太原地區肝硬化主要病因調查及其特點分析

郭小青 李雙雙 梁朝朝 王倩暉

肝硬化是由多種原因引起的一種慢性、進行性肝病，患者常表現為門靜脈高壓與肝功能受損。一旦病情進展至肝硬化階段，會出現各種并發癥如上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding，UGIB)、自發性細菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)、肝性腦病(Hepatic encephalopathy，HE)等，部分患者肝硬化可進展為原發性肝癌(Hepatic cell carcinoma，HCC)，從而危及患者生命，因此及時掌握肝硬化的病因及臨床特點對于肝硬化的預防及診治有重大意義。本文通過回顧性分析太原市第三人民醫院于2016—2018年收治的肝硬化患者的臨床資料，統計不同病因肝硬化在太原地區的分布情況并對比不同病因肝硬化患者的臨床特點，旨在為該地區肝硬化的構成情況提供流行病學數據、為臨床診治肝硬化提供可靠的依據及指導意見。

資料與方法

一、病例選擇

本資料選自太原市第三人民醫院2016年1月至2018年1月收治的首次確診為肝硬化的患者457例，對患者的年齡、病因、肝功能生化特點等情況進行回顧性整理和分析。

二、診斷標準

(1)肝硬化診斷標準：有門脈高壓和肝功能減退表現，影像學檢查提示肝硬化。當臨床表現證據不充分或影像學特征不明確時，肝組織活檢若見假小葉形成可診斷[1]。(2)乙型病毒性肝炎診斷標準：《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[2]。(3)丙型病毒性肝炎診斷標準：《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3]。(4)酒精性肝病診斷標準：《酒精性肝病診療指南》[4]。(5)自身免疫性肝病診斷標準：2015年自身免疫性肝炎診斷和治療共識[5]，原發性膽汁性膽管炎診斷參考2009年歐洲肝病學會的診斷指南[6]。(7)隱源性肝硬化：具有肝硬化的癥狀及體征，符合肝硬化診斷標準，排除病毒感染、酒精等原因導致，未能找到確切病因的肝硬化。

三、檢測方法與試劑

應用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)或化學發光法檢測病毒的抗原、抗體等。采用全自動生化檢測儀及全自動凝血儀進行血生化指標和凝血檢測。所有患者均行腹部B超檢查。

四、統計學分析

結 果

一、肝硬化病因構成

本研究從全院各個科室進行病例篩選，最終有457例患者納入研究，其中乙肝肝硬化302例(66.08%)；丙肝肝硬化66例(14.44%)；隱源性肝硬化44例(9.63%)；自身免疫性肝硬化27例(5.91%)，其中包括23例原發性膽汁性膽管炎及4例自身免疫性肝炎；酒精性肝硬化18例(3.94%)。可以看出2016～2018年太原地區肝硬化主要病因是乙肝病毒感染，其次是丙肝病毒感染，由此可見肝炎病毒的感染是該地區肝硬化主要病因。(表1)

二、肝硬化患者的一般情況

患者年齡范圍在35～73歲，平均年齡51.1±16.3歲，絕大多數患者年齡處于40～61歲之間，占78.99%。其中乙肝肝硬化在各個年齡階段均有發病，主要發病年齡集中在40～59歲之間；丙肝肝硬化患者發病年齡集中在50歲以上；隱源性肝硬化和自免性肝硬化患者發病年齡主要是60歲以上，酒精性肝硬化患者發病年齡集中在50～59歲之間。其中乙肝肝硬患者年齡明顯低于其他組，發病人群呈年輕化。乙肝肝硬化(57.3%)患者和丙肝肝硬化(68.2%)患者有明確暴露史，自身免疫性肝硬化患者女性(85.2%)明顯高于男性(14.8%)，酒精性肝硬化患者男性(88.9%)明顯多于女性(11.1%)。酒精性肝硬化發病人群大多居住在城市(72.2%)，且有80%以上患者有吸煙史，在工人群體中發病率較高。(表1)

