腹腔鏡脾切除治療門靜脈高壓癥及術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析

蔣富兵，盧錦君

(惠州市第三人民醫(yī)院普外一區(qū)，廣東 惠州 516002)

門靜脈高壓癥在臨床肝膽外科中較為常見，以門靜脈壓力上升為主要特征，伴有血流動力學異常改變，容易降低患者的健康水平，甚至因為出現(xiàn)肝功能亢進癥、腹腔積液、肝衰竭等并發(fā)癥威脅到患者的生命安全[1]。腹腔鏡脾切除術(shù)是治療門靜脈高壓癥的主要方法，在臨床上已被廣泛應(yīng)用，能夠有效降低門靜脈壓力，糾正脾功能亢進癥，進而促進肝功能的恢復正常[2]。腹腔鏡技術(shù)融入了微創(chuàng)理念，可有效減輕對患者的創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復的時間，但是術(shù)后并發(fā)癥仍舊存在，導致術(shù)后的恢復速度和效果受到影響，而降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵在于并發(fā)癥發(fā)生因素的分析，從危險因素著手給予重點防治[3]。本研究采用回顧性分析法，納入2018年1月～2019年2月期間在我院接受腹腔鏡脾切除術(shù)治療的90例門靜脈高壓癥患者，針對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及其影響因素進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月～2019年2月我院收治的行腹腔鏡脾切除術(shù)治療的90例門靜脈高壓癥患者的臨床資料，其中乙型肝炎(乙肝)肝硬化63例，酒精性肝硬化20例，其他肝硬化7例。全部患者中，男48例，女42例；年齡23～78歲，平均(56.93±4.27)歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均(20.31±2.75)kg/m2；脾臟直徑18～45 cm，平均(24.61±3.20)cm。

納入標準：①符合肝硬化門靜脈高壓癥的診斷標準；②滿足腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)指征，白細胞計數(shù)<3×109/L或血小板計數(shù)<30×109/L；③無藥物成癮或濫用史；④簽署手術(shù)知情同意書；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：①其他類型門靜脈高壓癥(肝前性或肝后性)；②合并嚴重內(nèi)科疾??；③伴有精神異常和認知障礙；④肝功能為Child-Pugh C級[4]；⑤臨床資料不完善者。

1.2方法

1.2.1全腹腔鏡脾切除術(shù)：行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，保持頭高腳低右側(cè)傾斜姿勢。實施四孔操作法，利用腹腔鏡對腹腔進行全面探查，離斷脾臟周圍韌帶，充分游離脾臟。將脾門充分暴露在視野中，使用直線切割閉合器離斷脾蒂。取脾臟并保存于標本袋，通過剪刀剪碎脾臟并分塊取出。觀察是否出現(xiàn)活動性出血，檢查周圍臟器是否出現(xiàn)副損傷，術(shù)閉后脾窩放置引流管。

1.2.2手助式腹腔鏡脾切除術(shù)：行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，保持頭高腳低右側(cè)傾斜姿勢。于劍突下正中行一切口，長度約5 cm，從切口置入手助器，建立二氧化碳氣腹，余下操作同全腹腔鏡脾切除術(shù)。若患者既往有上消化道出血史或胃鏡證實食管胃底靜脈曲張達中重度，則聯(lián)合行賁門周圍血管離斷術(shù)。

1.3評估因素

1.3.1并發(fā)癥分級：觀察術(shù)后1個月內(nèi)的并發(fā)癥情況，主要有出血(腹腔出血、上消化道出血等)、腹腔積液、肺部感染、肝衰竭等，計算并發(fā)癥的發(fā)生率，分析并發(fā)癥的分級情況。根據(jù)Clavien術(shù)后并發(fā)癥診斷和分級標準[5]，將術(shù)后并發(fā)癥分為1～5級，其中1級和2級為輕度，3級為中度，4級和5級為重度。若患者合并多種并發(fā)癥，只記錄并計算最高級別的并發(fā)癥。

1.3.2觀察指標：分析對比術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和未發(fā)生并發(fā)癥患者性別、年齡、體重指數(shù)、脾臟直徑、ASA分級、Child-Pugh分級、術(shù)前實驗室檢查指標(總膽紅素、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù))、手助器使用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、賁門周圍血管離斷術(shù)使用等單因素情況。采用Logistic多因素回歸分析術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。

