Citrin缺陷致新生兒肝內膽汁淤積癥40例臨床分析

房春曉 陳敏霞 楊峰霞 譚麗梅 葉家衛 徐翼

Citrin缺陷導致的新生兒肝內膽汁淤積癥(NICCD)是一種由 SLC25A13基因突變導致的常染色體隱性遺傳病。其在新生兒或嬰兒期發病[1]，確診需行基因檢測。該病無特效治療方法，但臨床發現無乳糖并強化中鏈三酰甘油(medium chain triglyceride，MCT)的治療奶粉可迅速改善患兒病情[2]，若錯過早期最佳治療時間，可進展至不可逆性終末期肝病。本研究對40例NICCD患兒的臨床特征、治療和隨訪等情況進行分析。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年6月在廣州市婦女兒童醫療中心感染科住院治療的40例NICCD患兒。

二、方法

(一)納入標準和排除標準 入院診斷為嬰兒膽汁淤積癥的患兒，住院期間完善生化、血串聯質譜分析等檢查，并經SLC25A13基因檢測證實為純合突變或復合雜合突變作為確診標準[1-3]。同時排除其他所致肝功能異常及黃疸的因素：如病原(肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、風疹病毒、弓形蟲、梅毒等)感染、母乳性黃疸、膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫、肝臟腫瘤等。

(二)治療情況 均予飲食指導，包括停用母乳，給予無乳糖和(或)強化MCT的配方奶粉喂養，同時予護肝、利膽等對癥治療。

(三)隨訪方式 隨訪患兒的實驗室結果及黃疸消退情況，電話隨訪患兒一般情況、喂養方式、飲食偏好等。

三、統計方法

結 果

一、基本情況

40例NICCD患兒中，男19例，女21例，足月39例，早產1例。出生體質量為(2.92±1.01)kg，低出生體重5例(12.50%)，年齡為(114.4±60.5)d，均以皮膚黃染為首診原因，無特殊家族史。主要臨床表現為黃疸(40/40，100.00%)、圓胖臉(31/40，77.50%)、肝大(25/40，62.50%)、脾大(10/40，25.00%)、生長發育遲緩(13/40，32.50%)。

二、實驗室檢查結果

40例患兒多在2～4個月時臨床表現最嚴重，均有肝內膽汁淤積表現，總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶、總膽汁酸等升高，同時伴轉氨酶升高，以AST升高明顯(40/40，100.00%)。其他實驗室檢查改變包括低白蛋白血癥(36/40，90.00%)、低血糖(26/40，65.00%)、貧血(18/40，45.00%)等，伴有血乳酸升高(37/40，92.50%)，另有一半的患兒伴有輕度血氨升高，77.50%的患兒(31/40)伴有凝血酶原時間延長，但臨床無活動性出血傾向。見表1。

表1 40例NICCD患兒實驗室檢查結果

血串聯質譜分析提示全部患兒均見瓜氨酸、蛋氨酸異常升高，升高幅度最高可達10倍以上，其他氨基酸升高情況依次為蘇氨酸(38/40，95.00%)、精氨酸(36/40，90.00%)、酪氨酸(28/40，70.00%)，升高幅度以1～2倍多見。酰基肉堿以游離肉堿(15/40，37.50%)及長鏈酰基肉堿升高(7/40，17.50%)為主。65.00%(26/40)的患兒尿氣相色譜質譜有機酸分析檢測到大量4-羥基苯乳酸及4-羥基苯丙酮酸。

三、SLC25A13基因突變分析結果

40例患兒共發現8種突變類型，最常見的類型為Ⅰ(851del4)型(37/40，92.50%)、Ⅲ(1638ins23)型(10/40，25.00%)、Ⅹ(IVS6+5G>A)型(9/40，22.50%)。純合突變以Ⅰ型純合突變為主(19/20，95.00%)；雙雜合突變類型依次為Ⅰ型+Ⅹ型(8/20，40.00%)、Ⅰ型+Ⅲ型(5/20，25.00%)、Ⅲ型+Ⅹ型(2/20，10.00%)。進一步分析發現，臨床表型并不以基因型的改變而不同，純合突變組和雙雜合突變組間比較差異無統計學意義。

四、治療和轉歸

全部患兒自診斷NICCD起即停用母乳，給予無乳糖和(或)強化MCT的配方奶粉喂養，同時予護肝、利膽等對癥治療，肝功能逐漸恢復，治療2周時，AST、直接膽紅素及γ-谷氨酰轉肽酶比較差異均有統計學意義。無乳糖并強化MCT配方奶粉喂養組肝功能指標恢復情況優于單純無乳糖配方奶粉喂養組。見表2。

表2 不同喂養方式下主要實驗室檢查結果比較(±s)

繼續門診隨訪，觀察到轉氨酶恢復正常時間為26(7.5, 91)d，γ-谷氨酰轉肽酶恢復正常時間為82.5(36.5, 122.75)d，以轉氨酶、膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶和白蛋白完全恢復正常為目標，所需時間為25 d～16個月，其中52.50%(21/40)的患兒于治療3個月內完全恢復正常，97.50%(39/40)的患兒于嬰兒期內恢復正常，1例患兒γ-谷氨酰轉肽酶最遲恢復時間16個月，隨著肝功能恢復，高血氨、高乳酸、低血糖、凝血酶原時間延長等情況亦隨之改善，治療1年時復查血串聯質譜和尿氣相色譜質譜有機酸分析全部正常。

