難治性化膿性腦膜炎1例報告

郭 鑫，許春花

(延邊大學附屬醫院兒科，吉林 延吉 133000)

化膿性腦膜炎又稱細菌性腦膜炎(以下簡稱“化腦”)，是兒童時期發病率較高的神經系統感染，該病發病迅速，可在短時間內病情加重出現休克，甚至死亡。化腦主要由抗生素治療。隨著抗生素耐藥率的增加，部分病例應用常規抗生素治療效果欠佳、易反復，具有較高的病死率和致殘率，稱之為難治性化腦[1]。我院兒科病房近期治療了1例難治性化腦患兒，現報告如下。

1 病歷摘要

患兒男，2歲5個月，因發熱3 d，意識淡漠2 d，于2019年6 月8日入院。患兒語言發育功能遲緩，現只能說“爸、媽”等單字詞匯，患兒智力發育正常。入院時查體:T 38.7℃，P 90 次/min，R 22 次/min，Bp 104 /58 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，體質量12.5 kg，意識淡漠，呼之不應，對刺激反應差。頭顱無外傷，全身皮膚彈性尚可，皮膚黏膜未見黃染、未見淤血瘀斑及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。咽部充血，扁桃體無腫大、無假膜、無滲出，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心音有力，心律規整，各心臟瓣膜未聽到異常額外心音，腹軟，肝脾肋下未觸及腫大。瞳孔對光反射存在，左眼及右眼均3.0 mm，雙眼凝視，眼神呆滯，四肢肌張力低，頸強(+)，布氏征、巴氏征均陽性(+)。胸部正位片:左肺下少許斑片狀、條片狀影，余未見異常。診斷意見:左肺下葉少許炎性反應。顱腦CT平掃未見明顯異常。C-反應蛋白(CRP)>170 mg/L。血氣分析結果可見：pH值7.55，PaCO225 mm Hg，PaO2167 mm Hg，K+3.3 mmol/L，Na+118 mmol/L，Ca2+1.11 mmol/L，Glu 8.6 mmol/L,Lac 1.1 mmol/L,HCO3-21.9 mmol/L,BE(B) -0.5 mmol /L,THbc 81 g/L。腦脊液實驗室檢查示：蛋白1 093 mg/L,氯化物142 mmol/L,葡萄糖 0.5 mmol/L;腦脊液常規檢查:外觀白色透明，白細胞400個/μl,分葉細胞40%，單個核細胞60%。血培養可見革蘭球菌(+)。墨汁染色可見新型隱球菌(+)。血常規示：WBC 27.23×109/L,RBC 3.88×1012/L,Hb 105 g/L,PLT 208×109/L,N 95.90%，L 2.50%，M 1.40%。血生化檢查結果：CK 245 IU/L,CK-MB 8 IU/L,AST 20 U/L,AIT 12 U/L,TBIL 34 μmol/L,DBIL 12 μmol/L。出凝血時間：PT 17.40 s,PTT 57%，PTIM 1.46，AFP 50.1，FBGC 10.38 g/L，TT 13.5 s。患兒入院后分別依次給予美羅培南、頭孢曲松、利奈唑胺、利福平抗感染治療。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

