右美托咪定復合芬太尼在臂叢神經阻滯不全時的應用效果

郭承市，甘偉耀，葉正燕，黃 怡

(南寧市第二人民醫院麻醉科，廣西 南寧 530031)

肌間溝臂叢神經阻滯麻醉具有操作簡單，鎮痛效果充分，對呼吸、循環系統干擾小，不良反應少，易于管理，不需要特殊材料及設備，費用少等特點[1]，目前仍是上肢手術麻醉的主要麻醉方法。但有時因為多種因素導致臂叢阻滯麻醉會存在阻滯不全的情況，需要復合強化麻醉才可以順利完成手術，以前常用的強化麻醉有杜氟合劑、氟芬合劑，咪芬合劑等，但存在鎮痛不全、呼吸抑制等不良反應。鹽酸右美托咪定(DEX)是高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，與α2腎上腺素受體親和力是α1腎上腺素受體的1 600 倍[2]，具有鎮靜、鎮痛，抗寒顫，抗焦慮及預防術后瞻望的作用[3]，且其鎮靜作用的特點是：患者表現安靜且易被喚醒，而不會產生呼吸抑制或嚴重舌根后墜，更便于圍術期麻醉觀察及麻醉管理，是一種高效安全的鎮靜、鎮痛方式。對神經阻滯還有縮短局麻藥起效時間、增強麻醉效果、延長神經阻滯時間的作用[4]。本研究通過對右美托咪啶復合小劑量芬太尼在肌間溝臂叢神經阻滯不全時的強化麻醉效果分析，為臨床麻醉管理提供一種更安全有效的強化麻醉方式，以供相關借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取40例2017年1月～2019年10月在我院住院的上肢擇期手術患者，當出現肌間溝臂叢神經阻滯不全(一支或多支阻滯不全)，疼痛視覺模擬評分(VAS)7分～10分，影響手術進一步實施的情況時，考慮給予強化麻醉，ASAⅠ～Ⅱ級，無肌間溝臂叢神經阻滯麻醉禁忌證，無心腦血管、呼吸系統或內分泌系統疾病，手術時間預計不超過3 h。其中年齡18～55歲，男24例，女16例，體重45～75 kg。手術包括尺橈骨骨折9例，鎖骨骨折8例，肌腱松解術6例，神經肌腱斷裂吻合術11例，手外傷清創縫合+克氏針內固定術6例。 隨機分為兩組：氟芬合劑組(F組)和DEX復合小劑量芬太尼組(D組)，每組20例。F組給予氟芬合劑(氟哌利多2.5 mg+芬太尼50 μg)，D組給予DEX復合小劑量芬太尼，DEX以0.1 mg加入49 ml生理鹽水中，以0.5 μg/kg的劑量以微量泵10 min內緩慢靜脈注射先給予負荷量，繼以0.4～1 μg/(kg·h)持續泵注至手術結束前30 min停用，芬太尼是在手術開始前10 min靜脈給予50 μg(或1 μg/kg)。本次研究經過我院醫學倫理委員會同意，并與患者及家屬說明理解后自愿簽署知情同意書。

1.2麻醉方法:所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，無術前用藥。入室后常規監測心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽和度，面罩吸氧，氧流量2～4 ml/min，開放靜脈通路，輸注乳酸林格氏液。麻醉方式均為肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，麻醉時患者去枕平臥，頭轉向阻滯對側，阻滯側上肢貼近身體，消毒鋪單局麻后，選擇肌間溝入路行臂叢神經阻滯，即前、中斜角肌之間為穿刺點緩慢進針，向內、向后、向下進針，一般進針2 cm左右可引發異感出現后，固定好針頭，回抽無血、無液、無氣后即可邊回抽邊注藥，麻醉藥物為0.375%鹽酸羅哌卡因+0.5%鹽酸利多卡因注射液組成的混合液(取25 ml)。F組給予靜脈注射氟芬合劑(氟哌利多2.5 mg+芬太尼50 μg)。D組給予DEX復合小劑量芬太尼，DEX以0.1 mg加入49 ml生理鹽水中，以0.5 μg/kg的劑量以微量泵10 min內緩慢靜脈注射先給予負荷量，繼以0.4～1 μg/(kg·h)持續泵注，術中根據患者心率、血壓及鎮靜效果調整泵注劑量，出現竇性心動過緩時給予阿托品對癥處理，至手術結束前20 min停用(預計手術時間低于1 h可單給負荷量或泵注至入睡即可停藥)，芬太尼是在手術開始前10 min靜脈給予50 μg(或1 μg/kg)。兩組在強化效果不佳時可增加局麻或考慮更改麻醉方式。

