整合照料視角下日本特色“醫養結合”的實現路徑及啟示

郭佩

摘 要：整合照料是以實現老年人“在地安老”為目標，將醫療、護理、生活照料等多重資源有機組合的一項綜合養老服務。在人口老齡化趨勢與財政開支日益緊張的背景下，日本以“社區整合照料”為重點，聚焦城市和地方養老照料的不同需求推行有針對性的整合服務。論文選取代表城市地區的東京都新宿區和地方發展的鳥取縣日南町，基于案例研究的角度，對二者整合照料的主要模式、特征及實現路徑進行梳理分析。研究發現，未來中國推進“醫養結合”需要遵循一定的整合條件，包括整合職能部門的健全、醫療和護理保險制度的相對完備、堅持地方差異的本土發展、整合資源的多主體協同、基于社區的整合平臺建設以及從業人員培訓的加強等。

關鍵詞：整合照料; 醫養結合; 本土性;路徑

中圖分類號：C913.7 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1004-2458-（2021）06-0064-09

DOI：10. 14156/j.cnki.rbwtyj.2021.06.008

一、問題的提出

整合照料（integrated care）又為綜合照料或綜合護理，是將預防、護理、健康管理、醫療、康復、生活照料等相關服務通過一定組織機制合理分配、整合的養老服務。早在20世紀90年代，在全球人口老齡化背景下，世界多國面臨老齡化帶來的長期多元化護理需求激增與醫院醫療費膨脹等問題。與此同時，各國老年服務照料體系也存在很多突出而共通的問題，如老年服務來源于不同的機構、重治療輕護理、老年健康服務政策存在沖突等。于是，在這樣的背景下，2001年世界衛生組織（WHO）明確提出了整合衛生保健的理念，旨在通過整合治療、護理、康復等相關服務提高衛生保健的公平性、持續性和可及性[1]。在世界衛生組織的倡導下，歐美等發達國家最先開始積極推進“整合照料”，其目標在于通過組合和銜接老年照料相關的醫療部門、護理部門、福利部門等，整合傳統醫療衛生與社會服務的碎片化資源，提供綜合多元的無縫隙服務，從而達到提高老年生活質量，且在一定程度上抑制長期住院或迅猛增長的養老費用。例如美國推進的綜合性老年健康護理計劃（PACE）就是針對失能老人的“整合照料”養老服務計劃，通過多樣化供給的方式為患者提供醫療與護理一體化服務[2]。日本“地域綜合照料體系”的構建也是“整合照料”理念的重要實踐。尤其日本作為全世界最高壽的國家，同時也是人口老齡化速度最快的發達國家，在應對日益老齡且高齡的人口態勢時，推出了許多適應不同階段發展的養老政策及制度，其成熟的制度模式一直是國內外學術界進行老齡化問題研究的典范。經過多年的探索與實踐，日本積極推進“整合照料”服務，通過對醫療資源、護理資源與生活照料資源的有機銜接，構建了基于社區的整合性“地域綜合照料”服務體系。日本在構建本國特色的“醫養結合”模式過程中積累的經驗，對于中國有著重要的借鑒和啟示。

二、對“整合照料”研究的回顧與反思

隨著全球老齡化的不斷發展，越來越多的學者開始關注“整合照料”的理念與實踐，探討如何以老年人為中心，提供可及、多元且整合的養老服務。圍繞“整合照料”的研究主要包括以下幾方面：

（一）概念的探討

自“整合照料”被提出之日起，國內外學術界對其概念和定義進行了多方闡釋。世界衛生組織在20世紀90年代時，曾定義“整合照料”為引入、提供、管理和組織各種與健康相關的服務，如預防、治療、醫療、護理等[3]。Leatt（2000年）從一個相對更寬廣的視域提出了整合照料不僅是一個高效且現代的系統，而且是一個緊密的服務網絡，該網絡的服務方涵蓋了影響老年健康的所有要素，如醫院、基層衛生保健、護理機構、家庭照料、社會福利機構、學校、警察等[4]。Lloyd（2006年）則以不同利益相關方為視角，他認為對于整合照料過程中所涉及的服務方和使用方，其意義也不同。例如，對于使用者來說，整合照料是一個可及的、無縫銜接的服務;對于服務供給者來說，整合照料就是不同業種的人員以互相協助的方式一起在統一的平臺工作;對于政策制定者來說，整合照料可能是一次財政資金的大合并[5]。中國學者杜鵬（2014年）指出，目前對于“整合照料”的概念闡述多達175個以上，大部分散見于歐盟國家的政策文件和研究報告中，其中以Robertson（2011年）為代表。Robertson認為，“整合照料”由一個以上的組織聯合提供衛生和社會服務，不僅連接了初級和次級健康照料，同時連接了預防和治療服務，還可以在單一部門內連接不同層次的照料[6]。Godlee（2012年）則強調提供不同服務的各機構的關系是一種緊密的聯合而非競爭關系[7]。世衛組織歐洲整合保健照料辦公室則將其定義為“將投入、管理、組織、診斷、治療、護理、康復和健康促進一起整合的服務”[8]。國內也有很多學者從不同角度進行了概念闡述，主要代表者為杜鵬（2014年），他認為整合照料是整合不同的照料資源，使處于碎片化照料中的個體達至健康（主要為健康照料）和社會照料的理想化水平[6]。

