日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)中國(guó)的啟示

黃冠

摘 要：立足中國(guó)人口日趨老齡化的現(xiàn)實(shí)，綜述和分析日本于新千年開始實(shí)施的長(zhǎng)照保險(xiǎn)項(xiàng)目的發(fā)展演化，可以為中國(guó)近期鋪開的長(zhǎng)照保險(xiǎn)規(guī)劃建設(shè)提供重要的參考和啟發(fā)。依據(jù)日本官方記錄和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)相關(guān)政策的創(chuàng)建背景、政策目標(biāo)、制度特征和發(fā)展水平作出評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上對(duì)長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展演化同各個(gè)關(guān)鍵性的社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)要素之間的量化關(guān)系做出探究。最終，以分析所得為參照，結(jié)合中國(guó)當(dāng)前社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)特征，對(duì)中國(guó)的長(zhǎng)照保險(xiǎn)建設(shè)提出了規(guī)劃建議。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)照保險(xiǎn);人口老齡化;養(yǎng)老服務(wù);發(fā)展評(píng)估

中圖分類號(hào)：C913.7 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1004-2458-（2021）06-0056-08

DOI：10. 14156/j.cnki.rbwtyj.2021.06.007

引 言

1997年，日本65歲及以上的老年人口比重接近16%。在社會(huì)進(jìn)入深度老齡化的背景下，日本國(guó)會(huì)于當(dāng)年年底頒布了日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)（日語(yǔ)：介護(hù)保險(xiǎn);英語(yǔ)：Longterm care insurance）的奠基性文件《介護(hù)保險(xiǎn)法》。與之相似，在中國(guó)65歲以上老年人口比重超過10%的2017年，中國(guó)學(xué)界、政界及社會(huì)各界對(duì)老年服務(wù)、醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理、照護(hù)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)的關(guān)注也空前高漲起來。當(dāng)此情勢(shì)，對(duì)曾經(jīng)作為中國(guó)改革后社會(huì)保障體制建設(shè)重要參照的日本，在面對(duì)比中國(guó)更嚴(yán)峻的人口結(jié)構(gòu)情況時(shí)，進(jìn)行了長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系發(fā)展建設(shè)。對(duì)其工作進(jìn)行綜述，并探究其背后的演化規(guī)律，必可為接下來的中國(guó)長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系的規(guī)劃和建設(shè)帶來有益的啟示和可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

與國(guó)內(nèi)學(xué)者主要對(duì)日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度進(jìn)行介紹和綜述不同，日本學(xué)界更加重視對(duì)長(zhǎng)照保險(xiǎn)的制度架構(gòu)、設(shè)計(jì)理念、兌現(xiàn)方式、資金可持續(xù)性和收益分配、民眾的長(zhǎng)照需求規(guī)模，以及長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展的規(guī)律性特征和同各個(gè)社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)要素之間的契合度等進(jìn)行探究。具體來說，盡管日本學(xué)界對(duì)于長(zhǎng)照保險(xiǎn)應(yīng)然的覆蓋范圍存在爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大當(dāng)前項(xiàng)目的覆蓋范圍，并認(rèn)為納入保障的人群規(guī)模的擴(kuò)大，能夠從資金來源上更好的保障長(zhǎng)照保險(xiǎn)的可延續(xù)性[1];作為其反論，也有部分學(xué)者從代際負(fù)擔(dān)角度出發(fā)，認(rèn)為擴(kuò)大長(zhǎng)照保險(xiǎn)覆蓋范圍會(huì)增加年輕人和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，據(jù)此反對(duì)擴(kuò)大長(zhǎng)照保險(xiǎn)覆蓋面[2];其他研究則發(fā)現(xiàn)，在特定社會(huì)情況下，民眾中存在長(zhǎng)照需求的群體比重是相對(duì)穩(wěn)定的，并可據(jù)此預(yù)測(cè)未來一定時(shí)期內(nèi)長(zhǎng)照服務(wù)供給的規(guī)模[3];有鑒于不同層級(jí)的政府和社會(huì)組織在長(zhǎng)照保險(xiǎn)實(shí)施中發(fā)揮的不同作用，日本學(xué)者認(rèn)為基于社區(qū)和家庭構(gòu)建的長(zhǎng)照服務(wù)體系更具有可持續(xù)性[4]，但對(duì)應(yīng)該向長(zhǎng)照服務(wù)需求者提供資金資助還是直接的服務(wù)存在爭(zhēng)議[5];隨著日本人口老齡化程度的加劇，長(zhǎng)照保險(xiǎn)的支出規(guī)模勢(shì)必相應(yīng)增加[6]。

