瞬時彈性超聲成像在評價非酒精性脂肪性肝炎肝纖維化嚴重程度中的價值

郭媛 鐘毓東

非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是臨床較為常見的一種肝臟疾病。研究發現，NASH是一種肝臟代謝性疾病，常與胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂相關，同時NASH具有遺傳易感性，可觀察到一定遺傳性[1-2]。研究證實，在肝纖維化或肝硬化早期，對肝炎及時進行臨床干預，能夠有效延緩，并有機會對肝臟損傷形成逆轉[3-4]。近些年，多種無創檢查方式逐漸在臨床中得到應用，其中瞬時彈性超聲較為普及。本研究選取我院NASH患者，探討應用瞬時彈性超聲技術評估NASH肝纖維化驗證程度的可行性。

資料與方法

一、研究對象

選取成都大學附屬醫院2018年9月到2019年9月間收治的236例NASH患者。納入標準：①依據《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018)》(簡稱《指南》)，符合NASH的診斷[5]；②均進行肝臟穿刺活檢，且在穿刺前1周內，行肝硬度值(LSM)檢測；③簽署《知情同意書》。排除標準：①合并其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、藥物性肝炎等；②合并其他臟器嚴重疾病，如各類型心臟病、腎炎等；③合并惡性腫瘤；④免疫、血液系統疾病；⑤影響觀察結果因素，如大量腹腔積液、右上腹創傷等；⑥妊娠、哺乳期婦女。本研究經過我院倫理委員會批準。依據肝臟穿刺活檢結果與《指南》，對所有患者肝炎肝纖維化嚴重程度進行分級，分別為S0、S1、S2、S3、S4，對應命名為A組(50例)、B組(47例)、C組(52例)、D組(44例)、E組(43例)[5]。5組患者一般資料比較，差異不顯著(P>0.05)。詳情見表1。

表1 5組患者一般資料比較(±s，n)

二、研究方法

(一)肝臟穿刺活檢 所有患者均進行病理學活檢，所取組織，長度應當>15 mm，并常規進行HE染色。參考文獻[5]：肝纖維化的級別各不相同，對其嚴重程度進行區分，分別為S0、S1、S2、S3、S4。為最大程度減小誤差，所有切片均經過副高級職稱病理學醫師審查。

(二)瞬時彈性超聲成像 選用儀器：無錫海斯凱爾公司，型號：FibroTouch檢測儀。

在進行上述有創操作后1周內，應用本研究選取的檢測儀，對所有患者進行瞬時彈性超聲成像檢查。操作者應當接受專業化培訓。對每位患者的檢測均應進行10次，取中位數為目標結果，操作過程嚴格按照流程進行。上述步驟的目的均為最大程度減少誤差。

三、觀察指標

①比較5組患者平均LSM[6]；②對LSM與肝纖維化嚴重程度的關系進行分析；③對所有受試者操作特征(ROC)曲線進行繪制，計算在評價非酒精性脂肪肝炎肝纖維化嚴重程度中，其曲線下面積(AUC)、診斷界值、特異度、靈敏度。

四、統計學分析

結 果

一、5組患者LSM比較

A組LSM為(5.14±1.51)kPa，B組LSM為(7.42±1.48)kPa，C組LSM為(9.34±1.63)kPa，D組LSM為(11.82±1.66)kPa，E組LSM為(13.61±1.65)kPa。A組數值最低，E組數值最高，且5組間比較，組間差異顯著(P<0.05)。

二、LSM與肝纖維化分期相關性分析

伴隨肝纖維化分期提高，LSM數值逐漸增長。運用Logistic線性回歸對LSM與肝纖維化分期的相關性進行分析，發現LSM與肝纖維化分期存在正相關(r=0.712)，差異具有統計學意義(P=0.001)。

三、LSM診斷評價肝纖維化程度的特異度、靈敏度

肝纖維化分期與LSM診斷界值、特異度、靈敏度呈正相關。其中，D組(S3期)、E組(S4期)的特異性、靈敏度均處于高值水平。詳情見表2。

表2 LSM診斷評價肝纖維化程度的特異度、靈敏度

討 論

瞬時彈性超聲成像是新推出的一種高效、無創的檢查技術，對于肝炎肝纖維化可進行全面診斷，對其嚴重程度可進行準確評估，是超聲技術不斷發展的結果[7]。據報道，瞬時彈性超聲成像能夠對多種肝炎肝纖維化嚴重程度進行評估，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等[8-10]。近些年，該技術越來越多地應用于評估非酒精性脂肪性肝炎肝纖維化嚴重程度，很多指南已將其添加至輔助檢查內容中。Vinciguerra等[11]發現，瞬時彈性超聲成像所記錄的LSM越高，非酒精性脂肪性肝炎肝纖維化程度越高。本研究中，A組(S0)至E組(S4)的LSM數值，逐漸提高。提示：肝纖維化程度越高，LSM數值越大。瞬時彈性超聲成像采集彈性波與超聲波進行工作，通過發出低頻彈性波使其在機體內傳播，并計算傳播速度。NASH患者的肝臟硬度與脂肪密度與彈性波傳播速度具有高度相關性，可通過傳播速度評估硬度值。瞬時彈性超聲成像是對肝臟纖維化程度的直接評估，所有干擾較少，故所評估的肝臟硬度值更加準確，可信度高。在NASH患者中均存在不同程度的脂代謝異常，可認為瞬時彈性超聲成像與肝硬化程度相關生化指標具有相關性。通過與本研究結果對比發現，Vinciguerra等研究結果與本研究相似。

研究表明，LSM<6.0 kPa時，無需臨床干預，患者僅定期進行隨訪即可[12]。LSM在6.0～9.0 kPa時，應結合LSM數值與患者臨床變現綜合考慮，可進行肝臟穿刺[13]。LSM>9.0 kPa時，應當對患者進行臨床干預[14]。國外學者指出，LSM約為7.6 kPa時，能夠作為對肝纖維化S2期的一個診斷指標，此時的LSM為診斷界值，其具有較高的特異性與靈敏性[15]。本研究中，對S2期肝纖維化診斷，界值為7.82 kPa，特異度為79.3%，靈敏度為75.8%。與國外學者指出的界值相比，本研究S2期的肝纖維化診斷界值高于國外學者給出的界值，同樣具有較高的特異性與靈敏性。造成此差異的原因，筆者認為與進行瞬時彈性超聲成像操作時，操作者專業化程度不同有關，且不可忽視中外患者個體差異。本研究中，C組(S3)、E組(S4)的特異度均超過95.0%，靈敏度均超過88.0%。提示瞬時彈性超聲成像技術在診斷超過S3期時NASH肝纖維化時，其能夠發揮的價值更大，在LSM>7.78時，應考慮進行臨床干預。