急性心肌梗死患者血清25羥基維生素D變化水平及其與冠脈病變嚴重程度的相關性

張 莉，陳 潔，邱 強

(石河子大學醫學院第一附屬醫院心血管內科，新疆 石河子 832000)

急性心肌梗死(AMI)是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或者中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致，最常見的原因為動脈粥樣硬化，有研究顯示，炎性反應是促進動脈粥樣硬化發生、發展的始動因素，炎性反應與斑塊破裂血栓形成的過程息息相關[1]。近期研究顯示25(OH)D在心血管疾病中對心肌可能有保護作用，低水平25(OH)D促進炎性反應，增加內皮損傷與血管內皮硬化增加心血管疾病風險[2],目前國內外關于25(OH)D作用于心臟的機制尚不明確，還需進一步探討。本文旨在研究急性心肌梗死患者25(OH)D的變化水平及其與炎性指標NLR、冠脈病變嚴重程度的相關性，為AMI的診療提供新思路。

1 對象與方法

1.1研究對象：選取2018年9月～2019年4月就診于石河子大學醫學院附屬醫院心內科經冠脈造影確診的急性心肌梗死患者30例作為觀察組，其中男20例，女10例，平均年齡(55.97±12.31)歲；同時期因胸悶、胸痛等癥狀就診于心內科行冠脈造影正常者30例作為對照組，其中男18例，女12例，平均年齡(56.79±9.74)歲。入選標準：所有入選患者均符合歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA) 和世界心臟聯盟(WHF)于2007年10月19日在Circulation(《循環》雜志)上聯合頒布的全球心肌梗死(心梗)的統一定義。排除標準：①有嚴重肝腎功能不全、重癥感染；②心肌炎、心肌病、心內膜炎；③近期服用鈣片或正在服用鈣片；④近期缺血性卒中；⑤存在嚴重免疫系統、血液系統疾病、長期口服激素；⑥惡性腫瘤病史；⑦近期重大手術及外傷；⑧對阿司匹林、造影劑、氯吡格雷、立普妥等藥物過敏者。兩組入選對象在年齡、性別方面無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1一般資料采集：符合入選標準的患者于入院時記錄一般資料包括：姓名、年齡、性別、BMI、有無糖尿病、高血壓、吸煙史。

1.2.2符合入選標準的急性心肌梗死患者于PCI術前及術后空腹分別抽取安靜狀態下肘靜脈血5 ml，用EDTA抗凝管保存，送至我院檢驗科通過ELISA法檢測25(OH)D水平，PCI術前血同時檢測生化指標、血球分析等指標。同時期因胸悶、胸痛等癥狀行冠脈造影正常者抽取安靜狀態下肘靜脈血5 ml，用EDTA抗凝管保存，送至我院檢驗科檢測25(OH)D水平、生化、血球分析等指標，并計算NLR。

1.2.3收集急性心肌梗死患者冠狀動脈造影結果，對AMI組病變血管進行Syntax評分，采用 Syntax 官方計算器勾選以下指標：血管優勢型、 病變血管標段、病變特征(分叉、迂曲、鈣化嚴重程度、 病變長度)，自動計算出Syntax評分[3],根據評分分為低危組(0～22分)、中危組(23～32分)、高危組(>32分)。

2 結果

2.1兩組資料的基線資料比較：AMI組、對照組在性別、年齡、BMI、吸煙史及一般臨床資料之間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 AMI組與基線資料比較

2.2兩組25(OH)D水平比較：AMI組患者術前25(OH)D(38.21±17.41)nmo/L較正常組降低，差異有統計學差異(P<0.05)，AMI組術前25(OH)D(38.21±17.41)nmo/L較AMI組術后(40.35±25.88)nmo/L低，但差異無統計學差異(P>0.05)。

2.3AMI患者不同冠狀動脈病變支數25(OH)D變化水平：隨著冠狀動脈病變支數的增加，血清25(OH)D水平降低，單支病變( 61.08±14.86)nmo/L、雙支病變(38.97±13.33)nmo/L與多支病變(23.71±11.77)nmo/L組間兩兩比較有統計學差異(P<0.05)。

2.4AMI組冠狀動脈病變不同危險程度25(OH)D水平：隨著冠脈病變危險程度的增加，血清25(OH)D水平降低，低危組(49.02±18.19)nmo/L、中危組(34.72±7.46)nmo/L、高危組(26.95±8.13)nmo/L，組間兩兩比較有統計學差異(P<0.05)。

