KDIGO-AKI 分期標準在急性心力衰竭治療中指導CRRT 啟動時機的臨床意義分析

徐 萍 路圣成 劉 斌

（揚州友好醫院，江蘇 揚州 225000）

急性心力衰竭是諸多心臟疾病比較嚴重的臨床表現以及發展至晚期的病變階段，具有疾病突發、進展速度快，且預后較差等特點，患者再住院率及病死率均較高，且呈不斷上升趨勢。近年來，急性心力衰竭可通過藥物、手術等方法進行治療，而盡早識別并評估病情，有助于及時干預病情，改善預后。急性心力衰竭可引起腎臟損傷，增加腎臟衰竭的風險，而且若二者合并，常規血液透析患者的臨床效果不佳，故采用連續腎臟替代療法（CRRT）可有效減輕心臟負擔，但CRRT 啟動時機與其治療效果有一定關聯[1-2]。改善全球腎臟病預后組織-急性腎損傷（KDIGOAKI）分期標準是基于血清肌酐水平、尿量水平的分期標準。本次研究基于KDIGO-AKI 分期標準指導CRRT 啟動時機方案，比較組間應用效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2018 年1 月至2021 年3 月期間于揚州友好醫院就診的急性心力衰竭患者30 例為研究對象，通過隨機原則分成對照組及觀察組，各15 例。納入標準：（1）年齡均≥18 歲；（2）符合急性心力衰竭診斷[3]；（3）知情同意，自愿參與；（4）既往基礎心臟病史。排除標準：（1）孕婦、哺乳期女性；（2）腫瘤患者；（3）肝腎功能嚴重不全；（4）入組前近期接受手術治療者；（5）無法開展綜合治療者；（6）CRRT 其他禁忌證者。

1.2 方 法

對照組采取常規CRRT 啟動時機，直接開展CRRT 治療，建立靜脈通路，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式；使用南京軍區總醫院置換液配方[4]；應用CRRT 劑量范圍控制在30-35mL/（kg·h），并將血流量控制在180-200mL/min。

觀察組采用基于KDIGO-AKI 分期標準指導CRRT 啟動時機方案：（1）基于 KDIGO-AKI 分期標準，制定急性心力衰竭患者CRRT 啟動時機標準及方案；（2）評估患者病情，將 KDIGO-AKI 分期 3 期者直接予以CRRT 治療，而KDIGO-AKI 分期1 期及2 期滿足以下條件者盡快開展CRRT 治療：①血清血肌酐（SCr）水平≥300mmol/L 持續超過 72h；②血鉀水平≥6.5mmol/L；③pH 值不足7.2，屬于嚴重代謝酸中毒；④出現肺水腫；（3）其余治療方案與對照組一致。

1.3 觀察指標

（1）組間一般資料比較。（2）組間心功能指標比較，分別在治療前及治療后檢查超聲心動圖，檢測計算左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF），并收集外周靜脈血液樣本，檢測心肌肌鈣蛋白I（cTnI），比較分析觀察組、對照組的LVEDD、cTnI 及LVEF 水平差異。（3）組間腎功能比較，觀察并記錄治療后72h 尿量，且經外周靜脈血液樣本檢測血肌酐（SCr）、血清胱抑素 C（Cys-C），分析組間、組內治療前后的指標差異。（4）組間CRRT 時間、N末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）比較，統計并記錄CRRT 時間，記錄結果。經檢測外周血液樣本，獲取NT-proBNP 水平結果。（5）組間不良反應發生情況比較，轉科或出院時統計觀察組、對照組的不良反應發生情況，按照低血壓、室性心律失常、疼痛統計，比較組間總發生率差異。

1.4 統計學分析

利用 SPSS 22.0 分析數據，以n（%）、分別表示計數及計量資料，開展 χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05 提示數據差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組一般資料與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組間一般資料差異 [n(%)/]

表1 兩組間一般資料差異 [n(%)/]

組別 例數（n） 性別 年齡（歲）男女觀察組對照組χ2/t 值P 值15 15 10（66.67）11（73.33）5（33.33）4（26.67）0.159 0.690 51.82±13.36 51.98±14.20 0.032 0.975

2.2 兩組間心功能指標比較

觀察組治療后LVEDD、cTnI 水平均低于對照組及治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后LVEF 水平均高于對照組及治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組間心功能指標比較（）

表2 兩組間心功能指標比較（）

注：觀察組治療前后比較，tLVEDD=4.448，P=0.001，tcTnI=6.175，P＜0.001，tLVEF=4.814，P＜0.001；對照組治療前后比較，tLVEDD=2.109，P=0.044，tcTnI=4.523，P＜0.001，tLVEF=3.573，P=0.001。

組別例數（n）LVEDD（mm）cTnI（ng/L）LVEF（%）觀察組對照組t 值P 值15 15治療前61.10±1.20 61.23±1.13 0.306 0.762治療后59.11±1.25 60.44±0.91 3.332 0.002治療前2.80±0.55 2.78±0.57 0.098 0.923治療后1.76±0.35 2.18±0.38 3.149 0.004治療前38.34±1.35 38.47±1.28 0.271 0.789治療后41.73±2.37 39.98±1.02 2.627 0.014

