序貫療法與同步療法治療肺癌的研究進展

湖州市第一人民醫院 浙江湖州 313000

肺癌是全球癌癥相關死亡主要原因之一，可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌(約85%)[1]。早期發現時，手術切除預后良好，小的局部Ⅰ期腫瘤5年生存率達70%，但75%的患者診斷時已處于晚期(Ⅲ期/Ⅳ期)，生存率很低，確診為遠處轉移性的Ⅳ期肺癌患者的1年生存率僅為15%～19%[2]。為提高晚期肺癌患者的生存率，臨床多采用放化療綜合療法治療，但有效性及安全性尚未確定。目前放療和化療存在兩種聯合模式，即序貫療法與同步療法。

1 療法介紹

1.1 序貫療法

普通做法為將放療放在化療周期全部結束后進行，如化疔6個療程結束后，再進行放療。亦有將放療安排在6 個化療療程中的任意兩次化療間歇期進行，如在完成2 個周期化療后開始放療，放疔療方案結束后繼續給予化療，也稱為交替治療。有文獻[3]先采用GP 方案化療2 周期后行放療，放療結束后再行2 周期或更多周期化療。化疔期間積極補液、利尿、保肝。放療方案：在2 個化療周期后，放疔總劑量達到60Gy。朱勇[4]報道31 例Ⅲ期非小細胞肺癌首先接受NP 方案化療，化療總有效率45.1%，化療加放療總有效率67.7%。A 和B 組有效率分別為50.0%(8/16)和86.6%(13/15)(P＜0.05)；1年生存率分別為56.2%(9/16)和66.6%(10/15)，中位生存期(MST)為13.2 個月和16 個月，中位疾病進展時間(TTP)為7.1 個月和8.3 個月。NP 方案序貫放療治療局部晚期非小細胞肺癌療效明顯，耐受性好。非小細胞肺癌確診時40%～50%為Ⅲ期，30%為Ⅳ期且失去手術機會。因此，放、化療聯合也就成為局部晚期非小細胞肺癌治療研究的熱點。化療后序貫放療使總有效率提高，尤其是聯合立體定向行放療使得化療后達PR 的病例，有機會獲得CR，從而提高了局部控制率，且使患者的生存時間延長，化療后序貫放療較單純化療療效好，且患者能耐受其不良反應。

1.2 同步療法

同步放化療指的是同時接受化療及放射線治療，用小劑量化療加強放射線治療的效果。同步放化療是每天接受短暫照射以累積高劑量放射線達到治療效果，視照射單次劑量決定療程，一般約為4-8 周。如孟玲楠[5]采用放療前1 周開始化療，多西他賽40mg/m2，第1、8 天給藥；順鉑20mg/m2，第1-4 天給藥，每21d重復1 次，共2-3 個周期；常規放療每日1 次，200cGy，每周5d，劑量6000-7000cGy。治療同時密切監測患者心、肝、腎等重要內臟器官機能。

