六君子湯驗案3 則

任鑫睿， 劉 莎， 楊志宏， 朱曉娜

（1.陜西中醫藥大學，咸陽 712000； 2.陜西中醫藥大學附屬醫院，咸陽 712000）

脾胃之病，脾多為虛，胃多則為滯。辨虛損，區別氣虛與陰虛；辨其滯，先辨滯與虛的相關性。脾虛中多為氣虛，脾氣虛損，則其難以運化，日久而因虛而滯，胃先出現氣滯，谷難以化成精則為濕、食、氣滯而病在經，久之則可入絡，即絡被其所滯；氣虛及陽，中陽不足，內生而為寒，即成寒滯。故而脾氣不足常與氣滯并存，相兼于濕、食滯，與絡滯同見，陽虛與寒滯并現。胃虛多為胃陰不足，既而難以濡絡，枯滯了胃絡。

脾胃持中央，運四旁，與其他臟腑密切相關。脾胃為后天之本，脾胃的功能健運，則可以充養各個臟腑，自然能充盛機體。而脾臟的生理特征為喜燥而惡濕，若脾胃虛損，運化不足，則水濕不運，內生濕邪，久而成痰，從而出現各種臨床表現。在肺表現為咳嗽、咳痰，語音低微，喘息等癥；在心則常見心悸、失眠；在肝則肝氣不舒，繼而肝脾不調；在腎則土不克水而水腫。

沈舒文教授為國家名中醫，善治各種內科疑難雜癥，并在脾胃病的治療中頗有建樹。沈舒文提出，難治病處在正邪盛衰，虛實消長的動態變化之中。從某種角度講，正虛邪戀不解，或邪損正氣難復是疾病纏綿難愈的關鍵所在。臟腑功能活動的物質基礎離不開氣血，脾胃為氣血化生之源。各臟腑的氣血不足，皆可從脾胃治療。依據脾的生理特性，或甘補溫運，或甘補升運，或化濕展氣，或滋潤燥土，以恢復脾胃納谷轉精，化生氣血之功能。

六君子湯首見于《醫學正傳》，組成有人參、白術、茯苓、陳皮、半夏、甘草，功效是健脾益氣以燥濕化痰。此方藥性平和，組方嚴謹。方中以人參為君，補氣以健脾；白術有健脾燥濕之功，為臣藥，參、術二藥合用，補脾效力增強；半夏、陳皮、茯苓三藥為佐，起到理氣而燥濕祛痰之效；甘草健脾和中，調和諸藥為使。主治脾虛痰濕偏盛者，可見咳痰多，色白質清稀，或惡心嘔吐，腹脹、便溏，苔膩，脈沉緩[1]。六君子湯雖為脾胃之病的常用方，但治療疾病的方向多面，凡證屬脾虛濕盛之證，都可用此方治療。

1 六君子湯加減治療心悸

靳某，女，57 歲。一診主訴：陣發性心悸、氣短3 個月。患者自訴3 個月前出現心悸、氣短，在西安市某三甲醫院心血管科住院治療，診斷為“冠心病”，服用活血化瘀藥物及西醫對癥治療后效果不佳，遂來就診。現患者仍心悸、氣短，每遇活動后更甚。伴胸悶、乏力，劍突下痞滿不適，時惡心欲嘔，夜休差。進食不佳，大便溏、排時不暢，1～2 次/d。舌淡體胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦滑。中醫診斷為“心悸”，辨證為“脾虛不運、痰濕內阻”之證。予以六君子湯合生脈飲加味，以補養脾氣，祛濕化痰。組方：黨參30 g，炒白術15 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，桂枝12 g，生龍骨12 g，生牡蠣12 g，炙甘草10 g，五味子6 g，麥冬12 g，酸棗仁15 g，蘇梗10 g。6 劑，1 劑/d，水煎服。二診：服上方后，自覺心悸緩解顯著，偶有再發，每次發作時長較前變短。無乏力、氣短，納食可，睡眠改善。苔白，脈沉緩。繼用上方，炙甘草改為3 g。三診：患者訴諸癥明顯緩解，以香砂六君丸服用1 個月。

按：目前大多認為本病的主要病機為久病體虛，納食不當，情感刺激及外邪侵襲等。

從生理功能而言，心主血而脾生血，心主行血而脾主統血，水谷精微通過脾的轉輸升清作用，上入于心肺，貫注于心脈而化赤為血，脾主運化而為氣血生化之源，脾氣健旺血液生化有源，保證心血充盈。