中國(guó)學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了日本的長(zhǎng)照保險(xiǎn)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化和發(fā)展長(zhǎng)照保險(xiǎn)的參照價(jià)值，但相比日本學(xué)界，中國(guó)已有的相關(guān)研究亟待深入。在主流研究?jī)A向于對(duì)日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度進(jìn)行綜述的同時(shí)，已有研究也多對(duì)日本采用和發(fā)展長(zhǎng)照保險(xiǎn)的直接動(dòng)因有所探究，并常遵循時(shí)間線索將長(zhǎng)照保險(xiǎn)相關(guān)項(xiàng)目間的先后承接關(guān)系解讀成因果關(guān)系。實(shí)際上，對(duì)日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)從采納到運(yùn)營(yíng)演化的根本性機(jī)制的研究十分匱乏[7]，對(duì)于各項(xiàng)社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)要素同長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展演化之間的關(guān)系缺乏深入探究。即未能對(duì)日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展水平給出可檢驗(yàn)的評(píng)估[8]，也未能對(duì)日本政府采取社會(huì)保險(xiǎn)的方式運(yùn)營(yíng)長(zhǎng)照服務(wù)的動(dòng)因給出有說服力的解釋[9]。僅僅以所謂的“福利國(guó)家模式向社會(huì)保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)型的趨勢(shì)”[10]為動(dòng)因，并不能有力的解說日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展演化背后的機(jī)制，且會(huì)引起爭(zhēng)議。總體來看，國(guó)內(nèi)對(duì)日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)的研究在廣度和深度上均存在很大的拓展空間，對(duì)日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展水平同社會(huì)整體契合度做出準(zhǔn)確評(píng)估，并探究日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)的演化機(jī)制，將極大豐富學(xué)界對(duì)長(zhǎng)照保險(xiǎn)的認(rèn)知，并為中國(guó)接下來的長(zhǎng)照保險(xiǎn)建設(shè)帶來裨益。

一、日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度綜述

日本在長(zhǎng)照保險(xiǎn)實(shí)施以前，面向老年人的福利服務(wù)盡管規(guī)劃了特別養(yǎng)護(hù)老人之家、居家支援服務(wù)和日常照護(hù)服務(wù)等項(xiàng)目，但是在具體實(shí)施中卻存在著一系列問題：（1）各級(jí)政府作為老年服務(wù)供給者的同時(shí)，也有權(quán)決定老年人可獲得的服務(wù)門類，繼而限制了服務(wù)需求者根據(jù)自身需要進(jìn)行選擇的可能;（2）由于服務(wù)的供給是以收入審查為前提的，造成部分老人為避免“辱名化”而抗拒申請(qǐng);（3）由于老年服務(wù)的供給由各級(jí)政府主導(dǎo)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)，造成供給服務(wù)單一;（4）在老年服務(wù)費(fèi)用中，由利用者負(fù)擔(dān)的額度同利用者及其贍養(yǎng)者的收入掛鉤，造成對(duì)中高收入人群的變相歧視;（5）在面向老年人的醫(yī)療服務(wù)方面，盡管針對(duì)老年人提供了保健療養(yǎng)設(shè)施和相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及探訪和日常護(hù)理等服務(wù)，但是醫(yī)療福利服務(wù)的基礎(chǔ)制度設(shè)計(jì)不夠完善，長(zhǎng)期入院?jiǎn)栴}時(shí)有發(fā)生;（6）中高收入階層獲得的醫(yī)療服務(wù)和其負(fù)擔(dān)的費(fèi)用不對(duì)等;（7）老人保健設(shè)施和老人特護(hù)之間的支出不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用激增;（8）已有的長(zhǎng)照療養(yǎng)設(shè)施不充足，且水準(zhǔn)較低[11]。

