傳染性單核細胞增多癥誤診為小兒急性膽囊炎1例報告

伏 容，池永學

(延邊大學附屬醫院兒科,吉林 延吉 133000)

1 病歷摘要

患兒，女，12歲，以“發熱伴右上腹痛7 d”來診入院。患兒于前7 d無明顯誘因出現發熱，體溫最高為38.9℃，家屬給予口服退熱藥后熱可退至正常，每天約反復1～2次。同時伴右上腹痛，熱退后疼痛可較前緩解，入院時疼痛逐漸加重，平臥費力，并伴惡心及劇烈嘔吐，不能進食。病后于外院行血常規檢查示白細胞(WBC)、淋巴細胞明顯升高，肝功能示轉氨酶顯著升高，肺炎支原體抗體示陽性，經靜脈滴注“頭孢克肟”、口服“阿奇霉素”抗感染治療3 d后，體溫趨于穩定，但腹痛仍較為顯著并逐漸加重。查體：急性病容，神志清，精神差，呈乏力狀。全身皮膚及鞏膜未見黃染，無皮疹和出血點，頸部及其他部位淺表淋巴結未觸及腫大。扁桃體Ⅱ度腫大，表面覆蓋少許白色假膜。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。肝臟肋下可觸及3 cm，壓痛(+)，并伴有墨菲氏征，腹部其余部位未觸及肌緊張，脾臟肋下2 cm，質韌。實驗室檢查：入院前血常規：WBC 13.14×109/L，紅細胞(RBC)3.98×1012/L，血小板(PLT)117×109/L，中性粒細胞比例(NEUT%)17.40%，淋巴細胞比值(LY%)78.40%，單核細胞比例(MONO%)2.70%；肝功能：谷草轉氨酶(AST)489 U/L，谷丙轉氨酶(ALT)636 U/L，總膽紅素(TBIL)10.1 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)5.0 μmol/L。擬“發熱待查”收入院治療。入科初步診斷：急性膽囊炎，予復方甘草酸苷護肝、頭孢他啶抗感染、補液對癥治療。入院后患兒惡心及嘔吐仍重，腹痛仍未見明顯緩解，入院當天行肝膽胰脾彩超：膽囊壁增厚，脾大，肝胰未見占位性病變；復查血常規：WBC 3.57×109/L，RBC 3.92×1012/L，PLT 118×109/L，NEUT% 9.80%，LY% 71.60%，MONO% 16.40%，淋巴細胞計數 9.72×1012/L，異型淋巴細胞百分比：16%；C-反應蛋白(CRP)：3 mg/L；肝功能：AST 352 U/L，ALT 439 U/L，TBIL 5.6 μmol/L，DBIL 4.3 μmol/L；乙肝二對半均陰性，丙型肝炎病毒IgG抗體(-)，甲型肝炎病毒IgM抗體(-)；胸片：雙肺紋理增強；肺炎支原體IgM(+)，滴度>1∶100；血淀粉酶45 U/L，尿淀粉酶145 U/L。入院第2天時，將頭孢他啶更換為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續抗感染治療，靜脈滴注藥物過程中，患兒全身皮膚多處可見紅色皮疹，伴癢，并伴咽部瘙癢，結合既往曾出現青霉素類藥物過敏史，暫初步考慮皮疹為藥物過敏所致，及時停藥觀察未予特殊脫敏處理，第2天患兒皮疹消退，繼續予頭孢他啶抗感染。患兒嘔吐明顯，故禁食處理，同時給予補液支持。入院第3天再次出現發熱，體溫在38℃～39℃范圍內波動，多為夜間發熱，口服布洛芬體溫可降至正常，入院第6天，體溫逐漸穩定。患兒入院第4天嘔吐及腹痛明顯減輕，可進流食，可平臥，精神狀態明顯好轉。根據以上臨床癥狀、體征和相關實驗室檢查，同時參考諸福棠實用兒科學臨床診斷病例標準，此病例診斷為：傳染性單核細胞增多癥(Infectious Mononucleo-sis，IM)。繼續予對癥支持治療，但并未進行系統性的抗病毒治療。入院第5天復查血常規：WBC 13.02×109/L，NEUT% 13.40%，LY% 81.70%，MONO% 4.00%，淋巴細胞計數 10.64×1012/L，異型淋巴細胞百分比 11%；肝功能：AST 251 U/L，ALT 300 U/L，TBIL 12.6 μmol/L，DBIL 6.9 μmol/L。入院第7天，家屬要求自動出院，囑繼續口服復方甘草酸苷片，定期復查血常規、末梢血象、肝功、肝膽胰脾腹部彩超，避免劇烈運動。患兒出院1周后，于門診復查肝功值較前比較進一步下降，發熱、嘔吐、腹痛等臨床癥狀已完全消失，并完善EB病毒(Epstein-Barr Virus，EBV)抗體檢查示抗CA-IgM抗體弱陽性，進一步證實診斷。本次研究經過我院醫學倫理委員會同意。

