超聲引導(dǎo)肝活檢在兒童肝病診斷中的應(yīng)用

王 佳， 紀(jì)永佳， 楊曉峰， 袁迎春， 白 華

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科，銀川 750004； 2.寧夏兒童醫(yī)院新生兒科，銀川 750004）

肝活檢是臨床獲得肝活體組織最簡(jiǎn)便的方法，包括經(jīng)皮盲穿法、超聲或CT 引導(dǎo)下肝穿刺術(shù)、腹腔鏡引導(dǎo)下肝活檢術(shù)、經(jīng)手術(shù)肝活檢術(shù)、經(jīng)靜脈肝活檢術(shù)。據(jù)報(bào)道[1-2]，超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢技術(shù)因具有簡(jiǎn)單、安全、高效等特性而被廣泛應(yīng)用于成人乳腺腫瘤、前列腺腫瘤的活檢。Degrassi 等[3]對(duì)兒童糖原累積病Ⅵ型和Ⅸ型患者進(jìn)行肝活檢后發(fā)現(xiàn)，兩種類型患兒的臨床表現(xiàn)癥狀是輕微的，但肝臟活檢中都可以看到不同程度的慢性組織學(xué)改變，故肝臟受累的組織病理學(xué)評(píng)估優(yōu)于生化指標(biāo)。兒童肝病發(fā)生隱匿，無(wú)明顯的臨床癥狀，肝活檢病理檢查作為臨床重要的檢查方法之一，可為評(píng)價(jià)肝臟疾病的嚴(yán)重程度、尋找病因及評(píng)估預(yù)后提供重要的依據(jù)。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院自2019 年開(kāi)展兒童超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)，本文對(duì)穿刺成功病例的臨床特點(diǎn)、病理結(jié)果及肝活檢的并發(fā)癥等進(jìn)行分析總結(jié)，以評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)在兒童肝病診斷中的安全性及臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2020 年6 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院并接受肝活檢的10 例患兒為研究對(duì)象，其中男性6 例，女性4 例，年齡最小1個(gè)月14 天，最大12 歲5 個(gè)月，平均年齡5 歲9個(gè)月。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）常規(guī)檢查不能明確病因者；2）反復(fù)肝功能異常者；3）慢性乙型病毒性肝炎者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）凝血功能障礙者；2）肝臟巨大血管瘤者；3）膽紅素>34 μmol·L-1者；4）肝功能衰竭者。

1.3 肝活檢前檢查

對(duì)患兒行血常規(guī)、凝血全套、生化常規(guī)、腹部彩超等檢查。病原學(xué)檢查：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒和巨細(xì)胞病毒（CMV）、Epstein-Barr 病毒、1 型和2 型皰疹病毒、腺病毒、弓形蟲(chóng)、梅毒等非常見(jiàn)嗜肝病毒的血清學(xué)抗原、抗體及特異性基因（PCR）檢測(cè)；銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、自身抗體檢測(cè)。

1.4 肝活檢方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 與患兒家長(zhǎng)充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，對(duì)年長(zhǎng)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患兒畏懼心理。所有患兒均在術(shù)前常規(guī)行檢查排除肝活檢禁忌。

1.4.2 穿刺過(guò)程 患兒取仰臥位，右側(cè)略抬高，靜脈給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后，超聲確定穿刺部位，消毒鋪巾及局麻后在超聲引導(dǎo)下避開(kāi)肝內(nèi)血管、膽管、腎臟等重要結(jié)構(gòu)，穿刺針進(jìn)入肝內(nèi)迅速按壓穿刺針，切割長(zhǎng)約1.5 cm 肝組織，取2～3 條肝組織后再次超聲觀察穿刺部位肝組織有無(wú)出血，無(wú)出血局部壓迫包扎。將所取肝組織標(biāo)本送至病理診斷室進(jìn)行病理學(xué)診斷。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食、水6 h，安靜臥床24 h，用腹帶包扎加壓6 h，術(shù)后常規(guī)使用靜脈止血藥預(yù)防術(shù)后出血。監(jiān)測(cè)穿刺部位有無(wú)疼痛，患兒有無(wú)煩躁不安、呼吸急促等不適，術(shù)后第2天復(fù)查腹部超聲了解穿刺部位有無(wú)出血。