綜合國內外學者從不同角度對整合照料給出的定義，可以看出整合照料主要有兩個特點。一是多元化，即涵蓋了醫療、護理、生活照料、健康管理等多方面的照料管理;二是可及的整合化，既有制度層面的整合，也包括不同業種之間的整合。通過頂層設計使碎片化的社會照料、社區管理、醫療保健等部門有機整合為一體，共同以老年人為中心開展服務。整合照料實際上對于政策制定者、服務提供者、家庭照料者與服務使用本人來說，與其說是老年相關服務的技術整合，不如說是一次徹底的理念革新。需要注意的是，“整合照料”不是拿來即用和全盤復制的，需要滿足一定的條件同時必須具有本土特色，因此本文認為“整合照料”是指以需要照料的老年人為中心，基于一定的組織架構和政策將預防保健、健康管理、醫療護理、康復、生活照料等服務以“強強聯合”的方式提供的多主體、跨部門、重效率且有本土特色的整合式養老服務。

（二）日本“整合照料”模式的既有研究

日本作為世界老齡化程度最高且最長壽的國家，在構建自己本土特色的“社區整合照料”模式即“地域綜合照料體系”過程中積累了很多的經驗和教訓，這對于中國堅持以“居家為基礎，社區為依托”的養老發展路線有著積極的參考意義，也是本文重點關注日本模式的緣由所在。對于日本“整合照料”的研究多數集中于日本“地域綜合照料體系”的介紹。如趙建國（2019年）[9]、平力群等（2016年）[10]側重于介紹日本本土“整合照料”模式，即“地域綜合照料體系”的概念形成、政策演進和具體內容。論文中均指出，日本近些年加強對地域護理服務資源的整合，從醫療看護、住宅保障、預防保健、康復以及生活援助五方面構筑了緊密協作的地域綜合照料服務體系，其成功建設的經驗對中國社區養老服務具有多方面的啟示意義。劉曉梅等（2018年）[11]側重剖析日本地域綜合照料網絡的創新發展，例如，從最初的面向高齡者到如今的面向全年齡居民，隨著長期護理保險制度不斷升級完善，醫養結合理念和措施也在不斷摸索中推進，日本的經驗對于中國未來長期護理保險的全面鋪開，醫養結合的開展有著重要的借鑒意義。邵思齊（2018年）[12]同樣詳細分析了日本構建社區綜合照護服務體系的內容，包括評估機制以及相應的調整和改進。該文同樣強調指出，日本社區綜合照護服務體系的服務對象從老年人擴展到殘疾人、婦女、兒童乃至全部居民，這正是日本模式的成功經驗。

綜上所述，目前日本“整合照料”模式的文獻主要集中于“地域綜合照料體系”的政策出臺背景、主要內容、歷史變遷及最新進展等方面，缺少對整合路徑、具體運營模式的關注。此外，根據本文對“整合照料”概念的梳理，其重要特點之一是地方本土性，而既有文獻中關注地區差異不均衡下整合模式的挑戰和實現路徑的論文幾乎沒有。同時，對于日本“地域綜合照料”體系推進的一些充分條件仍然并未十分清晰。因此，本文旨在前人研究的基礎上，聚焦地區差異，分析不同經濟發展下地方的整合照料實現路徑，以期對中國推進本土特色的“醫養結合”模式起到積極的參考意義。

三 、日本“整合照料”模式發展

軌跡及實踐推進 ?日本“地域綜合照料體系”的建立不是一蹴而就的，而是經過一個緩慢的整合過程，逐步形成了當前以老年人為中心，以生活社區為基點，集合醫療、預防保健、護理、生活照顧為一體的照料服務體系。在推進過程中，各地需要根據本土的實際需求制定相應的整合照料計劃，因此，不同經濟發展狀況和老齡化程度下的整合照料，呈現不同的特點和路徑。