1.4統(tǒng)計學分析：采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)。通過方差分析進行計量資料數(shù)據(jù)正態(tài)分布組間比較，行χ2檢驗；利用Kruskal-Wallis檢驗進行偏態(tài)分布組間比較。獨立危險因素分析采用Logistic多因素回歸分析法。若P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況分析:總共90例門靜脈高壓癥患者，均順利完成腹腔鏡脾切除術(shù)治療。術(shù)后1個月內(nèi)，發(fā)生并發(fā)癥15例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。并發(fā)癥類型方面，腹腔出血2例，上消化道出血1例，腹腔積液4例，肺部感染5例，門靜脈血栓形成1例，肺不張1例，肝衰竭1例。并發(fā)癥級別方面，1級占比13.33%(2/15)，2級占比33.33%(5/15)，3級占比20.00%(3/15)，4級占比20.00%(3/15)，5級占比13.33%(2/15)。見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況分析(例)

2.2術(shù)后并發(fā)癥單因素情況分析：在ASA分級、Child-Pugh分級、是否使用手助器方面，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥的患者相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在性別、年齡、體重指數(shù)、脾臟直徑、術(shù)前實驗室檢查指標、手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥的患者相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥單因素情況分析

2.3術(shù)后并發(fā)癥多因素情況分析：將發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥視為因變量，各項單因素視為自變量，行Logistic多因素回歸分析顯示，ASAⅢ級、Child-Pugh B級、未使用手助器是腹腔鏡脾切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥多因素情況分析

3 討論

目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，以及手術(shù)治療微創(chuàng)理念的不斷融入和深入，肝硬化門靜脈高壓癥的手術(shù)治療中，常采用腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)方法，該術(shù)式的應(yīng)用可有效改善患者的病情，緩解疾病癥狀表現(xiàn)，促進患者肝功能的恢復，以此幫助患者重新恢復健康。但是有研究報道認為，腹腔鏡脾切除術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥也存在一定的局限，特別是術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，會極大地影響手術(shù)的效果和患者的術(shù)后安全，而這也得到了臨床實踐的證實，并且被歐洲內(nèi)鏡外科學會視為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證之一[6]。本研究中，對90例肝硬化門靜脈高壓癥患者實施腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)后實施1個月的隨訪和觀察發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)了15例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，主要以腹腔積液和肺部感染為主，這與臨床相關(guān)報道類似。因此，必須加強對腹腔鏡脾切除術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥的預防，而對其誘發(fā)因素的分析顯得至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，ASAⅢ級、Child-Pugh B級、未使用手助器是腹腔鏡脾切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。研究表明，ASA分級與術(shù)后并發(fā)癥有著密切的聯(lián)系，也是手術(shù)實施的主要禁忌證之一[7]。一般而言，ASA分級較高的患者，合并多個器官功能不全的可能性比較高，肝硬化門靜脈高壓癥患者往往合并肝臟、腎臟以及肺部等器官功能衰退，由此增加了術(shù)后并發(fā)癥的可能。Child-Pugh 分級是評定肝硬化患者嚴重程度的重要標準，通常情況下Child-Pugh C級患者不適宜手術(shù)，而Child-Pugh A級和部分B級患者適宜手術(shù)治療。因此，相較于Child-Pugh A級患者，Child-Pugh B級患者發(fā)生并發(fā)癥的可能性更高。手助器的應(yīng)用，其目的在于提升手術(shù)的效果，將其應(yīng)用在手術(shù)治療中，能夠減輕手術(shù)造成的創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復，也可減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。肝硬化門靜脈高壓癥患者，在實施腹腔鏡脾切除術(shù)時，因為操作的空間比較有限，再加上患者往往合并脾周圍血管曲張，這就進一步延長了手術(shù)時間，增加了術(shù)中出血量，因而增加術(shù)后并發(fā)癥的風險。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性比較大，主要集中在ASAⅢ級、Child-Pugh B級、未使用手助器等情況患者中，因而要重點做好預防工作，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。