不同彈性成像技術對膽道閉鎖及非膽道閉鎖黃疸患兒的診斷價值

劉詠芳 倪賢偉 潘 尹 羅洪霞

目前常規超聲主要通過測定膽囊直徑、收縮率及觀察膽囊形態結構對膽道閉鎖(biliary atresia，BA)及非膽道閉鎖的黃疸患兒進行評估及診斷，在臨床診治中發揮了一定的作用。肝臟組織活檢被認作為評價膽道閉鎖肝纖維化的金標準，但該方法為有創檢查，用于臨床應用受到一定限制。近年來，相關研究者嘗試應用無創性方法取代肝臟活檢，即應用超聲彈性成像技術，通過測量肝臟剪切波速度進而無創、間接的估測肝纖維化的程度[1，2]。

本研究應用聲觸診組織定量技術(virtual touch tissue quantification，VTQ)和聲觸診組織成像定量技術(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ)對患兒肝臟硬度進行量化評價，比較不同疾病及不同技術檢測嬰幼兒肝臟硬度的差異，為臨床醫生診斷和鑒別診斷BA，以及BA患兒肝臟纖維化情況判斷、手術時機選擇提供一個更準確、有效、簡便、無創性的檢查方法。

資料與方法

1.一般資料：選擇在筆者醫院就診的黃疸患兒59例，其中確診膽道閉鎖26例，其中男性患兒15例，女性患兒11例，患兒年齡30～127天，平均年齡72.5±29.0天，均在筆者醫院經完整的臨床、實驗室檢查、影像學檢查和手術結果等檢查確診。非膽道閉鎖33例， 5例嬰兒肝炎綜合征和28例新生兒高膽紅素血癥，其中男性患兒16例，女性患兒17例，患兒年齡25～141天，平均年齡81.3±35.2天，經實驗室檢查、臨床治療后黃疸消退及臨床跟蹤證實。另隨機選取40例來筆者醫院健康體檢的肝功能正常嬰兒作為正常對照組，其中男嬰兒24例，女嬰兒16例，嬰兒年齡13～150天，平均年齡71.9±41.3天。

2.儀器和方法：(1)儀器：超聲診斷儀采用OXANA2(德國Siemens公司)，探頭：6C1凸陣探頭，頻率3.0～5.5MHz；9L4線陣探頭，頻率4.0～9.0MHz。配備VTQ及VTIQ成像軟件。(2)檢查方法：首先行肝臟常規二維超聲檢查，詳細記錄膽囊、膽道系統及肝臟聲像圖征象，包括膽囊直徑、形態，膽囊囊腔變化，膽道系統是否有纖維塊，肝臟直徑、形態、實質回聲、門靜脈、肝靜脈、有無腫物等。剪切波速度(SWV)值的測量：患兒取仰臥位，使其處于睡眠或安靜狀態下，將6C1探頭置于右側肋間隙，切換至VTQ彈性成像模式，不施壓，待圖像穩定后對肝臟硬度進行測值同時凍結圖像。取樣框深度范圍保持在2.5～3.5cm，取樣框放置位置距離肝臟包膜至少2.0～3.0cm，同時避開肝內較粗的血管以及肋骨所產生的聲影的區域，選取肝臟S5或S8段作為測量區。檢查中盡量使所有受檢患兒在同一體位、同一切面的同一位置進行測量；所有檢查均由兩名高年資主治醫師完成；每例患兒至少記錄6次有效測量值，取測量結果的平均值。隨后在相同部位換用9L4線陣探頭，啟動VTIQ成像模式，獲取VTIQ質量模式圖像，在質量模式中選擇最佳效果的圖像再轉換為速度模式進行SWV測量，測量取樣框內5～7個感興趣區的SWV，取測量的平均值。VTIQ質量模式圖像的評價標準是取樣框內出現色彩均勻分布，圖像呈現為綠色時表示VTIQ質量模式良好。為了評價VTIQ測值的一致性，分別由兩位醫生先后對每一個患者進行VTIQ檢查。