2 討論

患兒為嬰幼兒，以發熱、嘔吐、嗜睡為主要癥狀，腦膜刺激征陽性，入院后給予腦脊液檢查。腦脊液常規結果可見：外觀白色透明，白細胞400個/μl，腦脊液蛋白定量1 093 mg/L,氯化物 142 mmol/L,葡萄糖0.5 mmol/L;血培養結果可見G+球菌。墨汁染色結果可見新型隱球菌(+)，故診斷為化腦。根據患兒有發熱、咳嗽，查體見雙肺呼吸音粗，CRP>170 mg/l，胸部X線片可見左肺下少許斑片狀、條片狀影。故診斷為支氣管肺炎。血氣分析結果可見K+3.3 mmol/L，Na+118 mmol/L，Ca2+1.11 mmol /L，Glu 8.6 mmol/L,Lac 1.1 mmol/L,HCO3-21.9 mmol/L,BE(B) -0.5 mmol /L，THbc 81 g/L，可診斷為低鈉血癥、低鉀血癥、呼吸性堿中毒。患兒入院后予美羅培南、頭孢曲松聯合抗感染，入院第10天患兒仍有發熱，故于第11天再次行腰椎穿刺復查腦脊液：腦蛋白定量899 mg/L,氯化物145 mmol/L,葡萄糖2.3 mmol/L;腦脊液常規檢查:外觀白色透明，白細胞260個/μl,分葉細胞70%，單個核細胞30%。故治療上將頭孢曲松改為利奈唑胺，與美羅培南聯合抗感染，治療2周再次做腦脊液穿刺，可見蛋白0.80 g/L， 葡萄糖2.7 mmol/L， 白細胞25×106/L,紅細胞300×106/L,單核0.8。患兒熱退后再次發熱，且腦脊液檢查未達到正常值，故治療上加用利福平聯合抗感染治療，2周后熱退腦脊液恢復正常。

化腦是常見的腦膜炎性反應，由化膿性細菌感染而引發的，正常情況下，人體大腦有著血腦屏障，病菌難以入侵，但由于幼兒血腦屏障尚未發育完善，且抵抗力較為低下，導致病菌有機會入侵腦組織而引起病變[2]。3歲以下嬰幼兒主要由革蘭陽性菌感染，3歲以上主要由革蘭陰性菌感染。目前，專家提倡最佳的治療方案為選擇兩種以上的有效藥物聯合治療，聯合治療較單藥治療可降低CRE的感染死亡率[3]。難治性化腦的獨立危險因素包含前囟門隆起、體溫恢復時間長、CRP 明顯升高以及ADA明顯降低[4]。該患兒依次用頭孢曲松、美羅培南、利奈唑胺抗感染，但發熱持續時間長。頭孢曲松通過抑制細菌細胞壁的合成而產生殺菌活性，是廣譜抗菌藥物，易透過血腦屏障，通過對新包內谷氨酸轉運體 mRNA的調節作用，能夠清除興奮性谷氨酸，降低腦損傷，基本無腎損傷且不良反應少，是化膿性腦膜炎治療的首選抗菌藥[5]。美羅培南是一種對革蘭陽性、陰性菌均敏感的新型碳青霉烯類抗生素，因其母核為卡比培南環，與細菌細胞壁上靶蛋白的親和力大大增強，抗菌能力也得到提高，抗菌譜范圍廣，對大多數革蘭陰性菌的抗菌活性較強[6]。利奈唑胺抑制細菌蛋白質的合成，與50 S亞基的23 S核糖體 RNA上的位點結合， 從而阻止形成功能性70 S始動復合物，后者為細菌轉譯過程中非常重要的組成部分[7]。利奈唑胺對金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌屬等病原菌均具有較高敏感性。以上三種藥物是治療化腦臨床上常用的抗菌藥物。有文獻報道，患兒感染的菌株為對青霉素和美羅培南非敏感的菌株的話死亡率高[8]。該患兒非結核感染，但頭孢曲松，美羅培南，利奈唑胺三種抗生素療效不佳，故加用了利福平。利福平為治療結核病首選藥物，其作用機制為抑制敏感細胞中DNA依賴的RNA聚合酶活性，尤其抑制細菌RNA聚合酶，對結核分支桿菌的殺菌活性具有明顯的效果。本病例用利福平打開細菌細胞壁并聯合用藥以提高了療效。

由此可見，在臨床上，由于抗生素的不規范的使用，會引起常規應用抗生素對治療化腦的治療效果不理想，細菌產生明顯的耐藥性，最終引起難治性化腦發病率增加。因此，應合理應用抗生素，防止抗生素耐藥率的增加。