（一）日本“地域綜合照料體系”的構建：以社區為中心的多元整合護理

日本的老齡化正以史無前例的速度發展，總務省統計局數據顯示，截至2020年6月，日本65歲及以上人口的比率為28.7%[13]。同時，高齡化已成為老齡化進程中一個突出特點，日本內閣府發布的《令和元年版（2019）老齡社會白皮書》顯示，從2018年10月起，75歲及以上人口占總人口比率為14.2%，首次高于65歲～74歲低齡老年人[14]。今后圍繞高齡老年人的醫療、護理、預防、社會保障等將是日本政府面臨的重要課題。早在20世紀80年代，日本出現了大量以護理為由，長期占用醫院病床的“社會性住院”現象，造成了醫療資源的極大浪費，同時，原有的養老設施也難以滿足老年人不斷增長的需求。在這樣的背景下，日本于2000年正式開始實施長期護理保險制度，將40歲及以上人口全部納入，其中40歲～64歲人口的保險費與醫療費共同繳納，而65歲及以上老年者的保險費要從養老金中扣除。有護理需求的人經過申請認定后便可享受服務，根據需要護理的級別和需求的不同，分為居家護理和機構護理。截至2018年3月，經過認證需要護理與支援服務的人數從2004年4月的218萬人增至658萬人，增加了3.01倍，其中65歲及以上的老年人占比為18.3%，達到史上最高[15]。隨著使用護理服務人數的不斷上漲，護理費用也在不斷攀升，不斷高企的費用會直接加重財政負擔，影響護理保險制度的可持續性。尤其到2025年日本第一代嬰兒潮世代（約800萬人）將步入75歲高齡，屆時對醫療和看護的需求將會進一步增加。

在上述背景下，2003年6月，日本在老年照料研究會上提出要建立以社區為基礎的整合照料體系。該體系以社區為基石，將非盈利組織、企業、地方政府等銜接起來，更好地使老年人實現“在地安老”。同時，從2004年開始，日本加大對老人護理預防的重視，開展了“護理預防及地區互助事業”。2005年，為了使服務供給方和使用方溝通更為便利，日本在部分地區開始建立長期護理保險使用者的咨詢窗口，即地域綜合援助中心。2006年，日本政府修訂《護理保險法》，強調預防的同時明確提出要加強老年照料相關服務的“綜合性”與“銜接性”，即要將醫療、護理、預防保健、生活照料、安心居住等有機整合。2008年，厚生勞動省成立了“地域綜合照料研究會”，該研究會報告指出，“地域綜合照料體系”是指以30分鐘可及地區為中心，在該地區內提供的一種全面整合型服務。如果拆開來看，“地域”是一個本土概念，指日常生活圈和服務圈均在30分鐘內可達的區域;“綜合”體現了“整合照料”的概念，即支持和服務的綜合化;強調了照料看護的多元且系統性，包括供給服務主體的系統性、財源與制度的“照料體系”統籌等。為了進一步落實“地域綜合照料體系”的構建，日本政府于2011年修訂《護理保險法》并于2012年正式實施。修訂后的《護理保險法》明確指出，國家以及各地方自治體有責任推進“地域綜合照料”體系。同時，為了加快醫療與護理的合作，2014年，日本政府頒發《地域醫療和護理綜合確保法》，要促進醫療和護理資源的有效溝通，強化綜合照料支持體系中醫養結合的法律保證。各市町村以此為基礎，結合各地實情建立符合自己特色的“地域綜合照料體系”。

從長遠考慮，“地域綜合照料體系”的建立，正是以居民生活圈為基礎，為需要照顧的老年人在生活圈內提供無縫對接的醫療、護理以及其他社會照顧服務。一方面使老年人即使到了生命末期也可以在自己熟悉的地區和家中生活，實現“在地安老”;另一方面，政府通過建立包括預防保健、住宅、醫療、護理、生活援助以及臨終關懷等綜合的照料體系，最大程度實現資源的有效供給和服務效率，在一定程度上減輕護理資金上漲的壓力，以實現供需雙方的“雙贏”。可以說，日本近些年不斷發展的“地域綜合照料體系”正是基于“整合照料”理念發展出來的具有本土特色的“醫養結合”模式。