表1 不同病因肝硬化患者的一般資料

三、各種病因肝硬化生化特點的比較

本研究中肝硬化的主要病因分別為乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病和隱源性肝病。對不同病因肝硬化的患者的首次化驗結果包括白細胞計數(white blood cells counts，WBC)、血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血小板(platelet counts，PLT)、凝血酶原時間活動度(prothrombin time activity，PTA)、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血清白蛋白(albumin，Alb)、谷氨酰基轉移酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)等指標進行統計分析。這五組患者的WBC，PLT，Alb，AST/ALT無明顯差異(P>0.05)，但PT，PTA，INR，ALP和GGT(P<0.05)有明顯差異。酒精性肝硬化患者的AST/ALT、GGT較高；自身免疫性肝硬化、隱源性肝硬化的ALP明顯高于其他組。(表3)

討 論

肝硬化的病因較為復雜，且各地區病因構成的流行率也有所不同。歐美地區肝硬化首要病因是酒精中毒[7]，而我國大部分地區的主要病因為病毒性肝炎，其中又以乙型肝炎最為多見。本研究結果顯示目前太原地區肝硬化的主要病因是肝炎病毒感染，其中乙肝肝硬化以66.08%的占比居首位，遠高于其他病因組，這個比例也略高于同地區1994年至2004年乙肝肝硬化占比(61.17%)[8]。本研究中乙肝肝硬化患者大部分(35.8%)來自于農村，可能的原因是患者缺乏相關醫學常識未能及時發現疾病的早期癥狀，另外就醫難及經濟因素也與未能早期進行肝炎的治療干預有關。建議基層單位除加強預防接種管理外，還應加強對基層醫務人員關于《慢性乙型肝炎防治指南》相關知識的培訓，并做好相關的科普工作，使被感染人群能早發現并進行及時有效的治療。慢性丙型肝炎在全球范圍的感染率為3%[9-10]，是肝硬化的主要原因之一，發生率5%～15%[11]，本研究中丙肝肝硬化占比14.44%，是太原地區肝硬化的次要病因，其中68.2%丙肝肝硬化患者有明確暴露史。本研究中53%丙肝肝硬化患者來自于農村，建議考慮將丙肝抗體列為鄉鎮醫院常規體檢項目，或進行高危人群篩查，盡早發現HCV感染者并切斷傳播途徑，以降低人群感染率。

表2 不同肝硬化患者的實驗室檢查指標比較

本研究中隱源性肝硬化的患者占總樣本的9.63%，這個比例高于國內前幾年報道的<5%[12]，應引起太原地區醫務工作者的重視。同時本研究顯示隱源性肝硬化患者年齡大于60歲者居多，提示隱源性肝硬化是老年人的常見肝硬化類型。究其原因，可能為老年患者易對既往病史回顧不清，其次也符合NAFLD/NASH是隱源性肝硬化重要病因這一學說。此外，本研究中自身免疫性肝硬化27例，占比為5.91%，其中包括23例PBC及4例AIH。自身免疫性肝硬化在我國發病率不斷上升，這與可能與臨床對自身免疫性肝病的認識及診斷水平不斷提高有關。但有一部分自身免疫性肝病患者首診時無明顯癥狀，常為體檢時發現肝臟酶學異常，尤其是ALP和GGT升高，需進一步篩查ANA、AMA等血清免疫指標以確診[13]。2004年一項調查顯示在我國部分省份酒精性肝硬化占比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%[14]，而且酒精性肝病是目前我國最主要的慢性肝病之一[15]。本研究中酒精性肝硬化占比3.94%，患者男性居多。對臨床指標分析顯示酒精性肝硬化的AST/ALT和GGT均明顯升高。值得注意的是本研究結果顯示酒精性肝硬化40歲以下的患者比例比其他組均高，應引起關注。戒酒是酒精性肝病防治的關鍵措施，膳食上應給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并及時補充維生素，這樣可以有效避免營養不良的發生，但同時也要警惕發生戒酒綜合征[16]。需根據患者病情采取個體化治療，是否需要藥物干預、用哪些藥物干預。

綜上所述，乙型肝炎、丙型肝炎仍是太原地區肝硬化的主要病因，而隱源性肝硬化、自身免疫性肝硬化的上升趨勢以及酒精性肝硬化的低齡化趨勢應得到更多的關注。