縱觀日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，在人口老齡化率達(dá)到5.7%的1960年代，先后頒布、創(chuàng)設(shè)并推行了《老人福祉法》、特別養(yǎng)護(hù)老人之家和老人家庭服務(wù)員制度，這標(biāo)志著日本針對(duì)高齡人群的福利制度的創(chuàng)立。在人口老齡化率達(dá)到7.1%的1970年代初，日本在實(shí)現(xiàn)老年人免費(fèi)醫(yī)療的同時(shí)，也帶來了醫(yī)療支出的大幅增加。在人口老齡化率達(dá)到9.1%的1980年代初，為了應(yīng)對(duì)已經(jīng)成為社會(huì)問題的臥床不起老人激增和不斷增加的老人免費(fèi)醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)，日本頒布了《老人保健法》，逐步開始用社會(huì)保險(xiǎn)的方式來解決老年人免費(fèi)醫(yī)療造成的財(cái)政負(fù)擔(dān)，更在1980年代末開始了以推進(jìn)高齡者福利為目標(biāo)的“Gold Plan”十年戰(zhàn)略，并開始推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)。在老齡人口比率超過12%的1990年代前半段，隨著“新Gold Plan”在1994年的制定，面向高齡者的福利推進(jìn)戰(zhàn)略有了新的發(fā)展，居家長(zhǎng)照服務(wù)的內(nèi)容也得到了充實(shí);在老齡人口超過14.5%的1990年代后半段，隨著《護(hù)理保險(xiǎn)法》在1997年的頒行，長(zhǎng)照保險(xiǎn)的實(shí)施進(jìn)入了準(zhǔn)備階段。在老齡人口超過17.3%的2000年，出臺(tái)了《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》，長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度開始全面實(shí)行，日本成為全世界第二個(gè)建立長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度的國(guó)家，并實(shí)現(xiàn)了老年服務(wù)主體部分的社會(huì)保險(xiǎn)化[12]。

伴隨著人均壽命延長(zhǎng)和人口老齡化，需要長(zhǎng)期照護(hù)的人口數(shù)量和照護(hù)周期都不斷增長(zhǎng)，而這些人群能夠從規(guī)模不斷縮小的家族（核心家庭化）獲得的照護(hù)卻越來越少。以此為社會(huì)背景，以自立援助和用戶本位為理念的、資金累加型社會(huì)保險(xiǎn)模式運(yùn)作的長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度被建立起來。長(zhǎng)照保險(xiǎn)將40歲以上的人群作為保障對(duì)象，并進(jìn)一步細(xì)分為65歲以上的老年參保人和40歲～64歲之間的預(yù)備老年參保人。如圖1所示，在制度架構(gòu)上，各級(jí)行政主體扮演了長(zhǎng)照保險(xiǎn)的承保方，并負(fù)擔(dān)了50%的長(zhǎng)照保險(xiǎn)基金來源。其中，國(guó)家財(cái)政層面負(fù)擔(dān)的支出顯著高于各級(jí)地方財(cái)政，一定程度上發(fā)揮了跨地域轉(zhuǎn)移支付的職能。由投保人保費(fèi)形成的另一半長(zhǎng)照基金，按照老年人口和預(yù)備老年人口比值來確定各自需承擔(dān)的份額，并可從財(cái)政安定化基金中獲得部分支持。其中，居住地相對(duì)穩(wěn)定的老年人繳納的保費(fèi)，由直接負(fù)責(zé)其長(zhǎng)照服務(wù)的居住地政府統(tǒng)籌，而流動(dòng)性較高的預(yù)備老年人所繳納的保費(fèi)，則在全國(guó)層面進(jìn)行統(tǒng)籌分配。盡管長(zhǎng)照服務(wù)的用戶在通過資格審核后仍需要負(fù)擔(dān)10%的費(fèi)用，但是這部分個(gè)人支出也可以通過國(guó)民健康保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)組合等途徑實(shí)現(xiàn)部分或全部報(bào)銷。

長(zhǎng)照保險(xiǎn)自2000年實(shí)施以來，經(jīng)歷了4次調(diào)整。第一次調(diào)整發(fā)生在2005年，以重視長(zhǎng)照預(yù)防、改善對(duì)低收入人群的補(bǔ)助和創(chuàng)立地域性密集服務(wù)、長(zhǎng)照服務(wù)信息公開，以及細(xì)化保費(fèi)等為主要內(nèi)容。第二次調(diào)整發(fā)生在2008年，以調(diào)整完善長(zhǎng)照服務(wù)從業(yè)者業(yè)務(wù)管理法規(guī)為主要內(nèi)容。第三次調(diào)整發(fā)生