（二）日本“整合照料”模式的實踐：以東京都新宿區和鳥取縣日南町為案例

日本隨著“地域綜合照料體系”頂層設計和整合內容的逐步健全，各地在具體推進中有著不同的經驗和挑戰，其實踐經驗對于中國“醫養結合”的實施有著更為明確的參考意義。尤其日本也存在著嚴重的地區發展不平衡問題，大城市與小地方在構建“地域綜合照料”體系中所遇到的問題和解決途徑也是不同的。以下通過分別選取大都市和地方城市構建“地域綜合照料體系”的代表案例，試圖從實踐中分析其經驗和挑戰。

1.東京都新宿區：聚焦城市老年主要課題，積極發揮社會團體力量

東京是日本三大城市之一，新宿區又是日本東京市內23個行政區之一，是東京都政府所在區，也是比較繁華的商業區。截至2015年，新宿區總人口為33.3萬人，65歲及以上老年人口占總人口比例為20.1%[16]。

大城市面臨的挑戰中，與老年人相關最多的是老年孤獨死與生活貧困議題。城市地區的公寓式住宅具有以下特征：共同入住的居民均質性較高，老齡化程度較為一致;隨著老齡化的加劇，居民自治會等互助組織功能隨之減弱;公寓住宅式的物理形態容易阻隔居民之間的交流[17]。2016年版的高齡社會白皮書顯示，東京23區在自家死亡的65歲及以上的獨居老人人數呈現逐年增加的趨勢[18]。因此，東京都新宿區在實施“地域綜合照料體系”時，重點解決的是如何應對低收入、獨居以及認知癥老人的照料挑戰。

為了應對上述本地老年人的主要挑戰，新宿區采取了多項針對性措施，并積極調動企業以及NPO等社會團體的力量。例如，新宿區NPO法人之一的“故鄉之會”對無家可歸、住所不定的老人，或因其他原因身心受到傷害的獨居老年人，重點從“住宅、生活支援、康復照料、臨終關懷”等方面提供綜合性服務。具體來說，確保“住所”是第一目標，“故鄉之會”將新宿區的部分空房子進行了改造，建成滿足老年人日常生活需求的住宅，并按照“共同居住”“集體住宅”或“互助住宅”的形式以優惠的價格租賃給有需要的老年人。在解決穩定的居所基礎之上，提供“生活及照料支援”“交流活動”和“臨終關懷”等相關服務。“生活及照料支援”主要包括：有困難時的協商，定期上門訪問進行安全確認，幫助老年人與診療所、護理人員以及地域綜合支援中心的行政人員進行相關事宜的聯絡。“交流活動”具體指增加公共設施，開展一些節日、俱樂部等主題活動。通過開展這樣的活動，逐步加強老年人社會關系網的建立，從而形成“社會性支援”。“臨終關懷”則是發揮專職工作人員與使用者之間的“互助”精神，幫助老年人走完生命的最后一程[19]。“故鄉之會”在新宿區設立的辦公區兼咨詢窗口為“咖啡故鄉”，每月承擔由地域綜合援助中心主辦的“認知癥援助”等講座，從而實現了本地區社會資源與公共資源的聯動，加強了多主體的合作，詳見圖1。

另外，新宿區地域綜合援助中心也會幫助有疾病或殘疾的貧困老年人尋找適合他們的工作，如提供老年共同住宅內的清潔、配餐等工作。這樣不僅為這些老年人創造了就業機會，更重要的是通過這樣的形式促成了提供生活援助的員工、老年人、雇主等不同主體間的協力合作。

東京都新宿區“故鄉之會”的案例可以看出，一方面，大都市由于城市社區的特殊性，老年人獨居、低收入、與社會聯系較少是較為突出的特點。因此，新宿區關于本地“綜合照料計劃”的對策也是基于解決上述老年群體的生活、收入、社會交往等主要挑戰。如為患病且能在一定程度上工作的老年人提供合適的就業崗位，加強本地“社會關系”的構建等。此外，NPO團體與地域綜合援助中心共同舉辦面向本地居民的老年護理、認知癥等講座、開展節日慶祝活動等均可以很好地體現“互助”理念。另一方面，“整合照料”的提供方不僅是政府部門，同樣可以是企業法人、NPO團體。如“故鄉之會”便是NPO團體，經營的主要業務正是面向老年人提供諸如“住房”“生活支援”“交流活動”“臨終關懷”等多方面的“整合照料”。這幾方面的內容和模式正是遵循了日本政府提出的關于“地域綜合照料體系”的基本理念，而“故鄉之會”是“整合照料”理念很好的實踐者和執行者。