從五行分析，心為火，而脾為土，火生土，二者即母子關系。病理上，母病及子，子病犯母。

心脾母子相關，心氣心血皆賴脾胃吸收的水谷精微所化生。清者為氣，濁者為血，故心損可及脾胃，且心與脾胃之間有三條經絡聯系。

脾虛而失正常運化，難以生成精微物質，即而變化為赤而生成血的精微物質也相對減少，因此，血生化乏源，心失所養；心憂思過多而暗耗心神心血，傷及脾氣。臨床觀察，不少冠心病伴消化道癥狀，治本病要壯子益母，兼顧中州，補脾胃，運中土。

該患者脾不健運，難以生成氣血，氣血不足，久病可牽連于心，進而致心氣亦不足，氣血難以正常運行，久則致心脈的阻滯不通。脾對水液的代謝失司，進而使其聚而成痰，行在經絡則可痹阻經絡。痰在胸中則發為胸悶，痞悶不適，重者可不通則痛。用六君子湯合生脈飲加減。參、術二者具健脾補氣之功，且后者亦可燥濕；茯苓健脾同時又兼補氣，苓、術二藥，共有健脾、利水濕之效。陳皮理氣，配之半夏，二者有燥濕化痰之效。生脈飲能治各種心臟之病。

丁懷瑩等[2]對生脈飲治心力衰竭進行Meta分析，結果得知此方對于左室射血分數降低型心力衰竭具有較好的治療效果。本方有改善心功能、改善氣陰兩虛的效果。桂枝辛溫，入心經，乃溫心陽之佳藥，常合助陽補氣，養血補心陰、活血之藥，治療各類病癥所引起的心悸；甘草入心經，可治療因心氣虛而導致的心動悸、脈結代等；龍骨、牡蠣歸肝經，可鎮魂、斂驚以安眠，可治各種因內臟的氣血失司而致的心神不定等癥。《傷寒貫珠集》載“桂枝、甘草，以復心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。”患者夜休不佳，故用酸棗仁以養心血可寧神入眠。全方健脾除痰、滋養心陰以安神定悸。

2 六君子湯加減治療咳嗽

郭某，男，53 歲。主訴：咳嗽1 周。患者自訴1周前因受寒后咳嗽，咳痰，色白，質稀易咳。病發后曾在西安市某三甲醫院呼吸科住院治療，查胸片、血尿常規、支原體抗體均未見明顯異常。用西藥及祛痰鎮咳的中成藥后，效果不佳，遂來求中醫進一步診治。現仍見咳嗽，咳痰，色白、質稀，伴腹脹、口淡不渴，納食差，大便不暢，質稀不成形，小便清長。舌淡、苔白厚膩，邊有齒痕。脈弦滑，重按力弱。中醫診斷為：咳嗽（辨證為“脾虛濕盛、痰濁內阻”之證）。用六君子湯加味以補氣健脾，止咳化痰。組方：太子參30 g，炒白術15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，當歸10 g，石菖蒲10 g，厚樸15 g，萊菔子15 g，蘇子15 g，葶藶子10 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗10 g。6 劑，1 劑/d，水煎服。二診：用上方后，咳嗽、咳痰有所緩解，腹脹、納少改善。舌淡，苔白膩，脈弦滑。上方去葶藶子，加白芥子10 g，繼服。三診：無咳嗽、咳痰，飲食可，腹脹滿緩解，舌淡苔白，脈沉滑，以香砂六君丸服用1 個月。

按：《內經》為肺脾相關理論體系奠定了基礎，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺。”表明肺與脾二者之間通過經絡而互為聯系、作用。

從五行相生關系看，肺為金，脾為土，土可生金，脾為肺之母，肺為脾之子。“飲入于胃，脾氣散精，上輸于肺”。當肺虛弱之時，可以通過健脾益氣來補養肺的功能。如咳嗽、少氣乏力，可用人參、白術、茯苓、黃芪等補氣益脾之品。

從氣機與水液代謝關系來講，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源。”肺所納入的清氣與脾胃所生的谷氣共稱為宗氣。人的全身之氣由宗氣和元氣合之。元氣與生俱來，相對穩定。而宗氣在于肺所納入的清氣與脾胃所生而來的谷氣。肺本身借助于脾胃的運化之力，而肺主氣，脾胃化生的人體必需的營養物質，又依賴肺運行到人體各處。

肺與脾的彼此相互調和，互相為用，在確保水液的布散與代謝中充當重要角色。若脾失健運，則水液不行，濕久而聚成痰，變為痰飲之邪，涉及于肺，而生咳、痰、喘等病證。

沈舒文認為肺病日久子盜母氣，形成肺脾兩虛，肺主氣，脾生氣，脾氣虛化源不足，土不生金，肺氣亦虛，肺氣虛宣肅無力，津液失布，氣短而微喘，咳痰而兼喘，治療用太子參、黨參、五味子、蛤蚧、半夏、陳皮、蘇子之屬補氣化痰降肺氣。