在2011年，以推進(jìn)地域總括式長(zhǎng)照服務(wù)、用戶預(yù)付費(fèi)用報(bào)銷和整合長(zhǎng)照保險(xiǎn)計(jì)劃與醫(yī)療服務(wù)及居家服務(wù)，以及調(diào)整財(cái)政安定化基金負(fù)擔(dān)份額為主要內(nèi)容。第四次調(diào)整發(fā)生在2014年，以充實(shí)“地域總和長(zhǎng)照”導(dǎo)向的地域配套支援服務(wù)、全國(guó)統(tǒng)一預(yù)付由地方各級(jí)政府主導(dǎo)的多樣化入宅和居家長(zhǎng)照服務(wù)，提高低收入老年人的長(zhǎng)照補(bǔ)貼份額，提高特定收入以上用戶的自付比例等為主要內(nèi)容。

二、日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展評(píng)估

縱觀上述一系列調(diào)整可以發(fā)現(xiàn)，日本的長(zhǎng)照保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)已經(jīng)形成了相對(duì)穩(wěn)定的調(diào)整周期。在制度建立以后，整體架構(gòu)穩(wěn)定性良好，且根據(jù)相關(guān)情況變化作出調(diào)整的靈活性也表現(xiàn)良好。歷次調(diào)整的重點(diǎn)均是對(duì)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容和管理制度的修補(bǔ)完善，及對(duì)資金運(yùn)營(yíng)的改善。此外，如表1所示，與舊式老年服務(wù)相比，長(zhǎng)照保險(xiǎn)在用戶自主選擇服務(wù)、照護(hù)計(jì)劃整合、服務(wù)供給者多元化和各階層間支出負(fù)擔(dān)公平性等方面，以及制度設(shè)計(jì)層面，均解決了舊式老年服務(wù)體系存在或面臨的問題。

在提供的服務(wù)類型方面，長(zhǎng)照保險(xiǎn)按照服務(wù)場(chǎng)所差異被細(xì)分為：居家服務(wù)（入宅護(hù)理、日常照護(hù)）;居家隨身行服務(wù)（夜間居家照護(hù)、針對(duì)認(rèn)知障礙癥患者的隨身照護(hù)）;長(zhǎng)照保險(xiǎn)設(shè)施服務(wù)（老人福利設(shè)施、老人保健設(shè)施）。2016年這三項(xiàng)服務(wù)共耗費(fèi)10.4兆日元，其中用戶個(gè)人支出超過0.7兆日元，其他費(fèi)用均由長(zhǎng)照保險(xiǎn)當(dāng)年籌集到的資金負(fù)擔(dān)。其中3 202萬(wàn)65歲以上的老年參保人繳納的保費(fèi)支付了總費(fèi)用的22%，而4 247萬(wàn)預(yù)備老年參保人口負(fù)擔(dān)了總費(fèi)用的28%。共有17.8%的老年參保人和0.4%的預(yù)備老年參保人享受了長(zhǎng)照服務(wù)。從圖2中可以發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)照保險(xiǎn)支出隨著時(shí)間推移持續(xù)增長(zhǎng)，與之相伴的是持續(xù)增長(zhǎng)的保費(fèi)金額，厚生勞動(dòng)省預(yù)計(jì)到2025年全國(guó)平均保費(fèi)金額將達(dá)到8 165日元/人/月。