2. 鳥取縣日南町：推進“整合照料”相關會議，建設互助型地域社會

日南町位于日本鳥取縣，與廣島縣、島根縣和岡山縣接壤。截至2018年3月底，人口僅有4 697人，是比較小的自治體，也是日本小地方的典型代表[20]。正如橋川健祐（2017年）指出，日本地方及農村面臨著較為嚴重的過疏化與超級老齡化問題[21]。日南町老齡化比率高達49.6%，且85歲以上獨居老齡者人數不斷增加。與城市不同，小地方及農村面臨的很大挑戰是醫療資源的極度匱乏。日南町僅有1家醫院、1家齒科診所、1家藥局與2家護理機構。同時，本地區最大特征是需要居家進行醫療護理的高齡老年人占比較高。從2018年開始，日南町地域綜合照料中心的宣傳語為：“居民互幫互助共建家園”，目標就是建設互助型地域社會，具體包括為行動不便或獨居老年人購買食材、進行一日三餐配餐等服務。同時積極探索建立醫療、護理、地區建設與居民協同聯動的可持續機制。

日南町建設符合自身特色的“整合照料”模式前，先對本地區所有的醫療與護理資源進行摸底調研，并整理全部醫療、養老院、護理相關信息，包括具體的地理位置及聯系方式等，再通過分發宣傳冊以及網絡宣傳的方式告知居民。另外，日南町定期召開整合照料計劃會、居家支持會議、醫護結合與生活援助會等，參會人員包括地域綜合照料中心的相關人員、居家醫療和護理人員，共同就推進“整合照料”過程中的問題和難點討論分析，并及時調整相關對策。日南町舉辦的各類關于推進“整合照料”的會議如表1所示。

日南町在上述會議中偶爾穿插舉辦關于認知癥知識的講座、面向專業從業者的培訓等。醫院與護理部門聯合召開針對性的培訓和研討會，比如服藥管理、信息共享等。醫院也會負責對照料一般病房的護士定期進行關于居家醫療及療養的培訓，以更好地實現醫院與居家療養的銜接。同時，日南町統一制定了醫院與負責制定患者照料計劃的照料經理溝通的三種表格，如提交給護理服務負責人的申請表、認知癥患者聯絡表等。為了方便解答普通民眾關于“綜合照料”的詢問，日南町委托日南醫院設置了咨詢窗口，由專人在窗口就日常居民關心的問題進行解答。該專員多數為原市區町村的保健師、照料看護經理或是原地域綜合援助中心的工作人員。此外，日南町以居民生活圈為據點，設置了51個供居民日常交流聚會的場所，由醫護設施代表或福利事務工作人員在此開展相關宣傳教育。同時也會將日常的講座及大型研討會的內容錄制成DVD、宣傳手冊等分發到居民手上。此外，日南町每年會舉辦1次面向全體居民的大型研討會等活動。同時積極開展與相鄰市町村的醫護合作、地域綜合照料中心的事務合作等。

通過上述日南町推進 “整合照料”的具體情況可以看出，日本類似日南町式的小地方隨著城鎮化的深入發展，人口老齡化程度非常高，醫療資源又極為有限。在這樣的背景下，本地在推進“整合照料”過程中其整合度更深、內容也更細致。具體特點如下：（1）為了更好地開展綜合照料，日南町前期先對本地的醫護資源及照料需求進行了調研。也就是說，在推進整合照料前，為誰而整合，整合什么是需要明晰的。（2）跨部門的協調會是實現“整合照料”有序推進的重要途經，每次會議均有醫院代表、護理服務事務所負責人、社會福利會成員、地域綜合援助中心福利保健科的行政人員共同參加。同時，基于不同的整合需求，跨部門協調會的主題和課題也相應不同。如“居家支持會議”是為了構建從“出院”到“居家療養”的銜接機制。在每周1次的居家支持工作會議上，圍繞出院老年人的身體狀況，由跨部門的相關人員共同交流并給出綜合性居家療養支持建議;“認知癥工作會”是圍繞認知癥老人的整合照料課題進行探討和交流;“整合照料計劃會”則是側重探討本地未來整合照料的重點及規劃等方向性課題;而“醫護結合與生活援助會”為了解決日常生活中的醫護結合以及生活援助等課題。（3）重視對醫療與護理從業者的培訓，培訓更注重的是醫護結合與銜接方面的內容，同時積極探索更易于整合的流程機制，如制定了統一用于醫護銜接的溝通表格等。（4）加強對當地居民的醫護知識教育。一方面，在醫院設立咨詢窗口，幫助居民了解醫護銜接以及出院后的生活援助等支持性服務;另一方面，通過舉辦講座、發放宣傳手冊等途徑開展整合照料知識的普及教育。

