百分比(%)表示。對老年人的健康保健需求進行探索性因子分析通過KMO和Bartlett球形檢驗進行因子分析的適用性前置檢驗，然后通過主成分分析和最大方差法，對特征根大于1的因子進行抽取。以老年人的不同服務需求特征得分為因變量，采用多元線性逐步回歸的方法進行影響因素分析。檢驗水準均采用雙側概率，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象的一般情況 773例老年人的年齡為(82.95±6.15)歲，以女性為主(592例，76.6%)，退休前職業以單位職工為主(534例，占69.1%)，大部分老人為無配偶狀態(642例，占83.1%)，初中及以下學歷老人的比例占77.5%(599/773)，戶口所在地為城鎮居民占75.2%(581/773)，經濟收入以≤4 000元/月為主，占85.8%(663/773)，入住機構時長以13～36個月為主，占52.5%(406/773)，FCI為(2.91±1.60)分，疼痛指數為(3.66±2.37)分，30.5%(236/773)的老年人在1年內出現過跌倒史，自理能力得分為(65.37±23.95)分。

2.2 養老機構老年人健康保健服務需求Kano屬性、Better-Worse系數及重要度矩陣分析 在改進Kano模型細分下，12項健康保健類服務在各需求屬性中可以劃分為4項期望型需求(O)、2項比較魅力型需求(A3)、6項無差異型需求(I)；12項服務中僅有1項服務|DSI|≥0.5，12項服務均呈現出SI>|DSI|的情況(見表1)；以健康保健類服務的|DSI|為橫坐標，以SI為縱坐標，以兩系數的平均值(|-0.384|,0.621)為原點進行分割，繪制養老機構老年人健康保健類服務的重要度矩陣圖，見圖2和表2。

表1 健康保健類服務需求Kano屬性劃分(n=773)

圖2 健康保健類服務重要度矩陣圖

表2 健康保健類服務象限對比表

2.3 養老機構老年人健康保健服務需求屬性特征分析 為探討養老機構老年人對健康保健類服務所表現出的需求特征，本研究對12項服務的需求屬性進行因子分析，結果顯示，KMO值為0.886，>0.8；Bartlett球形檢驗值為5 086.631、P<0.001，符合做因子分析的標準；通過碎石圖分析并結合主成分分析，按照特征根>1的標準，共提取出3個公因子(見圖3)；各因子的方差貢獻率分別為27.685%、24.387%、20.093%，因子累計方差貢獻率為72.166%。根據各項服務荷載值與功能特征，對因子的命名與特征分析見表3。

圖3 健康保健服務因子提取碎石圖

表3 健康保健類服務需求屬性的探索性因子分析

因子1的方差貢獻率為27.685%，包含5項服務，即N1.定期體檢、N2.慢病管理、N3.老年健康檔案、N4.風險管理、N12.老年綜合評估。在服務內容上體現出了老年人對健康檢查、評估、數據管理及高血壓、糖尿病等慢性病管理的需求特征，因此將因子1命名為“健康管理需求”。

因子2的方差貢獻率為24.387%，包含了4項服務，即N8.健身鍛煉指導、N9.中醫養生指導、N10.康復指導、N11.輔具使用指導，在服務內容上體現出了老年人對身體輔助訓練、輔具用具及養生知識等方面的指導幫助需求特征，因此將因子2命名為“健康指導需求”。

因子3的方差貢獻率為20.093%，包含了3項服務，即N5.安全用藥宣教、N6老年常見健康問題預防宣教、N7.健康咨詢講座。在服務內容上均為機構為老年人提供的健康方面的宣傳或教育講座，體現出了老年人健康教育方面的需求特征，因此將因子3命名為“健康教育需求”。

2.4 不同需求屬性特征健康保健服務的影響因素分析 分別以養老機構老年人健康保健服務呈現出的3種需求屬性特征得分為因變量，將本研究問卷中涉及的13個測量指標(性別、年齡、子女數、退休前職業、婚姻狀況、文化程度、戶口所在地、每月經濟收入、入住機構時長、FCI、疼痛指數、1年內跌倒史、自理能力等級)作為自變量進行多元線性逐步回歸分析，變量的賦值情況見表4。多元線性回歸分析結果顯示，以“健康管理需求”得分為因變量進行多元線性逐步回歸分析，共有4個變量被選入回歸方程；經檢驗，回歸方程的F=40.507、P<0.001、調整R2=0.170，從標準系數來看，對“健康管理需求”的重要性影響作用由大到小(絕對值)依次為FCI、自理能力等級、文化程度、年齡。以“健康指導需求”得分為因變量進行多元逐步回歸，共有3個變量被選入回歸方程；經檢驗，回歸方程的F=16.605、P<0.001、調整R2=0.092，從標準系數來看，對“健康指導需求”的重要性影響作用由大到小(絕對值)依次為每月經濟收入、FCI、性別。以“健康教育需求”得分為因變量進行多元線性逐步回歸，共有3個變量被選入回歸方程；經檢驗，回歸方程的F=20.009、P<0.001、調整R2=0.155，從標準系數來看，對“健康教育需求”的重要性影響作用由大到小(絕對值)依次為FCI、文化程度、戶口所在地。見表5。

