大劑量成分輸血方案在危急重癥患者搶救中的應用效果▲

陳德興 李義平

(1 重慶市綦江區人民醫院輸血科，重慶市 401420，電子郵箱：clyphx@163.com；2 重慶萬盛經開區人民醫院檢驗科，重慶市 400800)

輸血治療是危急重癥患者不可或缺的救治手段之一，可提高此類患者的血容量、攜氧能力以及糾正凝血功能障礙，從而提高臨床搶救的成功率[1]。研究表明，部分危急重癥患者由于輸注的凝血因子、血小板等血液成分不合理而造成血液稀釋，容易引起凝血功能障礙[2]，導致患者圍術期持續出血和(或)再次大量輸血，從而增加酸中毒、凝血功能障礙、低體溫等并發癥的發生率，致使患者的死亡率增加[3]。因此，需構建科學、合理、有效、安全的大劑量預設輸血模式，為急危重癥患者的輸血治療提供可靠的保障。隨著醫學觀念的轉變，成分輸血已成為全血輸血的有效替代方式，而成分輸血中血漿、紅細胞及血小板的比例仍然是臨床醫師關注及研究的重點[4]。鑒于此，本研究觀察大劑量成分輸血方案在危急重癥患者搶救中的應用效果，旨在為此類患者的救治提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2013年8月至2017年8月重慶綦江區人民醫院救治的200例危急重癥患者作為研究對象，納入標準：(1)符合《臨床輸血技術規范》[5]相關標準，即失血量超過血容量20.0%～30.0%、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)水平<1.5 g/L及血紅蛋白<70 g/L，需進行大劑量輸血的患者 ；(2)所有患者或家屬均對本研究知情同意，并簽署《輸血治療同意書》。排除標準： (1)合并先天性凝血功能障礙患者；(2)合并嚴重心肝腎等功能障礙患者；(3)合并其他惡性腫瘤疾病患者；(4) 合并嚴重精神障礙類疾病，臨床治療依從性差者；(5)臨床資料不全患者。按輸血方案將患者分為觀察組與對照組，每組100例。兩組患者的年齡、性別、體表面積、血型分布等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經綦江區人民醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均按照輸血標準規程[5]對血庫、血型進行確定，同時監測心電圖、有創動脈血壓。觀察組患者采用特定比例的大劑量成分輸血方案，即紅細胞3 U、新鮮冰凍血漿400 mL、新鮮/冰凍AB型血小板1 U的成分輸血方案，其中失血量超過80%者，輸注血小板1.5～2 U/10 kg，同時給予血漿冷沉淀5～10 U輸注，其他輸血成分不變；對照組患者采用單純大劑量全血輸血方案。兩組患者均用18 G靜脈留置針及14 F雙腔中心靜脈留置管建立靜脈通道進行快速輸血，各種血液成分相加的最高輸血速度為26～77 mL/min，平均最高輸血速度為43 mL/min，中心靜脈壓維持最低限度為12 cmH2O[6]。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者輸血前和輸血24 h后的凝血功能指標[部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、FIB水平和凝血酶時間(thrombin time，TT)]以及血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)參數[凝血反應時間(R)、血凝塊形成時間(K)、凝固角(α)、凝血最大振幅(maximum amplitude，MA)]。 采用CT 2000全自動血凝儀(日本SEKISUI公司)檢測凝血功能指標，采用TEG5000(美國Haemoscope公司)檢測TEG相關參數。(2)比較兩組患者的術中出血量(術中出血量為吸引器吸引液總量減去沖洗液量)、術中輸血總量、術后各成分輸血量[5]、輸血臨床療效、住院期間輸血不良反應、住院時間。輸血臨床療效分為治愈、好轉、無效，即分別表示為輸血后24 h內患者血常規和凝血功能恢復正常、部分改善、未改善[7]。輸血不良反應包括發熱反應、過敏等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料用 (x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較配對t檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者輸血治療前后凝血功能指標的比較 兩組患者輸血前的APTT、PT、FIB水平及TT差異均無統計學意義(均P>0.05)；輸血結束24 h后，兩組患者的APTT、PT及 TT均較輸血前延長，FIB水平較輸血前降低，而觀察組APTT、PT及TT均低于對照組，FIB水平高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者輸血治療前后凝血功能指標的比較(x±s)

組別nFIB(g/L)治療前治療后t值P值TT(s)治療前治療后t值P值觀察組1003.32±0.592.07±0.5515.487<0.00118.32±1.5319.29±2.033.816<0.001對照組1003.31±0.761.62±0.4119.570<0.00117.99±1.7122.70±3.2112.850<0.001 t值0.1036.5591.4388.978P值0.917<0.0010.152<0.001

