中性粒細胞與淋巴細胞比值、Gensini 評分聯合預測STEMI 早期發生心力衰竭的價值研究

伍金雷 陳欽修 程宏基 段躍興 卓裕豐

（番禺區何賢紀念醫院，廣東 廣州 510000）

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中最危重的類型，是心血管疾病患者死亡的主要原因之一。一旦確診即需要盡快解除血管梗塞、重建血運、挽救瀕死心肌[1]。得益于近年來胸痛中心理念的建立和經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術的迅速發展普及，STEMI 患者的生存率明顯上升。然而患者的預后受到多方面因素的影響，容易出現多種并發癥。其中發病早期最常見的并發癥是心力衰竭，可嚴重影響疾病的預后，對患者心理和經濟造成了巨大的負擔。炎癥反應在冠狀動脈硬化性心臟病斑塊形成破裂等病理機制中擔任了重要的角色，除此之外，炎性細胞還參與了心力衰竭的發生發展過程。炎性細胞中的中性粒細胞可促進炎癥反應，引起血管壁變性，動脈粥樣硬化進程可通過淋巴細胞調節免疫炎癥反應得到延緩。中性粒細胞計數和淋巴細胞計數比值（NLR）結合了兩種炎性細胞的特點，被視為可有效預測心血管疾病風險和預后的一種炎性生物標志物[2]。Gensini 評分通過累加不同權重冠狀動脈血管狹窄程度的積分，定量表示冠狀動脈病變程度，對STEMI 患者的預后有較高的價值。本文探討 NLR 聯合Gensini 評分預測 STEMI 經PCI 后 30d內發生心力衰竭的價值，以期對此類患者早識別、早預防、早治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月于南方醫科大學附屬何賢紀念醫院心內科收治的304 例STEMI患者，其中男性248 人，女性56 人。所有患者均符合STEMI 診斷與治療指南標準。排除標準：（1）合并嚴重感染性疾病；（2）合并嚴重肝腎功能不全；（3）合并血液病、惡性腫瘤、自身免疫疾病等；（4）既往有明確心力衰竭病史；（5）12 周內使用過糖皮質激素或免疫抑制劑；（6）一般臨床資料缺失。根據患者PCI 術后住院期間和術后30d 內心力衰竭的發生情況分為心力衰竭組和非心力衰竭組，其中心力衰竭組217例，非心力衰竭組87 例。

1.2 方 法

入院即時收集患者靜脈血4mL，常規4000r/min離心10min，留血清備用；CAL8000 型全自動血細胞分析儀(購自中國邁瑞公司)、全自動生化儀（成都恩普生醫療科技有限公司，A8020）、電化學發光雙抗夾心免疫法，彩超（飛利浦投資有限公司，i U22）；入院即時完善18 導聯心電圖，依據各導聯ST-T 段變化明確心肌梗死類型。使用數字減影血管造影技術（DSA）通過2 個或以上投照體位明確各冠脈情況。

1.3 觀察指標

病人一般基線資料，包括：年齡、性別、吸煙史、入院收縮壓和心率，是否有高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史等。血液生化檢測包括：中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、紅細胞分別寬度（RDW）、平均血小板體積（MPV），檢測肌酐、尿酸、C反應蛋白（CRP），檢測腦利鈉肽前體（NT-proBNP）；左室射血分數（LVEF）等；梗死類型（前壁或其它）、冠脈病變類型（單支或多支/主干）；主支血管狹窄＞50%符合冠脈狹窄病變。介入術后計算Gensini 評分，指冠狀動脈狹窄度積分和病變部位積分的總和，①狹窄程度積分：狹窄度<25%為1 分，狹窄程度25%～50%為2 分，狹窄程度51%～75%為 4 分，狹窄程度76%～90%為8 分，狹窄程度91%～99%為16分，狹窄程度100%為32 分。②病變部位積分為單處病變×不同系數，左主干：得分×5。回旋支開口處：得分×3.5。前降支中段：得分×1.5。主動脈和第一對角支：得分×1.0。回旋支遠端：得分×1.0。左側支：得分×0.5。其余分支：得分×1.0。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理。服從正態分布的以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的數據以中位數（M）和第 25、75 百分位數（P25，P75）表示，兩組間用非參數Mann-Whitney U 檢驗比較；計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗；接受者操作特征（ROC）曲線分析NLR、Gensini 評分以及兩者聯合預測STEMI 介入術后30d 內發生心力衰竭的曲線下面積、敏感度、特異度等；相關性分析用 Spearman 相關系數（r）法；STEMI 早期出現心力衰竭的相關影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者既往吸煙史、高血脂史、高血壓史、糖尿病史、入院收縮壓、RDW、MPV、血小板（plt）、尿酸等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），但年齡、NLR、肌酐、NT-proBNP、Gensini 評分、梗死類型、冠脈病變類型、心率、C 反應蛋白、LVEF 等指標比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/]