2 結(jié)果

2.1 肝活檢的安全性及成功率

10 例患兒首診原因：不明原因肝功能異常7例，慢性乙型病毒性肝炎3 例；成功完成肝活檢9 例，1 例因患兒哭鬧劇烈不能配合未完成，成功率為90%。完成肝穿刺的患兒均無(wú)氣胸、皮下氣腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生，所取標(biāo)本均符合病理檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 病理檢查診斷結(jié)果

9 例成功穿刺患兒經(jīng)病理檢查明確診斷9例，確診率為100%，其中急性肝損害3 例、非酒精性脂肪肝病2 例、糖原累積病1 例、慢性乙型病毒性肝炎3 例。

2.3 不同肝病患兒臨床和肝臟病理改變

急性肝損害患兒血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）相差不大，但肝臟病理提示肝臟炎癥程度相差明顯，最嚴(yán)重的為42 d 患兒，炎癥程度達(dá)到3 級(jí)，見(jiàn)表1。非酒精性脂肪性肝病ALT 低、彩超正常的患兒肝臟炎癥及纖維化程度更嚴(yán)重，見(jiàn)表2。1例糖原累積病患兒因呼吸道感染就診，查體肝臟明顯增大，病理提示肝臟炎癥程度重，見(jiàn)表3。慢性乙型病毒性肝炎患兒病理結(jié)果提示，肝臟組織病變可出現(xiàn)在幼兒階段，即使血清ALT 正常，肝臟炎癥依然存在，見(jiàn)表4。

表1 急性肝損害患兒臨床及肝臟組織病理變化

表2 非酒精性脂肪性肝病患兒臨床及肝臟組織病理變化

表3 糖原累積病患兒臨床及肝臟組織病理變化

表4 慢性乙型病毒性肝炎患兒臨床及肝臟組織病理變化

3 討論

1985 年首例肝穿刺被報(bào)道[4]，我國(guó)1963 年武漢同濟(jì)醫(yī)院開(kāi)展了肝穿刺[5]，隨后該技術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)很快被應(yīng)用發(fā)展。肝穿刺活檢成功率高，不僅能診斷各類型肝病[6]，還是評(píng)估肝臟疾病嚴(yán)重程度及判定預(yù)后的重要依據(jù)[7]。超聲引導(dǎo)下肝活檢在超聲引導(dǎo)定位下進(jìn)行，其并發(fā)癥發(fā)生率較低[8]。本院成功穿刺9 例患兒，其中最小患兒年齡42 d，所有患兒均無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患兒創(chuàng)口恢復(fù)良好。因此超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢安全可行。

張鴻飛等[9]對(duì)1 020 例肝病兒童進(jìn)行肝活檢研究發(fā)現(xiàn)，血清ALT 的變化與肝臟病理?yè)p害不是完全一致的。本研究急性肝損害患兒血清ALT均在100～200 U·L-1，但病理結(jié)果相差較大，42 d患兒肝臟炎癥程度最重，因此血清ALT不能準(zhǔn)確判斷肝臟損害程度，肝穿刺活檢對(duì)明確肝臟損害程度更具優(yōu)勢(shì)。

非酒精性脂肪性肝病是兒童最常見(jiàn)的肝臟疾病之一。目前兒童非酒精性脂肪性肝病的全球總體患病率約10%，肥胖兒童非酒精性脂肪性肝病患病率為40%～70%[10]。診斷兒童非酒精性脂肪性肝病的金標(biāo)準(zhǔn)為肝穿刺活檢。北美小兒胃腸病、肝臟病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南[11]建議ALT＞80 U·L-1、脾大或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）/ALT＞1 等有非酒精性脂肪性肝炎或進(jìn)展期肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)的兒童患者應(yīng)進(jìn)行肝活組織檢查。我院通過(guò)肝活檢診斷的2 例非酒精性脂肪性肝病患兒肝臟炎癥及纖維化程度均比較重，其中1 例3 歲患兒血清ALT僅116.8 U·L-1，肝臟超聲正常，但肝臟病理提示該患兒肝臟炎癥為重度且纖維化為Ⅲ級(jí)。目前由于肝穿刺活檢尚未普及，故診斷兒童非酒精性脂肪性肝病主要依賴超聲及血清ALT，但由于超聲的主觀性及血清ALT 特異性差可導(dǎo)致兒童非酒精性脂肪性肝病的漏診。