2.2 兩組患者輸血治療前后TEG指標的比較 兩組患者輸血前的TEG指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；輸血結束24 h后，兩組患者的R值、K值均高于輸血前，α值、MA值均低于輸血前，而觀察組R值、K值均低于對照組，α值、MA值均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者輸血治療前后TEG指標的比較(x±s)

組別nα值(°)治療前治療后t值P值MA值(mm)治療前治療后t值P值觀察組10044.81±5.3142.83±4.712.7890.00544.46±5.1242.41±4.133.1120.022對照組10045.01±4.9140.16±3.128.337<0.00145.57±5.1939.91±3.718.871<0.001 t值0.2762.8741.5222.314P值0.7820.0040.1290.021

2.3 兩組患者術中出血量、各成分輸血量及術后輸血總量的比較 兩組患者術中出血量和輸血總量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而觀察組術后異體懸浮紅細胞、冰凍血漿、單采血小板的輸入量均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術中出血量、各成分輸血量及術后異體血輸血量的比較(x±s)

2.4 兩組患者輸血臨床療效、輸血不良反應發生率及住院時間的比較 觀察組輸血臨床療效優于對照組，且不良反應發生率和住院時間均低于或短于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 2組患者輸血療效、不良反應情況及住院時間的比較

3 討 論

隨著高處墜落、交通事故等所致的危急重癥患者數量越來越多，臨床上采用輸血治療創傷后大量失血患者的情況也逐漸增多[8]。常導致危急重癥患者所需血液制品種類欠缺及劑量不足等問題，造成患者輸液不及時，嚴重影響救治效果[9-10]。既往研究認為，嚴重創傷患者丟失的是全血，采用全血輸注治療對維持患者機體滲透壓與正常凝血功能有重要作用[11]。但是臨床醫生僅依據出血量來輸注含不定量的紅細胞、凝血因子及血小板的全血，容易導致患者凝血功能異常、繼發大量出血等嚴重輸血性不良反應[12]。近年來有研究表明，成分輸血治療可提高血液制品各成分的利用度，可維持患者凝血功能穩定并改善預后，目前已成為臨床中全血輸注的最佳代替方式[13]。有研究證實，大劑量成分輸血治療方案以紅細胞、血漿、血小板的比例為3 ∶2 ∶1最為科學、有效，然而其效果仍需要進一步的研究支持[14]。本研究觀察組患者采用紅細胞3 U、新鮮冰凍血漿400 mL、新鮮/冰凍AB型血小板1U的成分輸血方案，結果顯示，輸血治療結束24 h后，觀察組APTT、PT、TT、R值、K值均低于對照組，FIB水平、α值、MA值均高于對照組(均P<0.05)，說明特定比例的成分輸血治療可以明顯改善危急重癥患者的凝血功能。張紅等[15]認為，大劑量輸血后患者血液稀釋，凝血因子減少，容易造成凝血功能異常，而成分輸血中的冷凍血漿中含有凝血因子的比例較高，攜氧能力強，可顯著地改善患者的凝血功能[16]。

本研究結果顯示，兩組患者術中出血量和輸血總量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而觀察組術后異體懸浮紅細胞、冰凍血漿、單采血小板的輸入量均低于對照組(均P<0.05)，提示成分輸血患者血液功能恢復更快，與Khan等[11]的研究結果類似。研究表明，特定比例的成分血液輸入可迅速、及時地提高患者血液攜氧能力和改善凝血功能[17]。因4℃保存的全血中不穩定的凝血因子容易衰減以及血小板功能的逐步喪失，輸注全血容易造成機體凝血功能紊亂，常常需要繼續輸入大量的懸浮紅細胞、 冷凍血漿及單采血小板來改善患者的凝血功能，造成一定程度上的輸血浪費[18-19]。本研究結果顯示，觀察組輸血臨床療效優于對照組，且輸血不良反應發生率和住院時間均低于或短于對照組(均P<0.05)，提示成分輸血可有效維持危急重癥患者凝血功能的穩定，減少輸血不良反應，縮短住院時間，從而減少患者的經濟負擔。

綜上所述，對于需要大劑量輸血治療的危急重癥患者，采用特定比例的成分輸血(紅細胞3 U、新鮮冰凍血漿400 mL、新鮮/冰凍AB型血小板1 U)療效優于全血輸血，可改善患者的凝血功能，降低不良反應發生率，值得在臨床上推廣運用。本研究的不足之處在于樣本量較少，存在一定局限性，需進一步擴大樣本量展開研究。