2 討論

IM是一種急性傳染病，由EBV引起，為原發性感染，累及單核-巨噬細胞系統使其發生急性增殖，主要傳播途徑為唾液飛沫傳播，部分也可經血液、性傳播[1]。臨床表現變化多端，大多在眾多并發癥臨床表現出現時，才會對此疾病有所警惕。在6歲以下嬰幼兒中EBV原發感染多為隱性，臨床表現大多不典型且不具備特異性，主要表現為急性上呼吸道感染或無癥狀性感染，在學齡期、青春期等年長兒中EBV原發感染后表現為IM的比例約為50%左右。IM以其臨床癥狀體征表現復雜化、多樣化，以及近年來不典型病例的增多，眾多年輕醫師初次診治該疾病時，由于對此病的認識及相關全身系統并發癥的忽視，極易造成誤診及漏診，相關學者研究調查報告指出此疾病誤診率高達30%以上[2]。小兒急性膽囊炎在臨床少見，并且臨床表現不典型，對于此疾病的研究尚不足，因此具有相關交叉性臨床表現的疾病很容易漏診及誤診[3]。在急性發作期，IM與小兒急性膽囊炎在臨床表現上有著許多相似之處，如發熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，但IM發生黃疸的幾率不明，由于目前所查閱資料數量欠缺，尚未明確發生概率的可能性。急性膽囊炎部分患兒可出現黃疸表現，查體見墨菲氏征陽性，感染較重者甚至會出現Charcot三聯征、Reynolds五聯征等并發癥[3]。因此當患兒首發表現為胃腸道癥狀時，二者的診斷極易混淆，需進一步完善相關檢查結果，并動態的評估患兒臨床表現及病情變化，明確診斷及治療方案。