遺傳代謝性肝病（metabolic liver disease，MLD）是兒童常見(jiàn)肝病之一，由編碼機(jī)體代謝必需的酶、受體、載體等基因發(fā)生突變所致[12]。有學(xué)者[13]對(duì)120 例兒童肝衰竭病因研究發(fā)現(xiàn)，遺傳代謝性疾病占15.8%，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心對(duì)87例不明原因肝大的患者進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，MLD發(fā)病率占首位，占比達(dá)39.08%[14]。對(duì)于MLD 的診斷需要從病史、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)檢查和基因分析等綜合作出診斷[15]。而肝臟病理學(xué)檢查對(duì)MLD 的病因診斷和病情評(píng)估非常關(guān)鍵。本院1 例患兒因呼吸道感染住院時(shí)查血清ALT高，肝大，肝臟病理提示為糖原累積病。而一部分MLD 如糖原累積病、肝豆?fàn)詈俗冃缘热粼缭\斷、早期開(kāi)始規(guī)范治療，患兒預(yù)后良好。因此對(duì)不明原因的肝大患兒應(yīng)積極行肝活檢，從而進(jìn)行早期診斷及治療從而改善預(yù)后。

我國(guó)小于15 歲慢性乙型病毒性肝炎患者約180 萬(wàn)，目前兒童慢性乙型病毒性肝炎的診斷大多取決于血清ALT 是否正常，有學(xué)者[16]發(fā)現(xiàn)兒童慢性乙型病毒性肝炎中血清ALT 正常組肝臟炎癥發(fā)生率為32.1%，纖維化發(fā)生率為46.4%；在血清ALT 升高1 ～2 倍組肝臟炎癥發(fā)生率為60.7%，纖維化發(fā)生率為71.4%。對(duì)49 例1～7 歲HBeAg 陰性慢性乙型病毒性肝炎患兒肝臟組織進(jìn)行研究，48 例肝臟處于炎癥活動(dòng)期，21 例有肝纖維化和肝硬化[17]。本研究中的3 例慢性乙型病毒性肝炎患者血清ALT 均正常，其中2 例均存在肝臟炎癥，而1 歲慢性乙型病毒性肝炎患兒肝臟炎癥及纖維化程度均已達(dá)到1 級(jí)。因此血清ALT不能準(zhǔn)確評(píng)估兒童慢性乙型病毒性肝炎的肝臟損害程度，肝穿刺活檢對(duì)于評(píng)估慢性乙型病毒性肝炎肝臟損害程度具有重要作用[18]。

本研究中1 例4 歲患兒哭鬧劇烈不能配合完成穿刺，因?yàn)閮和瘜?duì)醫(yī)療操作的依從性差，對(duì)完全不能配合的患兒穿刺有很大風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者[19]應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)肝活檢患兒麻醉后進(jìn)行穿刺，發(fā)現(xiàn)可以減少患兒術(shù)中躁動(dòng)，具有積極的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)我院兒童肝病開(kāi)展肝活檢情況進(jìn)行分析，認(rèn)為超聲引導(dǎo)下肝活檢安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，對(duì)于兒童肝病患者，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證的情況下，積極而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亻_(kāi)展和運(yùn)用肝臟組織學(xué)檢查，可精準(zhǔn)明確肝臟病理炎癥及纖維化程度，可明確診斷、幫助合理治療，從而提高寧夏地區(qū)兒童肝病的診治水平。