隨訪觀察最小年齡為2歲7個月，最大年齡為4歲2個月，所有患兒健康狀況均良好，未再出現肝功能異常等表現，現正常飲食情況下，18例患兒有明顯飲食偏好(喜高蛋白低碳水化合物食物)。

討 論

本組40例NICCD患兒符合其嬰兒期的發病特點，出生體質量偏低。文獻報道，NICCD患兒低出生體重率為12.50%[4]。臨床表現主要有黃疸、肝大、脾大、生長發育落后。但上述癥狀亦可見于其他膽汁淤積癥患兒，并非NICCD特有[5-7]。Chen等[8]提出圓胖臉及圓胖指數是一個有價值的面部度量體征，本組患兒77.50%具有該特征，3個月時最為明顯，1歲后逐漸消失，因此對黃疸消退延遲伴有圓胖臉的小嬰兒應警惕NICCD。

40例NICCD患兒均有肝內膽汁淤積表現，直接膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶、總膽汁酸均升高。膽汁淤積的基礎上，伴轉氨酶升高，AST升高程度大于ALT，但有研究表明肝功能異常程度均較特發性膽汁淤積癥患兒輕[6,8,9]。此外，部分患兒出現低蛋白血癥、低血糖及高乳酸血癥，與既往報道相一致[1,10]。另外有77.50%的患兒伴有凝血酶原時間延長，可能是由膽汁淤積時維生素K吸收不良及肝功能損傷所致，雖無活動性出血傾向，仍需引起重視，及時補充維生素K，必要時輸入新鮮冷凍血漿以糾正凝血障礙，預防顱內出血等危及生命的并發癥。

血串聯質譜分析發現NICCD患兒瓜氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸普遍升高，酰基肉堿以游離肉堿及長鏈酰基肉堿升高為主。65.00%的患兒尿氣相色譜質譜有機酸分析檢測到大量4-羥基苯乳酸及4-羥基苯丙酮酸，與相關報道一致[4,11-12]。因此，血串聯質譜分析特別是氨基酸分析結果出現上述異常時，需高度警惕NICCD的存在。

考慮到上述臨床特征并非NICCD所特有，因此SLC25A13基因分析為確診方法，NICCD由SLC25A13基因純合或復合雜合突變所致。本組40例患兒共檢出8種突變類型，突變Ⅰ(851del4)型、Ⅲ(1638ins23)型、Ⅹ(IVS6+5G>A)型是最常見突變類型，與此前報道一致[6,10]。純合突變以Ⅰ型純合突變為主。雙雜合突變類型依次為Ⅰ型+Ⅹ型、Ⅰ型+ Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅹ型。進一步分析發現，不同基因型(純合突變和復合雜合突變)的NICCD患兒其臨床表現無明顯不同，提示基因型和臨床表現無明顯相關性。

目前NICCD尚缺乏特效治療藥物，無乳糖并強化MCT的治療奶粉可迅速改善患兒病情[2]。一方面，繼發性半乳糖血癥在母乳或普通配方奶粉喂養的 NICCD 患者中普遍存在[13-14]，造成患兒體內半乳糖-1-磷酸和半乳糖醇等毒性產物堆積，損傷肝細胞及眼部晶體等肝外組織，因此確診較晚而未及時開展飲食治療的 NICCD 患者，繼發性半乳糖血癥的后果往往比較嚴重，而限制飲食中的乳糖攝入，有利于減少 NICCD 患兒體內半乳糖代謝毒性產物，改善 NICCD 患兒的臨床表現及預后。另一方面，與母乳或普通配方奶粉中長鏈三酰甘油不同，MCT以中鏈脂肪酸形式吸收，經門靜脈直接入肝，并可不依賴其他分子作用而順利進入肝細胞線粒體，經β氧化產生能量，從而改善肝細胞ATP缺乏狀態，因此 ATP 依賴性載體蛋白的功能得以正常發揮，膽汁酸、膽紅素等膽汁成分的跨膜轉運正常進行，膽汁淤積癥表現也得到緩解。因此，無乳糖并強化 MCT 的特殊配方奶粉可以迅速改善NICCD 患兒病情。

對于存在膽汁淤積的NICCD患兒，強化MCT的無乳糖配方奶粉較單純無乳糖配方奶粉更有利于生化指標的恢復，特別是初始治療的2周，優勢更明顯，這將對整體病情的恢復起到至關重要的作用。因此，一旦確診該病，應及早給予有效飲食干預，利于疾病早期恢復。

雖然NICCD 患兒大多于1歲內恢復良好，但不能忽略由同一蛋白缺陷引起的另外兩種表現形式如青春期或成人期發病的瓜氨酸血癥2型，以及較大兒童發病的生長發育落后和血脂異常，后兩者是否與嬰兒期起病的NICCD直接相關，尚缺乏大樣本追蹤和觀察，建議l歲以后的延續治療和隨訪依然十分重要，便于早期發現異常改變，預防疾病進展。