四、日本特色“醫養結合”的經驗

及其對中國的啟示 ?近些年來，中國在養老服務建設方面發展較為迅速，國務院從2013年起連續多次出臺文件要建立符合中國國情的醫養結合體制。醫養結合體現的正是“整合照料”的思路，為了探索可持續的養老看護模式，中國于2016年7月在全國部分城市開始試點長期護理保險制度，例如，在上海、青島、南通等多個試點城市開展護理保險服務并提供居家上門看護，以作為家庭護理的重要補充。但由于中國醫養結合尚處于探索期，整合服務理念未能較好的落實，養老和醫療服務供給“碎片化”問題仍然較為突出。一方面，醫藥衛生體制改革仍在進一步深化落實中，“醫保·醫藥·醫療”三醫聯動機制尚未系統建立，會直接影響整合醫療的落實;另一方面，醫養結合缺乏合作動力，醫療與養老的行業壁壘仍然較為突出。養老院主要以提供生活照料和簡單的護理為主，無法進行疾病預防、健康管理、急病治療;而醫療機構提供長期看護的能力并不充足，因此出現供給和需求“兩張皮”的現象。此外，整合跨部門的管理機制尚未建立。老年人的看病、福利、養老金等分屬衛生、民政、人力資源和社會保障部管理。部門職能的分割導致相互協調難度加大，從頂層設計來講不利于推動醫養結合。Leutz（1999年）早在20年前通過對英國和美國整合照料模式的考察，提出整合照料政策的制定應該遵循以下主要原則：把握目標人群不同程度的整合照料需求;整合自身需要付出成本;不同的利益相關者對整合照料的理解自然不同;整合前分散的照料體系內在構成不同，如果無法消解這些不同，整合也無法進行;負責整合的部門同時擁有整合的權力[22]。通過上文對日本“地域綜合照料體系”的案例分析，可以看出，日本不管在大城市還是小地方均遵循了整合照料的基本原則，其發展過程中值得借鑒的經驗，主要包括以下幾方面。

1.加快推進政府服務部門之間的職能整合。醫療、養老、福利等政府部門要進一步加強職能整合，只有保證各相關部門協同合作才可以順利推進“整合照料”模式。日本地域綜合照料服務體系由統管衛生、養老和福利的厚生勞動省負責統籌未來幾年的總體發展計劃，各地政府再根據厚生勞動省的總體方針制定本地的整合照料計劃。中國也要盡快建立推進醫養結合模式的總協調機構。目前醫療、養老與社會保障等分屬不同管理部門，整合相關行政部門資源較為分散，缺乏有效的協調機構。

2.盡快實現醫療制度和護理保險制度自身的整合。從日本發展的道路可以看出，“整合照料”實際上是對傳統照料模式的一次大變革，同時需要一定的整合條件。從垂直方向看，需要將“初級照料”與“次級照料”相整合;從橫向看，需要將醫療、護理與社會照料進行整合。在整合的過程中，不僅需要醫療領域、護理領域等專業領域的整合，還需要進行“組織性的整合”，要協調相關部門對資金、人員、政策等進行保障性整合。而“醫養結合”推進的重要前提是醫療制度和護理保險制度自身的整合。中國鼓勵醫療和養老服務協同發展，但由于二者自身尚未建立完善的機制，也沒有相應的操作細則出臺，導致部分地區雖然也在試點開展醫養結合，但缺乏對醫養結合節點的劃分，出現醫保基金使用不當，醫療資源浪費等現象，醫療與護理難以形成共贏的深入協作關系。因此，中國仍要進一步深化醫藥衛生體制改革，推進護理保險制度試點工作。立足老年人的健康需求，將傳統以疾病治療為主的模式轉為預防先行，配合護理、康復等一起的整合照料，實現可持續性養老。因此，醫藥衛生體制改革推進中，要創新醫保支付方式，建立長期護理保險，減輕老年人購買“醫養結合”服務的成本，實現長期發展。

