動態檢測ICU重度腹部創傷患者外周血sCD14-T/mCD14水平的意義

李智鑫 應利君 呂 鐵 俞國峰

嚴重創傷患者往往會出現持續性炎癥免疫抑制和代謝綜合征，極易并發膿毒癥、膿毒性休克及多器官衰竭。在創傷所造成的患者死亡中，其中60%發生在創傷現場與急救過程中，而40%發生在患者住院期間，主要是由感染和器官功能障礙引起[1]。許多生物學標志物已廣泛應用于臨床病情評估及指導治療，如降鈣素原 (PCT)、C反應蛋白(CRP)等，有些尚在研究之中。CD14是脂多糖-脂多糖結合蛋白(LPS-LBP)復合體的特異性受體，以膜結合(mCD14)和可溶性(sCD14)兩種形式存在于血液中。研究顯示，它們不僅在膿毒癥的發生、發展中發揮重要作用，而且對膿毒癥的疾病嚴重程度及預后評估方面優于CRP、PCT、白細胞介素-6(IL-6)及可溶性髓系細胞觸發受體-1(sTREM-1)[2～5]。本研究通過動態檢測腹部創傷患者的外周血mCD14和sCD14-T水平，評估sCD14-T/mCD14對腹部創傷并發膿毒癥的早期診斷價值，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料：選取2017年6月～2019年12月入住筆者醫院重癥病房符合入選標準的腹部創傷患者86例，其中男性56例，女性30例，患者年齡17～65歲，平均年齡44.36±13.54歲。入選標準為：①腹腔內至少2個或以上臟器損傷；②起病24h內轉入筆者科室；③APACHE Ⅱ評分>15分；④創傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)>16分；⑤本次受傷前1個月內無感染病史。排除標準：①年齡<18歲；②妊娠；③慢性肝、腎衰竭；④使用免疫抑制劑患者；⑤治療不足72h、死亡或出院的患者。對照組為30例胃大部切除術(皆為胃癌、胃潰瘍等擇期手術)后患者，其中男性19例，女性11例，患者年齡43～76歲，平均年齡62.80±13.45歲，且入院前1個月內無感染病史。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準，家屬均簽署知情同意書。所有患者入科后均立即留取痰培養、血培養、中斷尿培養及腹腔引流液培養；同時給予相應的抗感染、維持水、電解質酸堿平衡、營養支持、臟器功能保護及其他對癥支持治療；以患者48～72h是否并發膿毒癥為臨床預后判斷依據，將患者分為膿毒癥組及非膿毒癥組。膿毒癥診斷標準：參照2016年2月危重病學會(SCCM)和歐洲重癥監護學會(ESICM)聯合發布的Sepsis 3.0診斷標準[6]。

2.研究方法：(1)sCD14-T、sTREM-1及PCT的檢測：收集創傷組(包括膿毒癥及非膿毒癥組)及對照組患者入科后第0、 24、48、72h外周靜脈血3ml，離心收集上清液保存于-80℃備用。血清sCD14-T采用化學發光酶聯免疫檢測法測定，血清sTREM-1采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)測定，所需試劑盒均購自美國R&D公司；PCT的檢測由筆者醫院生化實驗室完成。(2)mCD14的檢測：采集創傷組及對照組患者入科后第0、24、48、72h外周靜脈血3ml，取50μl 全血與10μl CD14 單克隆抗體混勻孵育(美國 BD公司)，室溫下避光靜置15min，加入溶血素1ml (美國BD公司)，室溫下避光靜置10min，離心去上清，加入1ml PBS 待測。采用流式細胞儀(美國Bio-Rad公司)收集樣本，每個樣本收集有核細胞10000個，用Cellquest軟件統計其有核細胞中CD14表達的百分率(CD14%)、CD14陽性細胞(CD14+)及CD14平均熒光強度(CD14MFI)，并根據公式CD14%×CD14MFI×CD14+/10000 計算出CD14 指數(CD14IND)。CD14IND反映的是每單位外周血單核細胞膜表面分子 CD14(mCD14)相對總數。

結 果

1.3組患者一般情況比較：86例腹部創傷患者中，最終有51例(59.3%)在創傷48～72h后確診并發膿毒癥，腹腔引流液培養陽性45例，其菌群包括大腸埃希菌33例，腸球菌屬(屎、糞腸球菌)11例及肺炎克雷伯菌1例。血培養陽性6例，其菌群包括大腸埃希菌4例，糞腸球菌2例。另35例(40.7%)不符合膿毒癥的診斷標準。創傷組(膿毒癥組及非膿毒癥組)年齡均<對照組(P<0.01)，膿毒癥組及非膿毒癥組年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)；創傷APECHEⅡ評分皆高于對照組(P<0.01)，膿毒癥組APECHEⅡ評分亦高于非膿毒癥組(P<0.01)；膿毒癥組ISS評分高于非膿毒癥組(P<0.01)，詳見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.3組患者各個生物學標志物水平的比較：隨著時間推移，3組sCD14-T水平較入科時均上調，上調幅度為膿毒癥組>非膿毒癥組>對照組(P<0.01)；在各個時相點(0、24、48、72h)3組患者外周血sCD14-T表達水平為膿毒癥組>非膿毒癥組>對照組(P<0.01)，詳見表2。

表2 3組患者外周血sCD14-T表達水平的變化

隨著時間推移，膿毒癥組及非膿毒癥組mCD14水平較入科時均下調，下調幅度膿毒癥組>非膿毒癥組(P<0.01)，對照組較入科時無明顯變化(P>0.05)；在各個時相點(0、24、48、72h) 3組患者外周血mCD14表達水平為對照組>非膿毒癥組>膿毒癥組(P<0.01),詳見表3。

