微通道經皮腎造瘺外引流與輸尿管支架置入內引流治療輸尿管結石急性梗阻致嚴重感染膿毒血癥的療效比較

王安蓮，武 霞，胡世松，羅開順，劉 赟，趙聲龍

(昭通市第一人民醫院泌尿外科，云南 昭通 657000)

昭通市位處中國大西南腹地，海拔1 950米左右，氣候干燥，為結石高發地區，腎結石患者較多，腎結石排入輸尿管內，引起急性梗阻，若不進行及時治療，部分患者并發感染，感染大腸埃希菌等多重耐藥菌株，患者出現反復寒戰、高熱，體溫可高達40℃，部分患者出現感染中毒性休克[1]。這種病癥的發病時間短，情況危急，多數需要進行急診治療，若不進行外科干預，僅用抗生素保守治療，無法控制感染，患者出現感染中毒性休克、彌散性血管內凝血(DIC)等造成不可逆轉的器官功能損傷，甚至危及生命。所以我科對這類患者非常重視，主要有兩種治療方案：一是用“一次性無菌腹腔引流導管及附件(F8)”行微通道經皮腎造瘺引流，同時做引流液培養+藥敏，給予抗感染治療[2]；二是輸尿管內置入雙J管內引流，同時抗感染治療。因此，本文以病例隨機對照展開，探討微通道經皮腎造瘺外引流與輸尿管支架置入內引流治療輸尿管結石急性梗阻導致嚴重感染膿毒血癥患者的療效比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年5月～2019年5月治療的輸尿管結石合并輕度腎積水合并嚴重感染患者50例作為研究對象，按照住院順序奇偶性分為對照組和觀察組各25例。對照組男18例，女7例，年齡31～76歲，平均(48.25±8.53)歲；觀察組男16例，女9例。年齡40～71歲，平均(47.54±6.31)歲。所有患者均符合輸尿管結石合并輕度腎積水合并嚴重感染患者臨床診斷標準，并簽署知情同意書。本次研究經過我院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：觀察組[3]：為了安全，患者需到手術室操作，取截石位，常規消毒鋪巾，自尿道口注入2%利多卡因局部麻醉，取輸尿管鏡自尿道置入膀胱，找到患側輸尿管開口，置入斑馬導絲，為防止腎盂內高壓引起膿毒血癥，輸尿管鏡不必進入輸尿管退鏡，在斑馬導絲引導下滑入F5雙J管，再次進鏡觀察并用推管將雙J管下端推至膀胱頸位置然后再退出斑馬導絲，如見雙J管遠端環位于膀胱輸尿管開口外，則說明雙J管位置合適，退鏡并留置導尿管，術畢。若局部麻醉下患者不能耐受或輸尿管痙攣置管困難，可讓麻醉醫師給蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉。術后給予抗感染治療，感染控制后2期根據結石位置、大小，選取體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石處理結石。對照組[4]：采用微通道經皮腎造瘺引流：患者取俯臥位，腹部墊一小枕，常規皮膚消毒鋪巾，先用B超定位最佳穿刺點，2%利多卡因局部麻醉，我科采用一次性無菌腹腔引流導管及附件(F8)，此套裝里包含穿刺造瘺所需所有物件，使用方便，經濟成本低，且引流管為F8豬尾巴管，通道小，穿刺針尾端自帶一個可置入導絲的注射器。B超引導下可見穿刺針順利進入腎盂，回抽出尿液，置入斑馬導絲，退出穿刺針，觀察進針深度，然后用套裝里自帶F8筋膜擴張器沿著斑馬導絲擴張建立通道，退出擴條，沿著斑馬導絲順利置入F8豬尾巴管，用套裝里自帶針線縫合固定引流管，接袋引流，同時做引流液培養+藥敏，給予抗感染治療，感染控制后2期根據結石位置、大小，選取體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石或經皮腎盂鏡碎石取石術處理結石。

1.3觀察指標：①兩組患者手術安全性、感染控制效果、腎功能恢復情況比較；②兩組患者引流成功率、住院時間、并發癥比較。

2 結果

2.1兩組患者手術安全性、感染控制效果、腎功能恢復情況比較：所有患者術后恢復情況指標差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者手術安全性、感染控制效果、腎功能恢復情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術安全性、感染控制效果、腎功能恢復情況比較

2.2兩組患者引流成功率、住院時間、并發癥比較：觀察組患者的引流成功率(96.00%)明顯高于對照組(88.00%)，觀察組住院時間為(7.59±1.39)d，對照組住院時間為(10.48±2.94)d，觀察組的住院天數均少于對照組，觀察組并發癥的發生率(0%)與對照組(4.00%)相比有明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者引流成功率、住院時間、并發癥比較