注：*表示P<0.05；#表示經過SK 正態性檢驗得出服從正態分布。

指標男性吸煙高血壓史糖尿病史高血脂史梗死類型非心力衰竭組（n=217） χ2/Z/t 值2.651 0.565 0.707 2.367 0.055 P 值0.104 0.452 0.4 0.124 0.814前壁其他單支多支/主干<0.001心力衰竭組（n=87）66（75.86）46（52.87）37（42.53）27（31.03）63（72.41）64（73.56）23（26.44）10（11.49）77（88.51）60（50-77）5.947*17.672*冠脈病變0.015年齡[歲，M（P25，P75）]心率（次/min）#收縮壓（mmHg）#182（83.87）125（57.6）81（37.33）49（22.58）160（73.73）102（47）115（53）52（23.96）165（76.04）52（46~62）-4.588*<0.001 NLR[%，M（P25，P75）]RDW[GSD，M（P25，P75）]MPV[fl，M（P25，P75）]plt[×109/L，M（P25，P75）]C 反應蛋白[mg/L，M（P25，P75）]肌酐[μmol/L，M（P25，P75）]尿酸[μmol/L，M（P25，P75）]NT-proBNP[pg/mL，M（P25，P75）]LVEF[%，M（P25，P75）]Gensini 評分M（P25，P75）]81.6±16.74 140.35±28.27 6.46（4.09-9.68）16（15.7-16.3）9.4（8.8-10）238（202-280）1.4（1-5.95）90.17±23.84 136.17±25.37 12.52（9.11-16.78）116.1（15.8-16.4）9.4（8.6-10.3）240（195-289）4.2（1.3-22.8）-3.064*1.198-7.851*-1.142-0.623-0.18-4.603*0.003 0.232<0.001 0.253 0.533 0.857<0.001 75（63-91）87（72-121）-4.124*<0.001 415（333-499）439（368-515）-1.5630.118 133（45.79-630.39）1000（242-4520）-6.795*<0.001 64（58-68）55（46-63）-5.605*<0.001 64（46-88）90（71-116）-5.491*<0.001

2.2 Spearman 相關性分析

相關性分析結果顯示，NLR 與NT-proBNP 顯著正 相 關 （r=0.18，P＜0.001）；Gensini 評 分 與 NT-proBNP 顯著正相關（r=0.28，P＜0.001）。

2.3 多因素logistic 回歸分析

多因素logistic 回歸分析校正了年齡、入院心率、C 反應蛋白、肌酐、梗死類型、冠脈病變類型后顯示，NLR、Gensini 評分、LVEF、NT-proBNP 是 STEMI患者介入術后早期發生心力衰竭的獨立影響因素（均P＜0.05），見表 2。

表2 多因素logistic 回歸分析

2.4 ROC 曲線分析

NLR 單獨預測STEMI 患者PCI 術后早期心力衰竭的曲線下面積（AUC）為0.788，敏感度為72.4%，特異度為74.2%，截斷值為9.58。Gensini 評分單獨預測STEMI 患者PCI 術后早期心力衰竭的曲線下面積（AUC）為0.701，敏感度為67.8%，特異度為69.6%，截斷值為80.75%。NLR 聯合Gensini 評分預測STEMI 患者PCI 術后早期心力衰竭的曲線下面積（AUC）為0.825，敏感度為80.5%，特異度為71%，截斷值為15.1，見圖1。