根據我國IM的發病特點與兒童的年齡分布、血清學實驗表現等，將以下標準作為IM的診斷依據[1]：(1)臨床癥狀表現為發熱、咽峽炎、眼瞼水腫、肝臟腫大、脾臟腫大、頸部淋巴結腫大；(2)實驗室檢查：①外周血中異型淋巴細胞所占比例在10%以上；②抗EBV衣殼抗原-IgM(CA-IgM)、抗EBV衣殼抗原-IgG(CA-IgG)抗體陽性，同時伴抗EBV核抗原-IgG(NA-IgG)陰性；③雙份血清的抗EBV衣殼抗原-IgG(CA-IgG)抗體滴度升高達4倍以上；④抗EBV衣殼抗原-IgM(CA-IgM)陰性，但抗EBV衣殼抗原-IgG(CA-IgG)抗體陽性，并親和力較低。其中臨床診斷病例應符合臨床癥狀中任意三種表現及實驗室檢查的第①點；實驗室確診病例除臨床癥狀與臨床診斷病例符合要求相同外，需滿足實驗室檢查②～④中任何一個條件即可診斷。該病例中的患兒臨床診斷病例的診斷依據均符合，故IM的診斷可明確。在眾多臨床表現中，眼瞼水腫多見于3歲以下嬰幼兒，相關報道指出此臨床表現除與IM典型三聯征外，可作為嬰幼兒IM的主要體征之一[4]。該患兒為青春期兒童，發病后未見明顯眼瞼水腫表現。根據相關報道，皮疹多見于0～3歲幼兒當中，大多為全身泛發性紅斑樣改變，并多為一過性，呈多形性變化[5]。該患兒發病第8天時，更換抗生素治療過程中，全身出現皮疹，當時考慮藥物過敏可能性極大，但并未結合IM相關臨床表現考慮此問題，雖皮疹在年幼兒發病率較其他年齡段高[3]，但發生此表現時，系統性回顧可能與IM也有相關聯系。根據相關資料，肝脾腫大、肝功能異常、咽峽炎、頸部淋巴結腫大在年長兒中發病率較其他年齡分段高。該患兒以發熱伴右上腹痛為主要臨床表現，入院后查體明確有咽峽炎表現及肝脾淋巴結腫大，并輔以相關輔助檢查，進一步證實臨床診斷。肝膽查體時，根據患兒自訴及表現，墨菲氏征陽性可明確，結合患兒有劇烈嘔吐及腹痛表現，因此初步診斷考慮為待查小兒急性膽囊炎，雖查體有陽性體征初步支持急性膽囊炎診斷，但腹部B超示膽囊大小正常，未見膽囊壁水腫，未見結石影及肝內外膽管狹窄及擴張[6]，考慮患兒年齡小，且疼痛位置不固定，自覺及表述有偏差易導致診斷不明確。該患兒除IM相關檢查支持陽性表現外，肺炎支原體IgM、IgG抗體表達均為陽性，IM以并發癥相關表現為首發癥狀的患兒較為多見，查閱相關資料時發現，IM合并肺炎支原體(MP)感染的患兒并不占少數。MP感染伴發肺內及肺外表現，累及全身多臟器變化[7]，除咳嗽外，相關肺外并發癥表現與IM有眾多重疊之處，依靠胸片檢查結果示肺野內斑點狀、斑片狀、云霧狀游走影等表現，可進一步明確存在MP感染可能性。由于二者有眾多相似臨床表現，且臨床工作中較為少見，合并感染時很容易被忽視。臨床上現多采用檢測血清MP-IgM、PCR法測定MP-DNA確定是否存在MP感染，且PCR法特異性及靈敏度更高。該患兒雖血清學檢查顯示存在MP感染，但無咳嗽等臨床表現，胸片結果不支持MP感染特點，結合MP-IgG抗體陽性，進一步追問家屬患兒病史，可考慮既往存在MP感染史。此次無肺炎表現，考慮病程尚短或較輕可能性大。由于技術限制未實行PCR法測定MP-DNA，此次是否真正存在MP感染仍不好定論。因此，在今后的臨床工作中，發現IM感染的同時存在MP感染陽性時，應高度警惕，同時盡早完善相關輔助檢查，預行經驗性治療，制定合理的治療方案，減輕原發病癥狀及預防并發癥的發生。

IM臨床上以對癥、支持治療為主，該疾病有一定的自限性，抗病毒治療的療效及必要性各方觀點不一，及時終止并發癥的惡化及進展是治療中的關鍵。該病例未進行系統性、規范性的抗病毒治療，僅進行護肝、禁食、止吐、止痛、靜脈補液等對癥支持治療，患兒臨床表現1周后基本完全消失，肝功、異性淋巴細胞值等較前進一步下降，對癥支持治療仍占重要的地位。通過此病例的分析，警惕年輕醫師在臨床工作時，對于IM等此類臨床癥狀交互重疊的眾多疾病，由于就診對象年齡小，在表述癥狀及詢問感受時有較大誤差，僅通過問診、視診等很容易漏診，因此應仔細查體，加深對此種疾病的認識，注意相關疾病鑒別診斷，避免出現漏診及誤診的發生。