3 討論

臨床研究表明，腎結石患者結石排入輸尿管內引起急性梗阻，若不及時治療，部分患者并發感染，感染大腸埃希菌等多重耐藥菌株，患者出現反復寒戰、高熱，體溫可高達40 ℃，入院后查血常規見白細胞明顯升高，可高于正常值幾倍，甚至幾十倍，中性粒細胞百分比明顯升高，C-反應蛋白、降鈣素原等感染指標明顯升高，尿常規見大量白細胞及細菌，尿培養或血培養出大腸埃希菌、屎腸球菌等，我科培養出細菌統計位居第1位的是大腸埃希菌，且多為多重耐藥菌株，對頭孢類及喹諾酮類抗生素耐藥，對丁胺卡拉霉素、美羅培南及亞胺培南敏感。這種病癥的發病時間短，情況危急，多數需要進行急診治療，若不進行外科干預，僅用抗生素保守治療，無法控制感染，患者出現感染中毒性休克、DIC等，造成不可逆轉的器官功能損傷，甚至危及生命。這種嚴重感染患者不建議1期行體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石及經皮腎盂鏡碎石取石術，因為會加重感染引起膿毒血癥、感染中毒性休克、DIC等，造成不可逆轉的器官功能損傷，甚至危及生命。目前我科對這種疾病有兩種治療方案[5]：一是用“一次性無菌腹腔引流導管及F8”行微通道經皮腎造瘺引流，同時做引流液培養+藥敏，給予抗感染治療；二是輸尿管內置入雙J管內引流，同時抗感染治療。待感染控制、腎功能恢復后再根據結石位置、大小選取體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石或經皮腎盂鏡碎石取石術處理結石。兩種治療方案都能達到很好的引流效果，減輕腎盂內壓力，保護腎功能。我科所選50例患者引流后同時選擇敏感抗生素抗感染治療，術后第1～2天患者體溫逐漸恢復正常，寒戰、高熱等癥狀消失，監測血常規、尿常規、C-反應蛋白、降鈣素原等感染指標逐漸恢復正常，1周后患者感染得到有效控制，1～2周后復查腎功能恢復正常。但兩種治療方案有各自優缺點：一是微通道經皮腎造瘺引流，雖然我科已改良為用F8豬尾巴引流管可縮小穿刺通道，減輕對患者創傷，使用方便、成本低；但這種急性梗阻患者，腎盂積水輕，多小于2 cm，腎盞不積水，B超無法辨認出腎竇穹隆部，腎臟皮質較厚，穿刺造瘺出血風險高，甚至引流管未成功置入腎盂，達不到引流效果；對穿刺造瘺醫師水平要求極高，我科對這種疾病患者多由從事經皮腎盂鏡手術10余年主任醫師施行造瘺，也有術后出血，引流管未成功置入腎盂未達到引流效果等情況。二是輸尿管內置入雙J管內引流[6]：需到手術室進行操作，利用人體自然腔道，經尿道、膀胱、輸尿管開口置入雙J管，腎結石排入輸尿管引起急性梗阻患者，結石大小1 cm左右，病程短，結石未被輸尿管息肉包裹，結石與輸尿管間隙可順利通過斑馬導絲成功置入雙J管。手術操作對醫師水平要求不高，高年資住院醫師、主治醫師能完成手術。但患者需到手術室置管，若患者不能耐受局部麻醉或輸尿管痙攣不能順利置管，需麻醉醫師給蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉協助手術。本研究中，所有患者術后恢復情況指標差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者手術安全性、感染控制效果、腎功能恢復情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。各種經輸尿管手術，如輸尿管鏡碎石取石術、經皮腎盂鏡碎石取石術后等均常規留置雙J管，即輸尿管支架管，可達到支撐、引流、改善腎功能的目的，幫助術后恢復。體內雙J管若無特殊交代一般留置1個月。建議應注意多飲水、避免劇烈活動及彎腰等動作，否則可能會引起不適[6]。本研究中，觀察組患者的引流成功率(96.00%)明顯高于對照組(88.00%)，觀察組住院時間為(7.59±1.39)d，對照組住院時間為(10.48±2.94)d，觀察組的住院天數均少于對照組，觀察組并發癥的發生率(0%)與對照組(4.00%)相比有明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，微通道經皮腎造瘺外引流與輸尿管支架置入內引流均是治療輸尿管結石合并輕度腎積水合并嚴重感染的有效方法，而輸尿管支架置入內引流的難度較低，手術安全性、引流成功率相對較高，并發癥較少，值得推廣應用。