表4 變量賦值情況表

表5 不同需求屬性特征健康保健服務的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 養老機構老年人健康保健服務需求Kano屬性分析 本研究結果顯示，從服務需求屬性的整體劃分來看，在12項健康保健服務中，老年人對其中6項養老服務具有一定的需求，包括4項期望型需求(O)、2項比較魅力型需求(A3)；從Better-Worse系數來看，12項服務均呈現出SI>|DSI|；從服務的重要度矩陣分布來看，多數服務集中于第一象限(期望屬性)和第二象限(魅力屬性)，提示養老機構老年人的健康保健服務需求呈現出高期望性特征。隨著社會經濟和醫學領域的不斷發展，人們對于晚年的生活質量有著越來越高的要求，人們普遍關注自身的健康問題，特別是養老機構的老年人，由于遠離家庭和子女，加之存在不愿給家人產生負擔的心理，因此非常希望能夠尋求養老機構給予健康幫助[13-14]。

3.2 養老機構老年人健康保健服務需求屬性特征的影響因素分析 本研究結果顯示，FCI、自理能力等級、文化程度、年齡是養老機構老年人“健康管理需求”的影響因素(均P<0.05)，提示功能障礙越嚴重、多病共患、高學歷、高齡老年人有著更高的健康管理需求。失能化是我國老齡化進程中的突出特點，隨著老年人自理能力等級的不斷下降，慢性病患病數量的不斷增加，老年人處于高衰弱狀態[15]。在家庭支持不斷弱化的情況下，老年人不愿意給予子女產生過多負擔的心理，其健康管理的需求將轉接到機構購買服務中，進而更加需要機構為其組織體檢、慢病管理等服務[16]。高學歷的老年群體更加關注醫療保健的發展，因此對于目前較新的老年人綜合評估、系統化的健康管理模式等有著更強的認知和需求。此外，高齡老年人對于健康管理服務也存在更大的需求，隨著老年人年齡增長及自我滿足功能的下降，老年人對于自身的健康管理會出現高關注與低滿足能力的矛盾，會產生對于機構提供的正式健康管理服務的依賴。

本研究結果顯示，每月經濟收入、FCI、性別是養老機構老年人“健康指導需求”的影響因素(均P<0.05)，提示單位職工、多病共患、女性老年人有著更高的健康指導需求。每月經濟收入水平越高的老年人，在關注自身健康的同時對于養老服務有著更強的購買力，因此對于健身鍛煉等指導服務也表現出更加強烈的需求。多病共患的老年人常常需要尋求疾病的相關指導、康復鍛煉指導；此外，此類老年人還特別關注中醫的療效，因此對于中醫的指導服務業有強烈的需求[17]。相較于男性，女性老年人有著更高的健康指導需求，這可能與性別所產生的依賴性有較大關系，總體來說，女性存在著更強的依賴心理，因此樂意接受他人的健康指導幫助，而男性的自主能力普遍較強，對于指導類的幫助可能會因為自尊心等影響而產生忽視或抗拒。

本研究結果顯示，FCI、文化程度、戶口所在地是養老機構老年人“健康教育需求”的影響因素(均P<0.05)，提示多病共患、高學歷、城鎮戶口的老年人有著更高的健康管理需求。本研究中多數老年人合并兩種及以上慢性病，需要長期服藥、隨訪、就醫，因此也增加了其對于安全用藥宣教、疾病并發癥預防教育等需求。而高學歷的老年群體，對健康保健知識和自身疾病相關知識有著更強的理解力和接受程度，接受健康教育的依從性也更好，因此對于健康教育的需求也更高。相較于農村戶口老年人，城鎮戶口老年人有著更強的健康教育需求，一方面與城鎮戶口老年人接受新事物能力較強有關，另一方面也與農村老年人需求的弱表達和隱匿性有關[18]。

綜上所述，本研究中養老機構老年人對健康保健服務呈現出“高期待性”特征，其健康保健服務需求可以劃分為“健康管理需求”“健康指導需求”“健康教育需求”屬性特征，并受自理能力等級、FCI、文化程度、年齡、每月經濟收入、性別、戶口所在地等因素的影響。建議養老機構不斷豐富并提高健康保健服務質量，并根據機構老年人健康保健服務需求特征進行針對性服務，以提高養老服務資源利用的有效性，最終提升養老機構老年人生活質量。