3.積極推進多主體“整合照料”服務供給模式。日本特色“整合照料”即“地域綜合照料體系”重視發揮多元供給力量。“地域綜合照料體系”提出的實現路徑是“自助、互助、共助、公助”。“自助”強調的是老人自身的努力與自立;“互助”指地區居民之間的互相幫助;“共助”是多個老年服務供給主體的合作;而“公助”則指行政服務的支援。市町村政府、企業、社會團體、志愿者、當地居民以及老年人共同組成一種緊密互助的合作關系網。政府負責制定計劃、做好財政預算、設立相應的保健預防中心;而企業、社會團體、志愿者等從不同層面提供適老化服務，例如，東京都新宿區的NPO組織“故鄉之會”，就是本地整合照料服務的重要執行者。由于整合照料模式是多方主體參與，因此，未來中國政府機構應通過減稅或補貼的多種形式積極調動企業、社會組織、NPO法人、慈善組織、志愿者組織以及居民的參與，從文體健身、預防保健、生活照顧等方面為老年人提供相應的服務。

4.發揮社區的重要角色，以社區為平臺，建立“整合照料”服務支援網絡。中國已明確未來要在社區建立養老服務中心，但目前社區功能仍然以健康老人為主，功能多趨向于老年活動中心，尚不具備對失能或失智老人的護理。日本在社區建設方面積累了很多經驗，如各地的地域綜合照料中心是日本特色“整合照料”的重要平臺。該中心是市町村設立的地區性整合照料服務支持事業部，具有一定的行政功能，也可以委托給外部經營，需要和當地居民建立緊密的聯系和溝通。一般情況下，每1萬～2萬居民為單位的生活圈創立一個地域綜合照料中心，主要由保健師、護理主任、社會福利師等組成，各自發揮專業優勢且相互合作，承擔了重要的整合載體功能。中國也可借鑒日本的經驗，在社區現有功能的基礎上，進一步擴充“整合照料”需要的其他功能，將過去分散的住房保障、預防保健、醫療、護理、生活援助等服務，通過社區平臺有機聯系起來，為老年人尤其是高齡且生命末期的老人提供多元的居家支持服務。

5.堅持地方發展差異，遵照本土性原則發展“醫養結合”。通過上文關于大城市及小地方不同挑戰和特色的整合照料內容可以看出，“本土性”是日本特色“整合照料”即“地域綜合照料體系”的重要理念。日本各地市町村要根據厚生勞動省的指導意見制定本地的地域綜合照料計劃，這個計劃沒有統一的標準，需要各地在明確本地醫療、護理等供給和居民需求基礎上制定適合本地的計劃。日本同樣有著城市和地方發展不均衡的問題，大城市人口集中且流動頻繁，老年人面臨收入、住宅、社會交往等問題;而小地方由于人口外流具有稀疏化特點，老齡化尤其高齡化更為突出，同時還要應對醫療、護理資源不足等挑戰。為了更好地應對大城市和小地方的不同課題，有效解決地區發展的不平衡性，日本“地域綜合照料體系”將主動權下放到地方，發揮各地的能動性和積極性，根據本地區的人口發展現狀、規律和特點制定符合本地需求的整合照料計劃，實施不同的本土性照料服務項目。因此，中國在推進醫養結合過程中也要考慮到地區差異性，各地政府需要在明確本地老人需求以及醫護供給資源的基礎上制定符合本地發展的醫養結合計劃。

6.加強對醫療和護理服務人員的培訓，并建立合理、公正的第三方評估機構，對醫養服務質量進行定期的考核與跟蹤。一方面，培養專業的醫護服務人員是未來發展“醫養結合”過程中必不可少的一個環節。日本在推進本地整合照料服務過程中，加強醫療和護理人員的銜接培訓，如日南町加強醫院與護理部門聯合召開服藥管理、信息共享等內容的培訓和研討會。中國也可積極借鑒日本的經驗，加強對醫護人員的“整合照料”服務培訓，培訓內容不僅包括各自領域的專業技能，還應包括在實踐中如何更好地銜接醫護服務。另一方面，重視制定照料計劃前的調研以及執行后的評估。日本各地在制定本地特色綜合照料計劃前，會從供給和需求兩方面調查本地的醫護資源以及老年照料的主要需求。而在實施過程中，科學規范的評估和監督制度是保證醫養結合模式長期健康發展的重要條件。日本地方政府委托第三方機構進行專業評估，通過地域綜合服務中心了解當地居民的意見和建議進行總結和完善。中國在建立自己的監督制度時也要明確監督目標、內容、對象等，將監督發現的問題及時公布，并建立問題整改與懲罰制度，從而推動醫養結合良性發展。

[參 考 文 獻]

[1]劉利君.國外老年人整合照料實踐及啟示[J].管理改革評論，2016（9）： 58-93.