結 果

1.膽道閉鎖的超聲聲像表現：(1)膽囊表現：①饑餓及餐后狀態下膽囊均小，長徑<1.0cm 16例；有假腔而無可測量的囊壁5例；無明顯囊腔僅呈縫隙狀液性暗區3例；②膽囊形態失常、不規則呈塌癟狀2例；③進食后膽囊囊腔直徑無變化，且囊壁無明顯增厚，無黏膜與黏膜肌層形成的雙邊回聲。(2)膽道系統表現：①肝門部纖維化團塊形成的高回聲，形態各異呈三角形或條索樣變23例；②沿肝內門靜脈分支伴行的條索樣高回聲，無膽道的擴張3例。(3)肝臟表現：早期肝臟體積增大，實質回聲增強、稍增粗。隨著病情進展，晚期肝臟可出現纖維化、肝硬化的聲像表現并伴發脾大、腹腔積液、門靜脈高壓的表現，詳見圖1。

圖1 BA患兒的二維超聲聲像表現 A.BA患兒肝門部的纖維團塊；B.BA患兒門靜脈分支處的團纖維塊

2.VTIQ和VTQ技術對各組SWV值結果：VTIQ和VTQ測量正常組患兒SWV平均值分別為1.36±0.21m/s和1.09±0.18m/s；VTIQ和VTQ測量非BA組患兒SWV平均值分別為1.52±0.29m/s和1.30±0.28m/s，測量BA組患兒SWV平均值分別為2.43±0.29m/s和2.36±0.36m/s，兩種技術所測BA組SWV值均明顯高于非BA組(P<0.05)和正常患兒(P<0.05)，詳見表1、圖2。

表1 各組患兒SWV值比較

圖2 VTIQ技術測量患兒肝臟SWV A.VTIQ測量非BA患兒SWV值；B.VTIQ測量BA患兒SWV值

3．VTIQ和VTQ技術診斷效能：繪制BA組和非BA組患兒工作特征曲線：應用VTIQ和VTQ技術鑒別BA和非BA黃疸患兒的最佳閾值分別為1.92m/s和1.77m/s，其鑒別BA和非BA的敏感度和特異性分別為95.5%和78.9%，90.9%和68.4%。VTIQ技術的敏感度和特異性均>VTQ技術。應用兩種技術鑒別BA和非BA的曲線下面積分別為0.918(95%CI： 0.834～1.000)和0.889(95%CI：0.791～0.986)，VTIQ技術>VTQ技術(P<0.05，圖3)。

圖3 VTQ和VTIQ的ROC曲線

討 論

新生兒黃疸是新生兒(年齡≤28天)和小嬰兒(28天<年齡≤90天)常見的黃疸性疾病。引起病理性黃疸的疾病包括新生兒膽道閉鎖、新生兒肝炎綜合征、新生兒溶血癥、新生兒先天性膽總管囊腫、新生兒硬化性膽道炎、Alagille 綜合征等，其中膽道閉鎖導致的黃疸最為嚴重，由于患兒膽道完全梗阻，膽汁淤積，引起肝細胞變性、纖維化，一旦病程超過3個月，最終不可避免的發展成為肝硬化、肝衰竭，如不及時治療，預后極差，常在2歲以前死亡。因此膽道閉鎖患兒急需早期手術干預。手術方法包括肝門腸吻合術(Kasai)和肝移植，但由于移植肝肝源問題及移植手術高風險和高費用，目前肝移植用于膽道閉鎖在我國尚不能廣泛開展。Kasai手術在我國已有40多年發展史，可以明顯提高患兒的存活率，是目前的治療膽道閉鎖的首選方法。但選擇的手術時機十分重要，隨著患兒日齡增加，手術成功率降低。日齡>90天的患兒已不宜行手術治療，日齡>120天以后手術尚無長期存活病例，在這種情況下，肝臟移植成為唯一的治療手段。多項研究表明實施Kasai手術越早其預后越好，總體生存率越高[3～6]。BA患兒從出現膽道的閉鎖就伴隨出現肝纖維化，而且纖維化進展非常迅速，60天以上的患兒就有可能出現假小葉，很快進展為肝硬化，需早期診斷并及早進行Kasai手術和肝移植治療，因此判定患兒肝纖維化的程度不僅有助于BA的鑒別診斷，而且對于判定患兒的肝臟病變程度、手術時機選擇的把握以及術后療效的評估都有重要意義。