具體到長(zhǎng)照服務(wù)實(shí)施，依據(jù)投保人向各級(jí)主管部門提出的申請(qǐng)，經(jīng)過長(zhǎng)照資格認(rèn)定審查和醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)照需求情況的評(píng)估，會(huì)將需要支援的強(qiáng)度分為2個(gè)等級(jí)、將長(zhǎng)照需求度從低到高分為5個(gè)等級(jí)，見表2。各級(jí)主管部門在確定申請(qǐng)人需要提供的支援或長(zhǎng)照服務(wù)強(qiáng)度后，會(huì)安排相應(yīng)的支援或長(zhǎng)照服務(wù)。長(zhǎng)照需求等級(jí)在初回認(rèn)定半年后，以及持續(xù)長(zhǎng)照兩年后，會(huì)再進(jìn)行兩次評(píng)估，以確定后續(xù)長(zhǎng)照服務(wù)強(qiáng)度。依據(jù)厚生勞動(dòng)省公布的表2中數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，老年人群在低強(qiáng)度長(zhǎng)照服務(wù)需求中所占比重明顯較大。需要長(zhǎng)照服務(wù)的預(yù)備老年人口數(shù)量顯著小于老年人口，但需要長(zhǎng)照的預(yù)備老人所需的長(zhǎng)照服務(wù)強(qiáng)度卻明顯較高。總體來看，低端的長(zhǎng)照和支援服務(wù)構(gòu)成了長(zhǎng)照需求的主體，隨著長(zhǎng)照服務(wù)強(qiáng)度的上升，需長(zhǎng)照群體的比重穩(wěn)步下降。

具體到各項(xiàng)服務(wù)支出，各級(jí)地方政府保有增設(shè)其他保險(xiǎn)支付項(xiàng)目的權(quán)限，目前長(zhǎng)照保險(xiǎn)支出主要集中在長(zhǎng)照服務(wù)和預(yù)防兩個(gè)方面。如表3所示，在第四次調(diào)整完成后的2015年度，居家型長(zhǎng)照服務(wù)仍然占據(jù)了最大的比重，其中居家康復(fù)和入宅照護(hù)又占據(jù)了最大比重;長(zhǎng)照設(shè)施的使用費(fèi)用也占據(jù)了總支出的1/3以上，其中老人福利設(shè)施和保健設(shè)施的使用占了最大的比重;相較而言，推進(jìn)中的“地域總和型長(zhǎng)照服務(wù)”所占的支出比重只占據(jù)了較小份額，但需要注意到其中針對(duì)認(rèn)知障礙群體的“寄養(yǎng)式長(zhǎng)照之家”得到了最多的使用。同時(shí)，還需要注意到，各不同門類中的基礎(chǔ)型長(zhǎng)照服務(wù)的支出總和實(shí)際上占到了總支出的1/5以上。整體來看，以入宅式為主的基礎(chǔ)型長(zhǎng)照支援和以提高生活質(zhì)量的福利設(shè)施為主的高端長(zhǎng)照服務(wù)是目前消費(fèi)最多的服務(wù)。

日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)在實(shí)施之初，就實(shí)現(xiàn)了對(duì)65歲及以上老年人口的全覆蓋，并將40歲～64歲區(qū)間的預(yù)備老人在短時(shí)間內(nèi)納入了保險(xiǎn)范圍。在長(zhǎng)照服務(wù)供給方面，圖3反映了針對(duì)作為長(zhǎng)照服務(wù)消費(fèi)主體的65歲及以上老年人的長(zhǎng)照服務(wù)供給情況。從中可以看出，對(duì)于居家長(zhǎng)照服務(wù)的消費(fèi)占了絕對(duì)多數(shù)，且兩個(gè)子門類的消費(fèi)者在一定比例上是重合的。除對(duì)居家照護(hù)的消費(fèi)在第二次調(diào)整后的2010年出現(xiàn)了小幅下降，對(duì)于老年長(zhǎng)照設(shè)施的消費(fèi)所占的比重也出現(xiàn)了持續(xù)的小幅下降，整體占比也不高。此外，其他幾項(xiàng)服務(wù)消費(fèi)都保持了穩(wěn)步增長(zhǎng)。由此可知，居家長(zhǎng)照服務(wù)整個(gè)門類是長(zhǎng)照保險(xiǎn)服務(wù)消費(fèi)的重頭，而居家照護(hù)服務(wù)更是重中之重，其占比超過了另一占比較大的支援服務(wù)的2倍。