圖1 NLR、Gensini 評分以及兩者聯合預測STEMI 介入術后30d 內發生心力衰竭的ROC 曲線圖

3 討 論

STEMI 通常是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，斑塊破裂繼發血栓形成，造成冠狀動脈血管堵塞，嚴重影響了心肌供血供能，隨著堵塞時間的延長，累及心肌細胞出現缺血壞死。即使是得到了及時有效的血運重建治療，在心肌梗死疾病恢復期仍容易合并各種并發癥。HF 是最常見的并發癥。研究表明STEMI 患者早期出現HF 是引起死亡的首要原因[3]。不僅如此，STEMI 合并HF 早期常常無特異性的臨床征象，導致部分患者錯過早期診斷及對HF 的針對性治療，嚴重者甚至因為合并急性失代償性HF而發生院內死亡[4]。因此，尋找一種簡單易行且可有效預測STEMI 早期發生HF 的生物標志物有重要的臨床意義。

近年來圍繞著炎癥反應生物標志物與心血管疾病相關性的研究越來越深入。有研究表明，在急性冠脈綜合征患者體內，炎癥反應在白細胞聚集及最終出現不穩定斑塊破裂的過程中發揮了重要的促進作用[5-6]，炎癥細胞有多種亞型分類，其中NLR 能同時反映出兩個不同且能相互互補的免疫系統的路徑，因此能夠體現出二者之間的平衡狀態，進而反映炎癥發生的效應，比其他任何白細胞亞型具有更高的心血管疾病診斷及預后的預測價值[7]。R Bajari 等發現NLR 可作為ACS 患者臨床并發癥可靠的預測指標，在評估遠期預后上有良好的表現[8]。相對高值的NLR 與HF 的發生有顯著的相關性[9]。從本次回顧性分析304 例患者的研究中發現，NLR 高值是STEMI患者早期發生HF 的獨立危險因素。NLR 越高，院內及出院后早期發生HF 的可能性越高，與Ghaffari S等的研究結果一致[10]。

Gensini 評分法是依據血管管腔狹窄的嚴重程度和狹窄所在血管段的重要性這兩項指標提出來的一種冠脈評分法。計算公式簡單，操作便捷，通過代入病變節段功能重要性及狹窄度不同的權重，累計相加計算出最終分數，可客觀反映出冠脈病變嚴重程度。Gensini 評分對STEMI 患者急診PCI 術后院內及6 個月內發生主要心血管不良事件有較好的預測價值[11-12]。本研究的回歸性分析表明，Gensini 評分是STEMI 患者早期發生HF 的獨立影響因素。且Gensini 評分越高，院內及出院后早期發生HF 的可能性越高。NT-proBNP 是一種被公認為能夠反映HF 病情程度及預后的生物標志物，通過相關性分析得出NLR、Gensini 評分與NT-proBNP 顯著相關。

本研究將NLR 和Gensini 評分兩者聯合，探討其對STEMI 早期發生心力衰竭的預測價值，繪制NLR、Gensini 評分和聯合預測的ROC 曲線，結果顯示聯合預測的ROC 曲線下面積大于NLR、Gensini評分任一指標。提示NLR、Gensini 評分聯合預測STEMI 介入術后早期發生心力衰竭有更好的價值。

綜上所述，NLR、Gensini 評分均對 STEMI 早期發生心力衰竭有一定的預測價值，且兩者聯合的預測價值優于單一指標。實際上，無論是NLR 還是Gensini 評分，均簡單易得，操作便捷且費用低廉。臨床上需要特別重視NLR、Gensini 評分均明顯升高的患者，早期遏制心力衰竭的誘因，同時加強醫患溝通。本研究是單中心回顧性研究，納入樣本量不多，隨訪時間短，未進一步深入分析NLR、Gensini 評分預測STEMI 患者遠期預后的價值。本研究尚需擴大樣本量、延長隨訪時間及開展多中心臨床觀察進一步探討。