2 同步放化療與序貫放化療對比

多項試驗已經證明放化療綜合治療較單純放療可明顯提高LA-NSCLC 的生存率。以放療和化療組成的綜合治療有交替、序貫、同時療法3 種。然而，目前LA-NSCLC 的最佳綜合治療模式仍有爭議。傾向于同步放化療者認為化療和放療的聯合應用主要是因為兩者單獨應用治療非小細胞肺癌療效都很差，單純放療無法控制遠處轉移，單純化療控制不了局部大體積腫瘤，通過兩種治療效應的同時直接疊加，以增加局部控制率，同時控制了可能已有的微小轉移灶。堅持序貫放化療者認為序貫化療可縮小腫瘤降低放療的照射體積，使放化療同時應用的毒性反應能很好的控制，提高了患者的耐受性，增強了全身及局部的抗腫瘤效應。然而，序貫化療主要缺點在于治療時間延長，增加了治療期間和治療后腫瘤復發的可能性，放療前化療可能會增加腫瘤細胞產生多藥耐藥性及耐藥腫瘤細胞的集結，從而導致遠處轉移。理論上而言同步放化療的療效可能優于序貫放化療，但其所致的急性放射性食管炎、放射性肺炎及較嚴重骨髓抑制更常見，患者依從性較差。因此，一般情況欠佳、基礎肺病較重的患者不適于同步放化療，序貫放化療不失為一種提高療效、避免嚴重不良反應的合理治療方法[6]。饒景杰等[7]證實，在提高LA-NSCLC 的生存率上，同步放化療優于序貫放化療（3年的絕對生存率提高了5.7%，5年絕對生存率提高了4.5%）。美國的RTOG 9410 臨床試驗的研究入組了610 例無法切除的II 期（2%）或III 期（98%）NSCLC 病人，隨機分為三組：序貫化放療（組1，順鉑100mg/m2d1、29+長春新堿5mg/m2QW＊5+胸部放療63Gy/34 次/7 周d50 開始）、同步化放療（組2，化療同組1，放療63Gy/34 次/7 周d1 開始）、同步化療結合超分割放療（組3，順鉑50mg/m2d1、8、29、36+Vp-16 50mg bid 口服 Q1、2、5、6＊10W+放療69.6Gy/58 次/6周 d1 開始）。經過中位11年的隨訪，結果顯示：同步化放療的中位生存期為17.0 個月，5年生存率為16%；序貫化放療的中位生存期為14.6 個月，5年生存率為10%。相比于序貫化放療，同步化放療的生存有統計學差異（p=0.046）。該研究證實同步放化療治療Ⅲ期NSCLC 的療效優于序貫放化療[8]。Xu B[9]報告了一項對80 例III 期非小細胞肺癌患者進行同步化放療及序貫化放療的療效觀察，將80 例患者隨機分為序貫組36 例和同步組44 例，序貫組采用EP 方案化療4 個周期后休息2 周開始放射治療；同步組采用EP 方案化療4 個周期，并于第1 周期化療第1 天開始放療。兩組放射治療均采用6MVX 直線加速器常規分割治療，放射治療總量DT60-70Gy，6-7 周完成。結果顯示：同步組CR8 例，PR30 例，有效率（CR+PR）86.4%；序貫組CR5 例，PR16 例，有效率（CR+PR）58.3%，兩組有效率差異有顯著性(P＜0.05)。同步組1、2、3年生存率分別為65.9%、45.5%、29.5%，序貫組1、2、3年生存率分別為38.9%、25.0%、13.9%。中位生存期同步組和序貫組分別為18.5 個月和12.5 個月。2 組間中位生存期及1、2、3年生存率差異有顯著性(P＜0.05)。同步組的惡心、嘔吐發生率及放射性食管炎的發生率高于序貫組，差異有顯著性(P＜0.05)，同步組白細胞下降及放射性肺炎的發生率亦較序貫組為高，但差異無顯著性（P＞0.05）。證實同步放化療較序貫放化療提高了Ⅲ期非小細胞肺癌患者生存率和中位生存期，但同時也增加了嚴重放射性食管炎的發生風險。總之，放化療的序貫療法與同時療法是治療LA-NSCLC 的常用方法，隨著肺癌生物學的認識及放療技術的提高，腫瘤的照射會更加精確，對正常組織損傷會隨之降低，腫瘤的局部控制也會進一步增加，但對不同臨床分期、不同化療藥物方案和不良反應的防治還需進一步研究，探討LA-NSCLC 的最佳治療方案，使其治療取得最佳療效。

3 預后與并發癥相關影響因素

與肺癌治疔預后密切相關的因素很多，主要有肺癌病理生理學因素、患者個體因素、治療方案因素3 個方面。NSCLC 原發病灶大小對接受治療的肺癌患者預后產生直接影響，這一結論已得到多方證實。在國際肺癌治療研究中，Curran 等[12]對166 例接受I-Ⅲ期NSCLC 放療的患者進行相關研究，放射性劑量值中位數為64.8Gy，得出結論為肺癌預后影響因素中包含肺癌大小。尚華等[13]將71 例H 期NSCLC 患者進行分類研究，分類標準是肺癌大小≥85 em3 ，采用放療方式，劑量范圍60- 77 Gy，研究結果顯示，肺癌體積大，則生存期短。化療最主要不良反應體現在消化系統反應與骨髓抑制，序貫療法與同步療法治療均可出現白細胞下降，主要以I-II 度為主，少見Ⅲ-IV 度，經注射用重組人粒細胞刺激因子治療后均可恢復；消化道反應發生率較高，主要表現為惡心、嘔吐、厭食等，主要為I-Ⅱ度，此外還有放射性胃炎及肺損傷等。局部晚期NSCLC 在進行放化療后，往往伴隨放射性肺炎等并發癥，且隨洽療療程繼續進行而加劇，患者存活率逐漸下降。

4 結語

通過對國內外醫學專家的相關研究進行對比，發現對肺癌患者進行放療或是放化療同時進行治療時，易產生放射性肺炎等嚴重并發癥，嚴重時會大大縮短患者生存期，因此在制定治療計劃時需要認真考慮個體差異放射劑量等因素。在治療皿期NSCLC 過程中，放化療應綜合運用，在重視治療療效的同時，時刻注意防范嚴重并發癥的發生，防止出現放射性肺炎等嚴重影響患者預后的并發癥，真正做到對癥下藥，根據不同病例的特點采取不同的治療方法，即綜合性、個體化的治療方案。