通過上述分析和評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)，日本的長(zhǎng)照保險(xiǎn)是針對(duì)此前老年服務(wù)體制存在的問題創(chuàng)立的。該保險(xiǎn)自創(chuàng)建伊始就實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，并將梯隊(duì)制度引入保險(xiǎn)人群劃分。在保證制度穩(wěn)定性的同時(shí)，也形成了穩(wěn)定的調(diào)整機(jī)制，兼有了隨情況變化的制度靈活性。通過引入資金累加型社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，兼顧了資金的穩(wěn)定和服務(wù)選擇的自主，基本解決了舊體制存在的問題。同時(shí)，也應(yīng)注意到老年人口對(duì)于長(zhǎng)照保險(xiǎn)服務(wù)的消費(fèi)呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，保險(xiǎn)支出和保費(fèi)金額也持續(xù)增長(zhǎng)。在對(duì)長(zhǎng)照服務(wù)的需求等級(jí)和服務(wù)門類進(jìn)行劃分后，對(duì)不同長(zhǎng)照需求度的老人提供不同的服務(wù)。其中占絕大比重的消費(fèi)就是居家照護(hù)服務(wù)，與之相伴的是該門類的保險(xiǎn)支出也顯著高于其他門類。尤為需要注意的是，這些長(zhǎng)照保險(xiǎn)服務(wù)的消費(fèi)增長(zhǎng)是與老年人口比重的增長(zhǎng)相伴的。在日本老年人口比重會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)增長(zhǎng)的預(yù)期下，長(zhǎng)照保險(xiǎn)資金支出和長(zhǎng)照保費(fèi)持續(xù)增長(zhǎng)均是可預(yù)見的，長(zhǎng)照保險(xiǎn)帶給日本社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力也將在未來持續(xù)上升。

三、日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)演化機(jī)制的實(shí)證分析

中國(guó)學(xué)界對(duì)于日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)演化機(jī)制的研究，多從其制度采納和調(diào)整前后的社會(huì)背景情況出發(fā)進(jìn)行探討，對(duì)其發(fā)展演化背后的經(jīng)濟(jì)因素和政治制度原因少有涉及。與此相反，日本學(xué)者早已在研究日本社保整體制度設(shè)計(jì)和演化時(shí)，從經(jīng)濟(jì)層面對(duì)長(zhǎng)照制度的發(fā)展演化進(jìn)行了探討。考慮到日本作為一個(gè)典型的黨團(tuán)政治國(guó)家，選區(qū)設(shè)計(jì)和選舉人情況對(duì)社保福利項(xiàng)目的采納和調(diào)整發(fā)揮著最直接的決定性影響，僅從社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口情況角度去討論長(zhǎng)照保險(xiǎn)的發(fā)展演化機(jī)制未免不夠充分。因此，本研究將日本黨團(tuán)政治情況納入分析，將這一因素作為自變量，來解析長(zhǎng)照保險(xiǎn)采納和演化的機(jī)制。通過檢驗(yàn)長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展演化同日本社保福利整體演化的出入，來發(fā)掘政治因素在其中的影響。

Kasza在其針對(duì)日本社保福利演化的研究中發(fā)現(xiàn)，日本社保福利的總體支出規(guī)模同人均GDP、老年人口比重和社保福利項(xiàng)目存續(xù)年限之間保持了顯著的正相關(guān)關(guān)系[13]。據(jù)此，本研究對(duì)日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)支出占GDP比重變化同各經(jīng)濟(jì)社會(huì)要素之間的關(guān)系進(jìn)行了觀測(cè)。如表4所示，日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)支出規(guī)模同老年人口比重和項(xiàng)目存續(xù)年限表現(xiàn)出了顯著的正相關(guān)，但是卻未同人均經(jīng)濟(jì)情況或整體經(jīng)濟(jì)情況表現(xiàn)出任何顯著的相關(guān)性，這顯然和日本社保福利的整體演化特征出現(xiàn)了分歧。為了進(jìn)一步探究這種分歧的程度和可靠度，以及各因素在演化中發(fā)揮的作用強(qiáng)度，本研究在對(duì)數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性進(jìn)行檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，進(jìn)而運(yùn)用線性模型對(duì)各項(xiàng)因子發(fā)揮的效用進(jìn)行了檢驗(yàn)。