聲輻射力脈沖成像技術(ARFI)是一種基于聲輻射力激勵的對組織彈性進行檢測及評價的新技術，包括VTQ和VTIQ。目前VTQ技術已經廣泛的運用于甲狀腺、乳腺、肝臟和動脈硬化斑塊等領域[7～10]。尤其近年來VTQ技術在嬰幼兒BA的患兒中應用較為成熟，多項研究證實該技術對于BA患兒肝臟纖維化的程度可以進行較好的評價[11～13]。Leschied等[11]采用VTQ技術測量6例BA患兒和5例非BA患兒的肝臟SWV值，結果顯示BA患兒的SWV值(2.08±0.17m/s)明顯高于非BA患兒(1.28±0.13m/s)(P<0.05)。Hanquinet等[12]比較BA患兒和非BA患兒的ARFI超聲表現，結果同樣發現與非BA組(1.7±0.6m/s)比較，BA組SWV值(2.2±0.4m/s)明顯升高(P<0.05)，且BA患兒的SWV值與肝纖維化程度呈正相關。本研究將黃疸患兒分為BA組和非BA組，應用VTQ技術結果顯示BA組的SWV值明顯高于非BA組(2.36±0.36m/s vs 1.30±0.28m/s，P<0.05)。

雖然應用VTQ技術可以快速、無創地評估肝臟的硬度，估測肝纖維化的程度，并可用以鑒別BA或其他原因引起的新生兒黃疸。但VTQ技術也存在一定的局限性。(1)VTQ的取樣框偏大(5mm×5mm)，而且大小不能調整，低能量的剪切波常因信噪比太小導致測量SWV失敗。(2)即使在同一感興趣區內，VTQ測值也會因為位置而異，存在取值偏低或偏高的現象，不能直觀反映病變整體硬度情況。不同研究者采用VTQ技術對組織檢查時，取得的診斷閾值相差較大，也說明了VTQ檢測的一致性較差。而VTIQ 區別于以往彈性成像最大的優點是：具有質量控制模式，可以觀察取樣圖像的優劣，在一定程度上克服EI、VTI、VTQ 等彈性成像方法的局限性，不同操作者之間及同一操作者前后測量差異性，具有較好的可重復性和獨立性。多項研究證實VTIQ較VTQ對于疾病的預測更加準確可靠，但是應用VTIQ技術測量正常新生兒肝臟硬度的閾值并評估BA患兒肝纖維化的程度國內外尚無相關報道[11，14～16]。

本研究應用VTIQ技術對40例正常嬰兒進行檢測，其SWV平均值為1.36±0.21m/s，而VTIQ測量BA組和非BA組結果顯示BA組的SWV值明顯高于非BA組(2.43±0.29m/s vs 1.52±0.29m/s，P<0.05)。為了比較VTIQ和VTQ兩者間的效能，本研究ROC曲線分析顯示SWV值診斷BA患兒的最佳閾值分別為1.92m/s和1.77m/s，曲線下面積分別為0.918和0.889，鑒別BA和非BA的敏感度和特異性分別為95.5%和78.9%，90.9%和68.4%，敏感度和特異性VTIQ技術>VTQ技術，提示VTIQ較VTQ用于鑒別BA及非BA的黃疸患兒具有較高的診斷效能。

雖然膽道閉鎖的超聲表現有很多方面，例如肝回聲增粗、肝被膜下血流信號豐富、肝門區纖維團塊；膽囊窩出現小而癟的膽囊、或者膽囊直徑正常，但進食后無收縮或者膽囊窩無膽囊[17～19]。但部分膽道閉鎖超聲表現不典型，很難與嚴重的膽道發育不良或其他疾病相鑒別，此時SWV的測量可以幫助超聲醫生對患兒黃疸的病因進行分析；如果常規超聲表現傾向于膽道閉鎖，SWV測量可以反映肝臟的質地，進而增強檢查者的診斷信心。本研究利用VTIQ技術測量正常嬰幼兒肝臟彈性值，為VTIQ技術用于診斷兒童肝纖維化提供正常參考值，結合手術及病理結果計算出鑒別膽道閉鎖與非膽道閉鎖SWV的最佳截斷值，可以快速、無創地評估測肝纖維化的程度，并用來鑒別膽道閉鎖或其他原因引起的嬰幼兒黃疸。

綜上所述，新生兒和嬰兒膽道閉鎖時肝臟SWV明顯增高，VTQ和VTIQ可用于鑒別膽道閉鎖及非膽道閉鎖的黃疸患兒，其中VTIQ診斷效能優于VTQ。這兩種彈性成像技術為超聲醫生診斷和鑒別診斷BA，以及臨床醫生對BA患兒肝臟纖維化情況判斷、手術時機選擇提供一個更準確、有效、簡便、無創性的檢查方法。