患者初因感寒而咳且治療后不佳，現已由表及里，為內傷之咳。腹脹納差，困倦乏力等皆為脾胃虛弱之象，脾虛則水飲代謝失常，上難以輸布精微以養肺，導致肺氣亦不足，水液內停而凝聚為痰飲，出現咳痰，口渴飲水少、苔厚膩等癥。土為肺金之母，土旺則金旺，即用六君子湯加減，從補益脾胃入手。其中的參、術、苓、草四者齊奏健脾而補氣之功效，半夏有陳皮之助，則順氣而痰自去；陳皮得半夏之用，則痰除而氣可自下，加強了理氣和胃之效。石菖蒲和胃化濕，開脾醒脾，消除脹滿。對于痰濕中阻導致的胃脘部脹滿用石菖蒲配伍厚樸，化濕除滿。蘇子、萊菔子、葶藶子化痰止咳，當歸治療咳嗽古亦有之，如金水六君煎、蘇子降氣湯、百合固金湯均有當歸，現代藥理研究表明[3]，當歸所含的揮發油可使支氣管平滑肌松弛。

3 六君子湯治納呆

劉某，女，60 歲。一診主訴：不欲飲食5 天。患者訴5 天前出現不欲進食，口中自覺無味，自服保和丸及健胃消食片，效不佳，遂來就診。現患者面色萎黃如土色，不欲進食，伴胃脘部痞滿不適，口渴不欲飲水，惡心，噯氣，精神不振，困倦乏力。大小便正常。舌淡，苔白膩，體胖邊有齒痕，脈沉緩。中醫診斷：納呆（辨證為“脾氣不足，痰濁內阻”之證），予以六君子湯補氣健脾，除濕祛痰。組方：黨參15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，炒白術12 g，蒼術15 g，厚樸15 g，6劑，1 劑/d，水煎服。二診：用上方后食欲增加，無惡心、噯氣等表現，大小便均可。精神較可，乏力改善。遂繼服上方6 劑。三診：痊愈。

按：脾以運化為要，包含精微和水濕。精微由外界營養物質變化而來，輸散于全身，起到營養各臟腑的作用。水濕包括水谷難以正化的濕濁之邪和過剩的水液。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕的形成，與脾的運化失司聯系緊密。

脾性為喜燥惡濕，且脾病久而多虛。實證因脾運失司而生水濕、痰飲、氣滯等。虛證多以氣虛為主。

患者脾胃虛損，收納失職，既而不欲進食，胃脘部痞塞不適；脾虛健運失職，水谷精微虧乏，機體失養，氣陰虧虛，故見倦怠乏力、面色無華等；且脾主運化失調，水濕、痰飲之邪進而內生，故見口渴不欲飲、惡心等癥。

本方里的四君子湯可益氣補脾，加以陳皮、半夏二者可理氣、燥濕、化痰。本方也是理氣化痰法的代表方，補脾以治病于本，兼有祛痰化濕之力，體現標本同治之法。有研究[4]表明，白術可促進胃腸蠕動、調節腸道的微生態，具有抗炎作用，可治療胃腸黏膜損傷相關疾病，如治療腸炎和消化性潰瘍。茯苓有抗菌、消炎、利水消腫的作用[5]。陳皮溫和刺激胃體平滑肌，可刺激消化液及消化酶的分泌，改善消化之功，排腸道所積之氣體，增加食欲[6]。半夏具有抗炎及止嘔的作用[7]。諸藥合用，補而不滯，溫而不燥，燥濕除痰以助脾胃運化，脾升胃降，化濕散痞。

“脾胃一傷，則五臟皆無生氣。”脾胃的功能旺盛，則可以豐盈氣血來補養五臟；脾胃虛損，則缺少氣血所生化的源頭，既而五臟難以充養，紊亂氣機，產生各類病癥。

脾胃本經之虛損引起的不欲進食、便溏、泄瀉等，還有可能是其他器官的疾病，如痰濁襲肺而致咳、痰、喘，或痰邪上擾的頭暈，心悸；或濕阻于胸膈而致胸脘不適、悶痛，嘔吐惡心；或濕邪下注，沖帶受損而致閉經、不孕，濕濁帶下等；或因痰氣所郁而成的痰核、瘰癘；或痰邪浸入筋絡關節，流于肢體筋絡而關節酸痛，麻木不適等證，均可用六君子湯。研究[8]發現，六君子湯在臨床中不僅可單獨使用，也可聯合中藥方劑或中西醫結合使用；不僅可用于治療慢性萎縮性胃炎、消化不良、妊娠嘔吐等，也可用于食管癌、胃癌，并配合化療使用。其衍化方也甚多，如香砂六君子湯、芎歸六君子湯等。六君子湯既可健脾又可化痰，標本兼顧，臨床中可斟酌加減使用。