如表5所示，在長(zhǎng)照保險(xiǎn)支出規(guī)模增長(zhǎng)中，實(shí)際發(fā)揮顯著正向作用的是項(xiàng)目存續(xù)年限這一因素，其增長(zhǎng)鋼性蓋過了老年人口比重帶來的輕微負(fù)面影響。此外，經(jīng)濟(jì)情況在長(zhǎng)照保險(xiǎn)演化中并未表現(xiàn)出顯著性影響，而老年人口比重在其中發(fā)揮的負(fù)面影響將隨著這一比重的增大而越來越大，最終影響整個(gè)長(zhǎng)照項(xiàng)目的可持續(xù)性。由此可見，日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)的發(fā)展演化同日本社保福利的整體演化走勢(shì)出現(xiàn)了顯著的分歧，要解釋這種分歧的出現(xiàn)，就需要將日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)采納前后和運(yùn)營(yíng)時(shí)所處的日本政治情況納入考量。

日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)開始籌備的1997年，戰(zhàn)后長(zhǎng)期執(zhí)政的自民黨政權(quán)在經(jīng)歷了1994年的大選失利后，贏得了再次執(zhí)政。與此前的一黨獨(dú)掌政權(quán)不同，此時(shí)的自民黨政權(quán)是建立在同其他黨派的聯(lián)合之上的，且自民黨在兩院選舉中獲得的席位相較此前均有顯著下降[14]。在自民黨政治家為自民黨政權(quán)穩(wěn)定籌謀之時(shí)，人口占比突破10%的日本老年人成了他們努力爭(zhēng)取的選票來源[15]。

按照Iversen和Sockice對(duì)歐洲福利國(guó)家政治的研究，在西式民主國(guó)家中，一方面聯(lián)合執(zhí)政有利于增加新開支的福利項(xiàng)目通過;另一方面在按比例選舉代表的大選區(qū)，政治家更傾向于推行綜合性且提供慷慨回報(bào)的福利項(xiàng)目;而單一代表的小選區(qū)政治家也有動(dòng)機(jī)去爭(zhēng)取更加慷慨的福利支援，以鞏固選民對(duì)他的支持，只是會(huì)更傾向于選擇國(guó)家層面一體化程度較低，且能為選區(qū)爭(zhēng)取大量國(guó)家層面的轉(zhuǎn)移支付的地區(qū)主導(dǎo)型項(xiàng)目[16]。

日本作為一個(gè)小選區(qū)和大選區(qū)混合的多黨制國(guó)家，在居于執(zhí)政地位的自民黨政治家中，來自小選區(qū)的代表們，希望通過推行收益豐厚且能體現(xiàn)地域特殊性的長(zhǎng)照項(xiàng)目，來爭(zhēng)取其選區(qū)內(nèi)的老年和預(yù)備老年選民的支持;而通過按比例選舉制當(dāng)選的大選區(qū)代表們，則以讓其他選區(qū)選民分擔(dān)長(zhǎng)照保險(xiǎn)支出為前提，為自己的選民爭(zhēng)取更加慷慨的長(zhǎng)照服務(wù)。

在這樣的情況下，考慮到Margarita（2008年）發(fā)現(xiàn)的日本政治家和職業(yè)官僚出于對(duì)其退職后出路的考量，而更加傾向于用資金累加型社會(huì)保險(xiǎn)模式來運(yùn)營(yíng)社保福利項(xiàng)目。日本政府在設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)長(zhǎng)照服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，會(huì)選擇用資金累加型社會(huì)保險(xiǎn)模式，來運(yùn)營(yíng)地方政府擁有自主權(quán)的、一體化程度較低，但項(xiàng)目收益較高（甚至超越了個(gè)人和國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)情況）的制度就可以理解了[17]。

四、日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)

經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)的啟示 ?首先，長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)必須與社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治發(fā)展水平相契合。以日本的長(zhǎng)照體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)為參照，可以發(fā)現(xiàn)在中國(guó)的長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)過程中也應(yīng)以中國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為基礎(chǔ)，使其投入的資源規(guī)模同中國(guó)經(jīng)濟(jì)成長(zhǎng)水平和增速相契合。同時(shí)，要將中國(guó)社會(huì)情況尤其是人口結(jié)構(gòu)和老年人口規(guī)模同樣納入考量，并以此作為決定中國(guó)長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)速度的重要參照。從而使中國(guó)的長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)在滿足社會(huì)發(fā)展需要的同時(shí)，不給經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)帶來過度壓力。