[2]成秋嫻，馮澤永.美國PACE及其對我國社區醫養結合的啟示[J].醫學與哲學，2015，36（9A）：78-88.

[3]WORLD HEALTH ORGANIZATION. Interprofessional collaborative practice in primary health care： nursing and midwifery perspectives[EB/OL].[2018-09-24].http：apps：who.int/iris/bitstream/handle/10665/120098/9789241505857_eng.pdf？sequence=1&isAllowe d=y.

[4]LEATT P G， PINKINK H， GUERRIERE M. Towards a Canadian Model of Integrated Healthcare[J].Healthcare Papers， 2000（1）：13-35.

[5]LIOYD J， WAIT S. Integrated care： A Guide for Policymakes[M]. London： Alliance for Health & the Future，2006：4-18.

[6]杜鵬，李兵，李海榮. “整合照料”與中國老齡政策的完善[J].國家行政學院學報，2014（3）： 86-91.

[7]GODLEE， FINOA. Integrated care is what we all want[DB/OL].[2021-02-12].BMJ344：e3959，2012. www.bmj.com/content/344/bmj.e3959.

[8]劉琪，李春玉，劉晨紅，等.整合照料式養老服務研究現狀及發展趨勢[J].現代預防醫學，2018（21）： 3916-3919.

[9]趙建國，邵思齊.日本地域綜合照護服務體系的維度分析與啟示[J].社會科學戰線，2019（11）：270-274.

[10]平力群，田慶立.日本構建“地域綜合照護體系”政策理念的提出及其制度化[J].社會保障研究，2016（5）：98-104.

[11]劉曉梅，李歆，烏曉琳.日本地域綜合支援網絡的創新與啟示[J].財經問題研究，2018（5）：104-110.

[12]邵思齊.日本社區綜合照護服務體系的構建與借鑒[J].東北財經大學學報，2018（6）：69-76.

[13]日本總務省統計局.人口推計（令和2年6月確定値）、2020年11月20日[EB/OL].[2021-01-15].https：//www.stat.go.jp/data/jinsui/new.html.

[14]內閣府.令和元年版高齢社會白書（2019）[EB/OL].[2021-02-12].https：//www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2019/zenbun/01pdf_index.html.

[15]厚生勞動省.平成30年度介護保險事業狀況報告[EB/OL].[2020-07-07]. https：//www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/18/index.html.

[16]日本醫師會.JMAP地域醫療信息系統·東京都新宿區[EB/OL].[2020-12-07].http：//jmap.jp/cities/detail/city/13104.

[17]山本美香.年集合住宅住民——福利與住宅的橫斷研究的必要性[M]//巖崎晉也.社會福利研究的創新.東京：有斐閣出版社，2014： 124-127.

[18]內閣府.高齡社會白皮書（平成28年版）[EB/OL].[2020-04-28].http：//www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2016/zenbun/28pdf_index.html.

[19]自立支援センタ.NPO自立支援中心“故鄉之會”[EB/OL].[2020-11-28]. http：//www.hurusatonokai.jp/.

[20]野村綜合研究所.關于地域綜合照料體系中推進居家醫療與護理聯動狀況的調查研究.[EB/OL].[2020-12-10]. https：//www.mhlw.go.jp/content/12400000/000661827.pdf.

[21]橋川健祐.日本大城市與中山間地域的地域福利：現狀、議題、展望[J].社會政策研究，2017（6）：15-31.

[22]胡宏偉.老年整合照料理念與實踐：西方經驗與政策啟示[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2017（4）：86-96.

[責任編輯 孫 麗]

Abstract： Integrated care is a comprehensive elderly care service which combines medical care， nursing care， life care and other resources to achieve the goal of “local elderly care”. In the context of population aging and increasingly tight fiscal expenditures， Japan focuses on “community integrated care” and implements targeted integrated services addressing the different needs of urban and local elderly care. This paper takes Shinjuku District of Tokyo city and Nichinan town of Tottori as examples. It analyzes their integrated care mode， main characteristics and approaches. The study finds that in the future， China should follow certain integration conditions to promote the “combination of medical and nursing care”， including strengthening the integrated functional departments， improving the medical and nursing insurance system， insisting on the local conditions， developing multiagent and integrating resources， constructing the integration platform based on the community， enhancing the training and so on.

Key words：integrated care; combination of medical care and nursing; nativity; approach