2.5AMI患者血清25(OH)D水平與NLR、冠狀動脈SYNTAX評分的Pearson相關性分析：AMI患者血清25(OH)D水平與NLR呈負相關(r=-0.395，P<0.05)、冠狀動脈SYNTAX評分呈負相關(r=-0.682,P<0.01)。

3 討論

近年來，心血管疾病的發病人數逐年上升，心血管疾病的死亡率占居民總死亡率40%以上[4]。急性心肌梗死(AMI)主要病理學基礎是冠狀動脈粥樣硬化形成、不穩定斑塊破裂、血栓形成，導致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久缺血。近年來，有研究顯示，炎性反應在冠狀動脈粥樣硬化過程中發揮重要作用，炎性反應對心血管疾病的初始、發展及預后具有重要預測價值[5-6]。也有研究顯示，炎性介質通過補體系統，導致炎性反應的發生，促進脂質在血管內膜大量沉積，導致血管內皮損傷，促進動脈粥樣硬化的發生，在早期冠心病的發展過程中發揮作用[7]。可見炎性反應與冠心病的發生、發展息息相關。有相關研究顯示，維生素D具有多效的生物學效應，通過抑制炎性反應，參與免疫調節發揮保護心肌作用[8]，血清25(OH)D是維生素D在人體內的活性形式，其不但可以維持鈣磷代謝和骨代謝，還具有改善糖代謝、調節免疫功能、抑制局部腎素-血管緊張素系統以及抑制炎性反應[9]，可見25(OH)可能通過炎性反應在急性心肌梗死的發生過程中發揮一定作用，中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是心血管疾病的獨立預測危險因素，能夠反映AMI急性期炎性反應，與心肌梗死面積、機體應激反應相關、死亡率相關NLR水平越高、患者預后越差[10]。因此，本文旨在研究急性心肌梗死患者25(OH)D變化水平及其與NLR、冠脈嚴重程度的相關性。

近年來研究顯示，25(OH)D缺乏或不足是導致心血管疾病發生的獨立危險因素，可能影響心血管疾病的預后[11]。相關大樣本前瞻性研究顯示，心血管疾病患者25(OH)D水平較正常人低2倍，且原發心血管疾病死亡率低水平25(OH)D較高水平高出2.2倍[12]。目前，有學者對1324例急性心肌梗死PCI術后隨訪1年，發現發生不良心血管事件患者血清25(OH)D嚴重缺乏或不足[13]，另外有研究發現，25(OH)D可能通過阻斷NF-KB途徑來達到抑制炎性反應的目的，從而降低心血管疾病的炎性反應情況[14]。急性心肌梗死患者血清25(OH)D存在明顯缺乏或不足，并且25(OH)D與多項炎性反應指標存在相關性[15]。有研究顯示：維生素D水平位于第1～4百分位數的人群和位于第50～100的人群相比，缺血性心臟病的發生風險增加40%，現急性心肌梗死的發生風險增加64%，早期死亡風險增加57%，致死性急性心肌梗死風險增加81%[16]。

本研究證實急性心肌梗死患者血清25(OH)D水平明顯低于正常組，這與Wetmore等的研究[17]結果一致,急性心肌梗死患者隨著冠脈病變支數增多、冠狀動脈Syntax評分越高血清25(OH)D水平越低，并與NLR、冠脈病變Syntax評分呈負相關，這提示隨著AMI患者炎性反應指標增高及冠脈病變嚴重程度的增加，血清25(OH)D水平逐漸降低，因此推測25(OH)D可能是急性心肌梗患者的保護性因素，可能為冠脈病變嚴重程度的預測因子。并且本研究初步觀察到急性心肌梗死患者經急診PCI治療后25(OH)D水平較前升高，提示血清25(OH)D水平升高可能通過參與抑制炎性反應、抗氧化、影響血脂代謝等途徑發揮保護心肌作用，但差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與樣本量較少有關，結果存在一些偏倚，仍需進一步大樣本研究。目前國內外關于25(OH)D作用心肌細胞的機制尚不明確，適當補充維生素D是否對AMI有一定治療價值，仍須進一步研究提供更多實驗依據。因此，臨床上可通過檢測25(OH)D水平為AMI的診斷及嚴重程度的分級提供新的依據。