表3 3組患者外周血mCD14表達水平的變化

隨著時間推移，膿毒癥組及非膿毒癥組sTREM-1水平較入科時均上調，上調幅度膿毒癥組>非膿毒癥組(P<0.01)；在各個時相點(0、24、48、72h)3組患者外周血sTREM-1表達水平為膿毒癥組>非膿毒癥組>對照組(P<0.01)，詳見表4。

表4 3組患者外周血sTREM-1表達水平的變化

隨著時間推移，膿毒癥組及非膿毒癥組PCT水平較入科時均上調，上調幅度膿毒癥組>非膿毒癥組(P<0.01)，對照組較入科時無明顯變化(P>0.05)；在各個時相點(0、24、48、72h)3組患者外周血PCT表達水平為膿毒癥組>非膿毒癥組>對照組(P<0.01)，詳見表5。

表5 3組患者外周血PCT水平的變化

3.入科48h時各個生物學標志物ROC曲線分析其對腹部創傷患者并發膿毒癥的診斷價值：外周血sCD14-T/ mCD14、sCD14-T、sTREM-1及PCT預測腹部創傷患者并發膿毒癥敏感度分別為84.6%、74.4%、72.8%和66.5%，特異性分別為87.5%、83.8%、76.3%和78.9%；ROC曲線下面積分別為0.895、0.812、0.778和0.715；進一步比較各項指標ROC曲線下面積，提示外周血sCD14-T/ mCD14明顯>sCD14-T、sTREM-1及PCT，各組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表6、圖1。

討 論

膿毒癥是感染引發的宿主反應失調并導致危及生命的器官功能障礙[7]。嚴重創傷后失血和組織損傷都可以迅速激活炎性反應，釋放損傷相關分子模式(DAMPs)，DAMPs通過細胞表面受體直接激活中性粒細胞和單核細胞等免疫細胞，從而刺激炎性介質釋放，但創傷后期，血清免疫球蛋白和補體水平降低，增加患者感染的可能，免疫紊亂程度與創傷嚴重程度有關[8]。

表6 各種生物學標志物對腹部創傷患者并發 膿毒癥的診斷效能

圖1 外周血sCD14-T/mCD14、sCD14-T、 sTREM-1及PCT對腹部創傷患者并發 膿毒癥的診斷效能及ROC曲線

CD14是脂多糖-脂多糖結合蛋白(LPS-LBP)復合體的特異性受體，以單核細胞膜表面分子形式 (mCD14)及可溶形式 (sCD14) 存在血清中。細菌感染時，脂多糖(LPS)與脂多糖結合蛋白(LBP)、mCD14結合形成LPS.LBP.mCDl4三體復合物并活化Toll樣受體4(TLR4)信號轉導，其信號轉導可以通過激活白細胞介素受體相關激酶-1(IRAK-1)和腫瘤壞死因子受體相關因子-6(TRAF-6)誘導核調節因子-κB (NF-κB)激活而啟動炎性因子的瀑布反應。研究顯示，膿毒癥患者mCD14表達普遍下降，其水平越低，患者死亡風險越大[9～11]。原因之一為膿毒癥患者白細胞受炎癥刺激后釋放出的人白細胞彈性蛋白酶(HLE)可將mCD14從單核細胞表面分離開來，成為sCD14，從而大大削弱了單核細胞免疫反應能力[12]。sCD14 在血漿中被蛋白酶 D 等分解成可溶性CD14分子亞型(sCD14-T)[13]。Sato等[14]研究表明，sCD14-T的血漿濃度與序貫器官衰竭(SOFA)評分和急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)呈正相關。Masson等[15]研究表明，sCD14-T是唯一一個與重癥監護室病死率、28天存活率及90天存活率相關的生物學標志物。李真玉等[16]研究顯示，血清sCD14-T在膿毒癥的早期診斷和預后評估方面優于PCT和 sTREM-1。

本研究選擇86例重度腹部創傷患者作為研究對象，其中51例患者入科48h后確診并發了膿毒癥，發生率為59.3%。隨著時間推移，創傷組(包括膿毒癥及非膿毒癥組)患者的外周血sCD14-T水平持續升高，膿毒癥組sCD14-T升高幅度明顯高于非膿毒癥組，各時相點(0、24、48、72h)sCD14-T水平為膿毒癥組>非膿毒癥組>對照組(P<0.01)，提示患者病情越重，sCD14-T水平越高，上升幅度越大；相反，創傷組外周血mCD14水平持續下降，膿毒癥組mCD14下降幅度明顯高于非膿毒癥組，各時相點(0、24、48、72h)mCD14水平為膿毒癥組<非膿毒癥組<對照組(P<0.01)，提示病情越重，mCD14水平越低，下降幅度越大。二者此消彼長的關系，可能對提高膿毒癥的診斷有所幫助。進一步作受試者工作特征(ROC)曲線評價外周血sCD14-T/mCD14、sCD14-T、sTREM-1及PCT對并發膿毒癥的診斷價值發現，sCD14-T/mCD14的ROC曲線下面積明顯>其他幾項指標，差異有統計學意義(P<0.05)，提示sCD14-T/mCD14對膿毒癥的診斷效能明顯高于sCD14-T、sTREM-1及PCT；或許可以作為一項新的膿毒癥診斷指標，以提高膿毒癥早期確診率，為及早干預治療贏得時間。

綜上所述，sCD14-T/mCD14是一種優于sCD14-T、sTREM-1及PCT早期診斷膿毒癥的指標，或許可以作為一項新的膿毒癥診斷指標，以提高膿毒癥早期確診率。但本研究為單中心、小樣本量研究，真正應用于臨床，仍需開展多中心、大樣本量的研究予以證實。