1.3觀察指標

1.3.1一般情況比較:見表1。

1.3.2生命體征指標比較：于強化麻醉前(T0)、強化麻醉后10 min(T1)，手術即刻(T2)，手術30 min(T3)，術畢(T4)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度 (SpO2)。

1.3.3鎮痛、鎮靜評估：同上述時間點進行鎮痛、鎮靜的評估。①疼痛評分采用VAS評分方法：0級：無痛；1～2級：偶有輕微痛；3～4級：常有輕微痛；5～6級：偶有明顯的痛，但能夠忍受；7～8級：常有明顯的疼痛，尚可忍受；9～10級：疼痛難以忍受。②鎮靜評分采用Ramsay評分方法：1分:患者焦慮和(或)煩躁不安；2分:安靜合作，定向準確；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態，但可喚醒；5分：睡眠狀態，輕叩眉間或大聲呼喚有反應，但反應遲鈍；6分：睡眠狀態，對刺激無反應。其中2～4分鎮靜滿意,5～6分鎮靜過度。

1.3.4麻醉相關不良反應：記錄低血壓、竇性心動過緩、惡心、嘔吐等反應，并給予對癥處理。記錄上呼吸道梗阻及呼吸抑制情況，如出現呼吸抑制需給予輔助呼吸。上呼吸道梗阻評分：1分，輕度鼾聲但吸氣正常；2分，重度鼾聲或有吸氣塌陷，但能保證通氣正常；3分，必須依賴口咽通氣道或托起下頜才能保證通氣。呼吸抑制的標準：在無呼吸道梗阻的情況下，面罩吸氧(3 L/min)仍 出現SpO2下降至90%以下者。

2 結果

2.1兩組一般情況比較：兩組性別、年齡、體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組患者不同時間點生命體征指標比較：見表2。

表2 兩組患者不同時間點生命體征指標的比較

在T1、T2、T3、T4時間點，D組SBP及DBP均低于F組，差異有統計學意義(P<0.05)；D組HR慢于F組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。表明D組較F組術中生命體征更平穩，能達到更理想的強化麻醉狀態。

2.3兩組鎮痛、鎮靜效果比較

2.3.1兩組鎮痛效果比較：F組有4例給予氟芬合劑后鎮痛效果仍差，其中增加局麻后有2例勉強能耐受手術，另2例訴疼痛不能配合手術，VAS評分9～10分，改加DEX強化后，鎮痛效果滿意可完成手術。但考慮此2例的鎮痛效果可能存在DEX與氟芬合劑的疊加效應，故此2例不計入D組。D組均達到滿意的強化麻醉效果，均順利完成手術，不需更改麻醉方式。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較[M(Q)，分]

T0時間點兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組患者疼痛程度相當，具有可比性。D組于T1、T2、T43個時間點VAS評分優于F組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示D組較F組鎮痛起效快，且維持時間較長，患者滿意度更佳。加上F組有4例強化麻醉效果不佳，而D組均達到滿意的強化麻醉效果。因此，D組鎮痛效果優于F組。

2.3.2兩組鎮靜效果比較：見表4。

表4 兩組患者不同時間點Ramsay鎮靜評分比較分)

兩組比較，T1～T44個時間D組的Ramsay評分均高于F組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示D組不但能更快誘導睡眠，而且鎮靜程度較F組深，并且通過微量泵持續泵注，可以根據手術需要維持較長的鎮靜時間，鎮靜更合理可控、更舒適，患者感受滿意度更高。因此，D組鎮靜效果優于F組。

2.4兩組相關不良反應:兩組低血壓、竇性心動過緩、惡心嘔吐的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組鎮靜滿意后40%患者出現打鼾，呼吸道梗阻評分1～2分，但無呼吸抑制現象，SpO2均在96%以上，無需輔助通氣。兩組呼吸道情況差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉因有其優點，仍然是上肢手術首選的麻醉方法，但直接臂叢阻滯麻醉成功率大約在50%～94%[5]，當出現神經阻滯麻醉不全時，過去一般先采用靜脈鎮痛鎮靜劑，如氟芬合劑、杜氟合劑等“強化麻醉”，實在無法完成手術才改做全身麻醉。芬太尼鎮痛強度約為嗎啡的75～125倍,單次注射作用時間短暫,作用時間約為30 min,多次注射有蓄積作用,可出現延遲性呼吸抑制；有對呼吸有抑制作用,主要表現為頻率減慢，劑量較大時甚至呼吸停止；快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣；還可引起心動過緩、惡心、嘔吐，有依賴性[6]。因此，一般強化麻醉僅在首劑給予半量后很少追加，如仍有輕度疼痛，一般可以注射局麻藥勉強完成手術。另有報道氟哌利多用于臂叢強化麻醉有導致頸部抽動的不良反應，考慮與椎體外系反應有關[7]。此外，有一些以咪達唑侖聯合芬太尼[8]等靜脈輸注的方案進行強化來彌補神經阻滯麻醉不全的不足，但呼吸循環功能抑制的發生率較高，給麻醉管理帶來一定風險。

