超聲刀聯合切口擴張器在甲狀腺手術療效中的臨床分析

楊 勇，余杰情

(1.江西省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 南昌 330006；2.南昌大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 南昌 330006)

近年來，甲狀腺腫瘤患者的發病率以5.3%的速度在持續增長[1]。其發病年齡相對年輕，女性發病率明顯高于男性。在中國，女性發病率均明顯高于男性[2]。在未來20年內，甲狀腺腫瘤患病率還將呈上升趨勢，女性較男性人群的增加更為顯著[3]。目前外科治療仍是最有效的治療手段[4-6]。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年6月～2016 年9 月我院就診的52 例甲狀腺占位患者為研究對象，其中男18例，女34 例；平均年齡40.35歲。平均腫瘤直徑3.86 cm。單側病變41例，雙側病變11例。經病理診斷為結節性甲狀腺腫28 例，甲狀腺濾泡性腺瘤21例，原發性甲狀腺功能亢進3例。52例患者中進行超聲刀聯合切口擴張器行開放甲狀腺腺葉切除術患者37 例(試驗組)，進行傳統開放甲狀腺腺葉切除術患者15例(對照組)，兩組患者的性別構成比、平均年齡、平均腫瘤直徑等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例納入標準：①患者年齡23～75歲，腫瘤直徑≤5 cm；②接受單側腺葉切除41例，雙側次全切除術11例；③無頸部手術史和放療史，且無手術禁忌證；④心、肺、肝和凝血功能正常； ⑤術前PTH和Ca2+水平均在正常范圍內。

1.3手術方法：兩組患者均行氣管插管全身麻醉，弧形切口，游離皮瓣結束后，試驗組置入切口擴張器撐開皮膚，對照組使用皮膚拉鉤或使用絲線固定；手術過程中對于甲狀腺上動靜脈、中靜脈及甲狀腺下動靜脈，試驗組使用超聲刀離斷，殘端無需結扎，對腫瘤較大，甲亢患者殘端血管行雙重結扎。對照組殘端使用可吸收微喬線雙重結扎，切斷腺體，試驗組使用超聲刀切斷峽部，氣管前使用電刀切除，對照組峽部使用微喬線縫扎，氣管前腺體同樣使用電刀切除，顯露喉返神經試驗組和對照組均采用入喉處尋找喉返神經方法，神經旁約5 mm范圍均禁止使用能量器械，避免熱損傷喉返神經。對于甲狀腺功能亢進患者行雙側甲狀腺次全切除者先處理上極、下極血管及甲狀腺中靜脈，殘端予以雙重結扎，手術結束后沖洗手術視野，置負壓引流。兩組患者均注意原位帶血供保留甲狀旁腺。

1.4觀察指標：①手術情況的比較：手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、住院時間；②術后并發癥發生率和隨訪2年內復發率。

2 結果

2.1手術情況的比較：試驗組手術時間、術中出血量、引流量、拔管時間、住院時間均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術后一般情況比較

2.2術后并發癥發生率和復發率的比較：試驗組術后并發癥發生率為0，明顯低于對照組的2例(皮下血腫1例，手足抽撞1例)，差異具有統計學意義(χ2=4.520，P<0.005)。兩組術后2 年內的復發率比較，試驗組復發1例，對照組復發1例，差異無統計學意義(χ2=0.413，P>0.005)。

3 討論

近年來，甲狀腺腫瘤患者的發病率快速增長。其發病年齡相對年輕，女性發病率明顯高于男性。在未來20年內，甲狀腺腫瘤患病率還將呈上升趨勢。目前仍以外科手術治療為主。而甲狀腺手術常見并發癥包括：術后出血、喉返神經、甲狀旁腺損傷等。由于甲狀腺腺體血管豐富、手術視野狹窄、術者對甲狀腺解剖不熟悉等均可導致術后并發癥的發生。為減少手術并發癥的發生，除應熟悉甲狀腺的解剖外，還必須做到術中徹底有效的止血。超聲刀是一種同時具備凝血和切割功能的手術器械。主要工作原理是將電能轉換成機械能，利用金屬探頭產生的機械振動帶動組織振動。組織細胞內的高頻振蕩產熱導致的蛋白變性進而封閉血管[7]。

超聲刀刀頭溫度低于80℃，導致周圍組織的熱損傷范圍小。與高頻電刀相比較組織損傷半徑更小，且對機體無電生理干擾[8]。對于直徑小于3 mm的血管是安全有效的[9]。于電刀相比，超聲刀應用于甲狀腺手術更具有顯著的優勢，它可以對腺體和血管進行切割和分離，并能同時離斷和凝固甲狀腺動靜脈，簡化了手術步驟，從而顯著縮短了手術時間，減少了術中出血量。此外，手術創面的干凈也有利于識別喉返神經和甲狀旁腺血管，能夠有效降低患者術后喉返神經損傷、甲狀旁腺血供損傷的發生，從而縮短了手術時間。另外，超聲刀熱量的擴散也低于電刀[10-12]，這有利于切割腺體及血管的同時，降低喉返神經熱損傷的發生。文獻報道在超聲刀用于甲狀腺手術較傳統手術相比，手術時間平均減少23.2%，與本組研究[13]基本吻合。

傳統手術方式，切口大，嚴重影響美觀，給愛美的患者帶來了一定的生活不適感。近年來，一次性使用切口擴張器在外科手術中的應用，極大地解決了術腔視野暴露問題，該材料是一種新型材料，呈雙喇叭口狀，喇叭口和管道可成圓形、橢圓形，皆具彈性變形能力，可通過卡環及管道彈性變形進入手術切口，嵌卡手術切口中，并可通過其彈性變形從切口中取出。目前廣泛應用于胃腸外科、肝膽外科、婦產科領域手術，具有保護切口，增加手術視野，預防手術切口感染等優點。但對于甲狀腺手術領域國內外暫無使用經驗和相關報道。本研究基于切口擴張器可利用頸部皮膚具有一定的彈性，切開皮膚，游離皮瓣后，使用切口擴張器能充分暴露手術視野，避免離斷頸前肌群。聯合超聲刀的應用能有效預防電刀、超聲刀的熱傳導對頸部皮膚的熱燒傷，縮短手術切口長度，達到預期美容效果，提升患者滿意度。

此外，筆者還對這兩組患者進行了隨訪，每組各有1例患者腫瘤復發，復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

通過本次臨床資料分析，超聲刀聯合切口擴張器在甲狀腺手術較傳統開發手術，有明顯的手術切口美觀，手術時間短等手術優勢，但是缺點就是費用較高，總體來說值得在臨床推廣。