2.3 兩組間腎功能比較

觀察組治療后72h 尿量水平高于對照組及治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后SCr、Cys-C 低于對照組及治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組間腎功能比較（）

表3 兩組間腎功能比較（）

注：觀察組治療前后比較，t72h 尿量=7.121，P＜0.001，tSCr=3.558，P=0.0014，tCys-C=5.393，P＜0.001；對照組治療前后比較，t72h 尿量=3.114，P=0.004，tSCr=0.1069，P=0.916，tCys-C=0.064，P=0.950。

組別例數（n）72h 尿量（mL）SCr（mg/dL）Cys-C（ng/mL）觀察組對照組t 值P 值15 15治療前1820.36±235.50 1825.44±240.86 0.058 0.954治療后2350.52±166.38 2069.77±185.34 4.366<0.001治療前1.70±0.23 1.71±0.28 0.107 0.916治療后1.42±0.20 1.62±0.25 2.419 0.022治療前2502.57±216.95 2497.69±200.77 0.064 0.950治療后2065.50±226.86 2216.27±214.85 5.357<0.001

2.4 兩組間CRRT 時間、NT-proBNP 水平比較

觀察組 CRRT 治療時間（27.69±2.49）h 短于對照組的（39.41±2.10）h，差異有統計學意義（t=13.935，P<0.001）；觀察組治療后 NT-proBNP 水平均低于對照組及治療前，差異均有統計學意義（P＞0.05）。詳見表 4。

表4 兩組間 NT-proBNP 水平比較（，pg/mL）

表4 兩組間 NT-proBNP 水平比較（，pg/mL）

組別觀察組對照組t 值P 值例數（n）15 15治療前3981.54±113.86 4059.38±120.73 1.817 0.080治療后2724.68±114.73 3005.84±116.14 6.670<0.001 t 值30.115 24.357 P 值<0.001<0.001

2.5 兩組間不良反應發生情況比較

觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 5。

表5 兩組間不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

心力衰竭在全球范圍內均屬于威脅患者生命安全的嚴重疾病，病因類型較多，心力衰竭臨床表現能夠在短時間內迅速發生或者出現急性加重，一般需盡快入院就診。急性心力衰竭是老年人入院的主要原因之一，預后較差[5-6]。急性心力衰竭在治療過程中需降低過重的容量負荷、減輕肺充血，其治療時需通過CRRT 清除血液中的過多炎性因子、糾正體內酸堿失衡及水電解質紊亂，為治療搶出時間，向患者提供器官支持，且需提升容量管理，優化血流動力學指標。但若發現患者血鉀濃度過高、出現代謝性酸中毒或容量過載等嚴重情況時，再啟動CRRT 時，往往錯過最佳CRRT 啟動時機，對治療效果造成不同程度的影響。因此需明確CRRT 更好的時機，以提升CRRT 應用效果。目前已有學者針對CRRT 啟動時機開展了研究。

KDIGO-AKI 分期標準是急性腎功能不全的一種分期標準，依照血清肌酐及尿量將患者分成3 期。心力衰竭可引起腎臟血液灌流量下降，腎臟血流分布異常，腎小球濾過率降低等，特別嚴重者甚至可伴發進行性腎衰竭，腎臟對利尿劑的敏感性下降，增加治療難度。基于KDIGO-AKI 分期標準將急性心力衰竭患者分成不同小組，每組成員CRRT 方案大致相同，并基于不同分期，選擇相應的啟動時間，有助于及時控制病情，降低心臟負擔、改善血流動力學，阻斷與液體超負荷有關的惡性循環，減少神經激素，提升患者機體對利尿藥物的敏感性，從而為患者提供更精準的治療方案，獲得更好的臨床效果。本次研究結果顯示，觀察組治療后心功能指標、腎功能指標均好于對照組，而且其NT-proBNP、cTnI 水平均低于對照組（P＜0.05），CRRT 治療時間短于對照組（P＜0.05），且治療后 72h 尿量高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后 SCr、Cys-C 低于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應總發生率低于對照組（P＜0.05）。研究證實，基于KDIGO-AKI 分期標準調整急性心力衰竭治療中啟動CRRT 的時機，比如KDIGO-AKI 分期3期者直接開展CRRT 治療；1-2 期者需滿足一定條件再盡快予以CRRT 治療，能夠滿足個體化治療需求，進而改善心功能及腎功能，提升炎癥因子清除效果，提高尿量及腎小球率水平，且對降低不良反應發生率的效果發揮積極影響。

總之，急性心力衰竭在臨床上并不少見，發病率高，進展速度快，基于KDIGO-AKI 分期標準將急性心力衰竭CRRT 治療風險進行等級評估，并根據KDIGO-AKI 分期及時啟動CRRT 治療，能夠獲得良好的臨床效果。