肝衰竭患者發生院內感染的相關因素分析

董方紅 李平 席佩佩 姚海云 季玉菡 紀付紅 姚佳鈺 程良萍

肝衰竭患者發生院內感染的幾率較高，一旦發生院內感染不僅造成住院時間延長、住院費用增加，還加重病情，甚至威脅患者的生命[1]。為了解肝衰竭患者發生院內感染的特點和危險因素，本研究回顧性分析了我科2018年度發生院內感染的26例肝衰竭患者臨床資料，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2018年1月—2018年12月間，東部戰區總醫院肝病中心收治229例住院肝衰竭患者，其中26例患者發生院內感染，所有患者診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[2]，排除合并惡性腫瘤、糖尿病、應用激素及影響免疫功能藥物的患者。229例肝衰竭患者中，26例發生院內感染者為感染組，剔除同一患者重復住院和不符合入組標準的47例，剩余156例患者為對照組。

二、研究方法

(一)一般資料 收集患者的病歷資料，進行回顧性分析，包括患者的年齡、性別、既往病史、肝病病程等。

(二)實驗室檢查資料 外周血白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比(N%)使用希森美康XS-500i全自動血細胞分析儀進行檢測。血清總膽紅素(Tbil)、白蛋白(Alb)、C反應蛋白(CRP)采用西門子ADVIA2400型全自動生化儀進行檢測。凝血酶原活動度(PTa)、國際標準化比值(INR)采用希森美康CS-5100型全自動凝血分析儀進行檢測。

(三)肝功能分級評分 使用終末期肝病模型(MELD)評分，評分以R表示，R=9.6×ln[肌酐(mg/dl)]+3.8×ln[總膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(病因：膽汁淤積性和酒精性0，其他1)[3]。

(四)院內感染分析 對疑似或符合院內感染診斷的患者，根據患者的臨床表現和癥狀體征，按需采集痰液、咽拭子、血液、尿液、糞便、引流液、導管表面等標本，送至檢驗科進行培養鑒定和藥敏試驗。

三、數據統計

采用SPSS 18.0軟件處理文中數據，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，應用logistic回歸分析影響肝衰竭患者發生院內感染的相關因素，P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、患者臨床診斷分布情況

2018年1月至2018年12月符合研究的肝衰竭患者182例，其中發生院內感染26例，占同期所有住院肝衰竭患者的11.4%。肝衰竭患者中以慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭患者為主，分別為43.4%和33.5%。

二、院內感染發生情況

發生院內感染者26例，其中男性16例，女性10例，平均年齡51.7±13.7歲，發生感染部位分別是呼吸系統12例(46.2%)、消化系統6例(23.1%)、血液4例(15.4%)、口腔2例(7.7%)、腹腔1例(3.8%)和泌尿系統1例(3.8%)。

共檢出病原菌9種，分別為大腸埃希菌6例(23.1%)、肺炎克雷伯菌4例(15.4%)、金黃色葡萄球菌4例(15.4%)、陰溝腸桿菌3例(11.5%)、白色假絲酵母菌3例(11.5%)、熱帶假絲酵母菌2例(7.7%)、鏈球菌2例(7.7%)、銅綠假單胞菌1例(3.8%)和瓊氏不動桿菌1例(3.8%)。

三、肝衰竭患者發生院內感染與否的相關因素分析

感染組和對照組患者相比，在WBC，CRP，MELD等方面存在統計學差異，P<0.05；而在年齡、性別、TBil、Alb、Cr、PTa、INR、N%等因素方面無統計學差異，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的單因素比較

四、影響肝衰竭患者發生院內感染的多因素分析

將單因素分析差異具有統計學意義的指標納入多因素logistic回歸分析，發現WBC計數和MELD評分是影響肝衰竭患者發生院內感染的獨立危險因素，表2。

表2 肝衰竭患者發生院內感染的多因素分析

討 論

本研究結果顯示，肝衰竭患者中發生院內感染的比例為11.4%，這個比例明顯高于醫院所有住院患者的平均院內感染率(1%～2%左右)[4-6]，但低于屈莉紅報道的18.3%的重型肝炎患者繼發醫院感染[7]。肝衰竭患者發生院內感染高的原因和機體補體功能和血漿纖維結合蛋白缺陷、血清調理和庫普弗細胞功能降低、中性粒細胞功能減退、腸道微生態失衡、低蛋白血癥、腸壁淤血水腫、長期使用廣譜抗生素、住院時間長、各種侵襲性操作等因素有關[8-9]。

本研究顯示，院內感染發生的部位以呼吸道為主。這可能和肝衰竭患者免疫力較差、呼吸運動減弱、氣道分泌物清除能力下降、痰液不易咳出等因素有關[10]。李曉萍等[11]報道在肝硬化失代償期患者的院內感染病原菌中革蘭陰性菌占61%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌以糞腸球菌、金黃色葡萄球菌為主；真菌以白假絲酵母菌感染為主。我們的研究有類似的結果：共檢出28株病原菌，其中革蘭陰性菌占57.7%，主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌等；而革蘭陽性菌占23.1%，為金黃色葡萄球菌和鏈球菌；真菌感染占19.2%，為白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌。這些病原體多為條件致病菌，正常情況下寄生在機體的呼吸道、腸道等處，肝衰竭患者由于多種原因導致正常菌群易位，從而導致院內感染發生[7]。

通過多因素logistic回歸分析發現，WBC計數和MELD評分是影響肝衰竭患者發生院內感染的獨立危險因素。因此，對于肝衰竭患者如果出現WBC上升，需要警惕院內感染的發生；而對于MELD分值高的患者來說，更需要引起足夠重視和提前預警。李芳等[12]報道血清總膽紅素和白蛋白水平是影響肝硬化患者并發敗血癥的獨立危險因素，而在我們的研究中并沒有發現統計學差異，分析原因為肝衰竭患者大多出現低蛋白血癥，入院后治療已給予補充白蛋白，會影響統計結果；而相對于MELD來說，膽紅素水平只是反映肝病嚴重程度的指標之一，在我們的研究中發現MELD評分更敏感。

總之，肝衰竭患者發生院內感染的幾率較高，一旦發生院內感染會嚴重影響病情和預后[13-15]。WBC計數和MELD評分是肝衰竭患者發生院內感染的獨立危險因素。因此，對于肝衰竭患者，我們盡可能早期診斷，加強肝臟及其他臟器功能的支持對癥治療，及時根據藥敏結果選用抗生素，做好院感防控措施。由于本研究是在我院單中心的回顧性研究，在研究人群方面有一定的局限性，在方案設計上存在一定的缺陷性，在下一步的研究中可進一步擴大規模進行前瞻性研究。