其次，長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)需具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃性和制度彈性，不能追求一蹴而就。在中國(guó)的長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)中，也需要對(duì)其在不同建設(shè)周期的規(guī)劃和目標(biāo)做出界定。在集中解決最迫切問題的同時(shí)，也要兼顧制度的整體建設(shè)。使其在各個(gè)發(fā)展周期的建設(shè)成果均可以成為下一周期繼續(xù)建設(shè)的基礎(chǔ)。并將各種突發(fā)性的社會(huì)情況變化乃至技術(shù)進(jìn)步等情況納入制度規(guī)劃，進(jìn)而在長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系穩(wěn)步發(fā)展的同時(shí)，保證長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系的平穩(wěn)運(yùn)行。

再次，長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)需將不同社會(huì)群體的不同長(zhǎng)照需求均納入考量，并在制度設(shè)計(jì)中做出相應(yīng)安排。與日本情況類似，中國(guó)的老中青等不同年代的人群也對(duì)長(zhǎng)照保險(xiǎn)存在不同的需求和預(yù)期，在具體的長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)過程中也需要對(duì)不同年代人群適用不同的建設(shè)步驟，且對(duì)各個(gè)年代人群提出有針對(duì)性的制度設(shè)計(jì)，從而盡可能的調(diào)動(dòng)全社會(huì)不同年代人群的參保積極性，以支持長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)。

最后，長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)需符合新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義建設(shè)需要，成為中國(guó)社會(huì)保障和“共同富裕”體系建設(shè)的有機(jī)組成部分。以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義理論提出為理論背景，以中國(guó)提出“共同富裕”戰(zhàn)略為制度建設(shè)背景，長(zhǎng)照保險(xiǎn)體系建設(shè)也需要考慮到中國(guó)的政治制度建設(shè)需要，配合黨和國(guó)家的發(fā)展戰(zhàn)略，從而使其為中國(guó)社會(huì)主義制度建設(shè)發(fā)展發(fā)揮專門作用，并作出其特有的貢獻(xiàn)。

結(jié) 語(yǔ)

通過對(duì)日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展演化的制度回顧和發(fā)展評(píng)估，及對(duì)其項(xiàng)目設(shè)計(jì)、采納和調(diào)整機(jī)制的探究，本研究發(fā)現(xiàn)，日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)在起點(diǎn)較高，實(shí)現(xiàn)了全覆蓋和高收益的同時(shí)，也存在保險(xiǎn)支出和保費(fèi)金額持續(xù)增長(zhǎng)，且制度鋼性較強(qiáng)，以及長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展機(jī)制同社保福利整體演化機(jī)制背離等問題。日本當(dāng)前的長(zhǎng)照保險(xiǎn)發(fā)展并未與其國(guó)家的人均和整體經(jīng)濟(jì)情況建立聯(lián)動(dòng)關(guān)系，實(shí)際上是政治因素在日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)的演化中起了直接的決定性影響，而隨著日本老齡人口比重的攀升，長(zhǎng)照保險(xiǎn)支出的持續(xù)增長(zhǎng)是難以為繼的。

基于這些認(rèn)知，在下一階段的老年服務(wù)發(fā)展當(dāng)中，政府應(yīng)從制度設(shè)計(jì)伊始，就注意將項(xiàng)目發(fā)展的可持續(xù)性和其同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況的契合性納入到考量之中，不能為了提高福利水平而提高福利水平。既要保證制度設(shè)計(jì)上的政治可行性，又要正視制度發(fā)展的階段性，分步驟、分層次的穩(wěn)步推進(jìn)老年長(zhǎng)照服務(wù)的發(fā)展，使這一制度設(shè)計(jì)能夠真正的在改善老年人口社會(huì)福利狀況的同時(shí)，即不增加國(guó)家財(cái)政和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能為社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

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[責(zé)任編輯 孫 麗]

Abstract： Based on the reality of Chinas population aging， summarizing and analyzing the development of Japans longterm care insurance in the new millennium can provide important reference and inspiration for chinas longterm care insurance planning and construction. Based on Japanese official records and statistical data， this paper evaluates the background， policy objectives， system characteristics， and development level of related policies. On this basis， it explores the quantitative relationship between the development and evolution of longterm care insurance and various key social， political and economic factors. Finally， based on the results of this analysis and Chinas current social， political， and economic characteristics， it offers suggestions for Chinas establishment of longterm care insurance.

Key words： longterm care insurance; population aging; pension service; development evaluation