貧血和高同型半胱氨酸血癥對血液透析患者死亡率的影響

黃錢娥，黃宇清，朱紅果，夏菊梅

(廣州市增城區人民醫院腎內科，廣東 廣州 511300)

終末期腎臟病的特點是營養不良、貧血、高血壓、腎性骨病、神經病變和預期壽命縮短。貧血是慢性腎臟疾病的一種最常見的并發癥，包括維持性血液透析治療的患者。在那些已使用促紅細胞生成素糾正貧血的慢性腎臟病患者中，貧血也與腎功能的慢性惡化相關[1]。同型半胱氨酸是一種含硫的氨基酸，與腎小球濾過率成反比關系。在終末期腎臟病中，有85%～100%患者有高同型半胱氨酸血癥[2]。本研究探討貧血和高同型半胱氨酸血癥對維持性血液透析患者死亡率的關系。

1 資料與方法

1.1研究對象：連續收集50例2014年1月～2016年1月期間在中山大學附屬博濟醫院腎內科規律血液透析(簡稱血透)3個月以上的終末期腎病患者，作為血透組，另選取30例無腎功能損害的體檢者作為對照組。兩組的年齡、性別經統計學分析差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入和排除標準：①納入標準：①規律血液透析3個月以上的終末期腎病患者；②認知功能正常；③同意參加該研究。②排除標準：有嚴重并發癥患者，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴重高血壓、合并腫瘤疾患。本次研究經過我院醫學倫理委員會同意，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.3研究方法：收集數據包括年齡、性別、導致終末期腎病的原因。透析前抽血檢測指標(血紅蛋白，血清鐵，血清鐵蛋白，轉鐵蛋白飽和度，以及血清同型半胱氨酸水平)。標本在實驗室進行常規檢查，檢測血清鐵蛋白和同型半胱氨酸的標本儲存在-80 ℃，使用Biorad自動分析儀-酶聯檢測系統進行檢測。患者隨訪1年以確定貧血和高同型半胱氨酸血癥與生存率和死亡風險的關系。

2 結果

2.1兩組血液生化指標：共有80例參與研究(50例維持性血液透析超過3個月患者和30例對照人群)。終末期腎病原因包括：糖尿病30例(60%)，高血壓10例(20%)，腎結石、梗阻性腎病4例(8%)，慢性腎小球腎炎3例(6%)與未知原因的3例(6%)。其中29例(58%)是女性。平均年齡在血透組與對照組中分別為(46.9±15.5)歲和(39.7±13)歲。透析持續時間3～60個月，平均(13.82±10.53)個月。血透組和對照組血液生化數據見表1。

表1 兩組血液生化指標

2.2血透患者死亡率多因素分析：43例(86%)患者有貧血(血紅蛋白<11 g/dl)。血清鐵蛋白在33例(66%)患者中升高(>500 ng/ml)。1年死亡率為28%(33%貧血患者死亡，而血紅蛋白水平>11 g/dl的患者中無人死亡)。血紅蛋白水平每下降1 g/dl，相對死亡風險增加1.58。1年后死亡的患者比存活患者血紅蛋白水平更低，分別為(8.17±1.85)g/dl與(12.2±2.24)g/dl，差異有統計學意義(P<0.01)。在單因素回歸模型中，隨著血紅蛋白水平的下降，死亡率顯著增加，風險比3.04，95%置信區間1.32～5.82，差異有統計學意義(P<0.05)。在多因素回歸分析中，只有血紅蛋白水平與死亡率相關。見表2。

表2 血透患者死亡率多因素分析

2.3兩組同型半胱氨酸水平比較：所有的患者同型半胱氨酸水平均升高，并且同型半胱氨酸水平在血透組和對照組分別為(28.58±8.10)μmol/L與(8.04±1.91)μmol/L，差異有統計學意義(P<0.01)。高同型半胱氨酸血癥并不影響死亡率。然而，與非貧血患者相比，同型半胱氨酸水平在貧血患者中更高，分別為(41.73±17.14)μmol/L與(67.33±2.16)μmol/L，差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

貧血是透析患者死亡率的一個重要的預測因子[3-4]。在本研究中，大多數血液透析患者(86%)伴有貧血(血紅蛋白<11 g/dl)，死亡率與低血紅蛋白水平相關，所有死亡均發生在血紅蛋白<11 g/dl的患者中。鐵是紅細胞生成過程中一個必不可少的成分，檢測血清鐵蛋白，血清鐵，轉鐵蛋白飽和度是評估慢性腎功能衰竭患者鐵營養狀態的重要工具[5]。在本研究中，轉鐵蛋白飽和度在26例(52%)患者中是正常的，在33例(66%)患者中是升高的，但是大多數患者還是有貧血，Rambod等研究報道也有類似的發現[6]。低血清鐵蛋白是評價終末期腎病患者鐵缺乏的一個可靠的指標，然而高血清鐵蛋白既可能提示透析患者有足夠的鐵儲存，也可能提示存在急性炎性反應，如患者的鐵蛋白水平高于500 ng/ml，也不一定表示患者鐵超負荷，在這些患者中，還需要檢測其他炎性反應標志物[7]。在本研究的患者中，高鐵蛋白水平可能是由于這些患者長時間的使用雙腔導管，這些導管是感染的來源和抗促紅細胞生成素的原因。因此，筆者推測貧血原因可能為促紅細胞生成素使用劑量不夠。

血清同型半胱氨酸是透析患者動脈粥樣硬化的一個重要的危險因素。一些研究報道指出，在血透患者中存在嚴重的高同型半胱氨酸血癥[8-9]，同時高同型半胱氨酸血癥是死亡率的一個危險因素[10-12]。在本研究中，同型半胱氨酸在所有的患者中均升高，與其他學者報告相符。但本研究提示高同型半胱氨酸血癥與血液透析患者的死亡率無明顯相關，同型半胱氨酸水平在死亡患者中為(26.20±10.1)μmol/L，在仍然存活患者中為(28.55±8.84)μmol/L。然而，與無貧血患者相比，貧血患者同型半胱氨酸更高，分別為(41.73±17.14)μmol/L和(67.33±2.16)μmol/L，高血清同型半胱氨酸在一定條件下可能會增加血透患者的微炎性反應狀態進而加劇貧血[13]。因此，高同型半胱氨酸血癥對死亡率的影響可能被貧血掩蓋，要精確評估高同型半胱氨酸血癥對死亡率的影響，首先要提高這些患者的血紅蛋白水平。

本研究中幾乎所有血透患者都存在貧血，貧血是血透患者死亡率的一個危險因素。然而，一半以上的患者有足夠的鐵儲存，貧血的主要原因可能是促紅細胞生成素缺乏。在多數血透患者中均存在高同型半胱氨酸血癥，但是它并沒有獨立的影響死亡率，其對死亡率的影響可能被貧血所掩蓋。