DEX是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗交感活性等作用在臨床應用中已得到證實[9-11]，目前國內對DEX在區域阻滯麻醉輔助鎮靜方面的研究較多，其安全性已經得到多項臨床研究的證實，效果優于咪達唑侖[12-13]。有對志愿者的研究提示，DEX單獨使用即有一定鎮痛作用，單次注射DEX 0.25、0.5、1.0 μg/kg產生的鎮痛作用與2.0 μg/kg的芬太尼相當[14]。也有學者認為，DEX不能減輕疼痛強度，但能夠減輕疼痛引起的不愉快的情感。同阿片類藥物聯合應用，不僅能增強阿片類藥物的鎮痛作用，還可以減少阿片類藥物的用量，有效預防阿片類藥物過量所致的不良反應[15]。基于DEX有良好鎮靜、鎮痛、抗交感活性等作用，及其與阿片類合用時能增強阿片類藥物的鎮痛作用，故本研究將DEX復合小劑量芬太尼應用于臂叢神經阻滯不全時的強化麻醉，且取得更好的強化麻醉效果。

當出現臂叢神經阻滯不全時，患者因疼痛會強化對手術的恐懼或焦慮而使得生命體征有較大波動，血壓升高，心率加快，精神也會高度緊張，給予負荷劑量的DEX加小劑量芬太尼，85%患者于5 min左右起效，10 min左右達到滿意的麻醉鎮痛效果，并有不同程度的鎮靜作用，Ramsay評分達到3～4分，15～30 min時段為深度鎮靜，需大聲呼喚才有反應，但無嚴重舌根后墜現象，血壓、心率會下降，甚至會明顯低于術前水平，出現竇性心動過緩可予阿托品對癥處理，經減少DEX用量之后鎮靜程度會減輕，隨后可出現自發蘇醒或術中喚醒，交流后又可很快入睡。DEX持續泵注可維持平穩的鎮靜狀態，不會出現呼吸抑制或難以處理的舌根后墜(叫醒即可)，停藥后可以較快蘇醒，無藥物蓄積作用，這與其半衰期短有關。與氟芬合劑比較會發現，DEX起效快，鎮痛、鎮靜效果也優于氟芬合劑，DEX持續泵注可維持鎮靜時間更長；而氟芬合劑組作用時間較短，約在0.5～1 h，藥效代謝后患者會出現不同程度的疼痛，而且鎮靜效果一般，有部分患者甚至無法入睡。另外因芬太尼的呼吸抑制作用，通常不宜多次追加藥物，手術時間長時只能重新打臂叢或者改全麻下完成手術。

在本研究中有另一發現，即利多卡因是氨酰基酰胺類中效局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透性強、無明顯擴張血管作用的特點[16]。利多卡因和羅哌卡因配伍使用,首先發揮了利多卡因起效快、穿透力強的優點,彌補了羅哌卡因起效時間長的缺點,使臂叢神經快速得到阻滯,減輕患者的痛苦,也縮短了手術的等待時間[17]。其次，在臂叢神經阻滯不全時，因利多卡因穿透力強的優點，尚可有一定的阻滯作用，但強度較弱且持續時間較短，不能滿足創傷大、長時間手術的需要。在平時工作中發現，利多卡因和羅哌卡因配伍較單純用羅哌卡因用于臂叢神經阻滯，阻滯效果更佳，發生臂叢神經阻滯不全的幾率更低。因此本研究推測，DEX復合小劑量芬太尼在臂叢麻醉阻滯不全時起到較好的強化麻醉效果，除了DEX本身的鎮靜、鎮痛作用外，可能是DEX能夠與芬太尼和利多卡因產生協同作用有關。

綜上所述，基于DEX有良好鎮靜、鎮痛，抗焦慮作用，及與阿片類合用時能增強阿片類藥物的鎮痛作用，故DEX復合小劑量芬太尼在創傷小、術程短的區域阻滯麻醉手術出現阻滯不全時，可作為更安全、更有效的強化麻醉藥物使用，會取得更好的強化麻醉效果，改善麻醉質量，效果優于氟芬合劑。右美托咪定最好在手術結束前20～30 min停用，否則用藥時間較長時部分患者術后會出現心率慢、血壓低等不良癥狀，但對癥處理很快即可糾正；預計手術時間不長，甚至給負荷量或泵注至入睡即可停藥。