新型壓力監測設備在導尿患者膀胱鍛煉的應用

李 鈺 林玲霞 蘇媛媛 袁 剛

留置導尿術是臨床上使用率較高的操作技術。據統計，有12%～16%的成人住院患者需要留置導尿管[1]。而在ICU，導尿管置管率更高、時間更長。一項美國的調查資料顯示ICU患者尿管置管率高達92%，其中約1/4患者留置導尿管超過2周[2]。國內一項對20個ICU單元的調查顯示導尿管置管率為72.97%[3]。目前普遍認為應進行早期導管評估和早期膀胱功能鍛煉達到盡早拔管的目的。臨床上普遍采用人工夾閉尿管，定時放尿訓練膀胱，但因缺少準確的膀胱壓力、容量評估，實際操作中可能導致膀胱容量降低或損傷上尿路。另一方面，夾管護理又會加大護理工作量。本研究采用了與中科院蘇州生物醫學工程技術研究所合作的便攜式實時監測膀胱壓力設備，通過壓力測定自動控制導尿管出口閥門進行排尿，實現自動膀胱鍛煉。本研究旨在探討該種自動化膀胱管理設備在留置尿管患者的應用情況進行分析，為推進智能化膀胱管理提供依據。

資料與方法

1.一般資料：選擇2019年7月～2020年3月筆者醫院住院的71例患者，其中男性44例，女性27例，患者年齡18～87歲，平均年齡61.39±17.76歲。納入標準：①簽署知情同意書；②有留置尿管指征者；③待病情平穩，神志轉清者。排除標準：①嚴重循環不穩或合并水、電解質、酸堿平衡嚴重紊亂者；②合并泌尿系統感染者；③有腎臟疾病史、泌尿系手術史者。

2.分組：符合納入標準的患者入科后均接受常規治療，包括原發病的治療以及必要的鎮靜鎮痛治療，使用CPOT疼痛觀察工具進行疼痛監測，維持0～1分；使用RASS躁動鎮靜評分進行評估，維持0至(-3)分。按數字表法隨機分為兩組，對照組導尿管采用常規護理，研究組導尿管采用便攜式膀胱壓力監測設備進行管理。

3.設備使用方法：(1)將一套便攜式實時監測膀胱壓力的設備(圖1)通過艾貝爾一次性壓力傳感器與導尿管連接。具體工作構架詳見圖2。前期設備精確度測試研究結果表明，該設備實際測量值與理論值的誤差在0.1左右(1mmHg=0.13kPa)，設備檢測誤差小于1mmHg，可以滿足臨床測試需求[4]。(2)將尿袋進液管安置在設備的控制閥門。(3)設置膀胱報警壓力為30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，達到該設定臨界值時，設備會發送提示信息，閥門會進行自動排放動作。

圖1 便攜式實時監測膀胱壓力的設備

圖2 膀胱壓力動態監測控制單元系統構架

4.觀察指標：記錄患者年齡、性別、基礎疾病、留置尿管時間、導尿管相關性感染發生情況、拔管成功率、住院時間。

5.評價指標：拔管成功判斷標準：拔管48h內無尿潴留，無需再插管。

結 果

1. 對照組和鍛煉組的各項指標比較：對照組和鍛煉組患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、ALB、合并慢性病和導管相關性感染情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患者的留置導管時間、48h重新插管率、ICU滯留天數高于鍛煉組，拔管成功率低于鍛煉組，差異有統計學意義(P<0.05),詳見表1。

2.拔管成功組和失敗組的各項指標比較：71例患者中，拔管成功55例，失敗16例，拔管成功率為77.5%。拔管成功組患者的ALB、鍛煉率高于拔管失敗組，APACHE Ⅱ評分低于拔管失敗組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表1 對照組和鍛煉組的各項指標比較

表2 拔管成功組和失敗組的各項指標比較

3.拔管失敗影響因素的Logistic回歸分析：以拔管失敗情況為因變量，以差異有統計學意義的APACHE Ⅱ評分、ALB和鍛煉情況等3項指標為自變量，多元Logistic回歸分析結果顯示，APACHE Ⅱ評分高(OR=1.276)、未進行鍛煉(OR=3.867)是拔管失敗的危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)。ALB不是拔管失敗的獨立影響因素(P>0.05)，詳見表3。

表3 拔管失敗影響因素的Logistic回歸分析

討 論

留置導尿作為臨床上較為常見的操作，它的并發癥和留置時間相關[5，6]。因此，美國疾病控制和預防中心、美國傳染病協會以及歐洲和亞洲的指南都提出應該縮短導尿管留置時間[7～9]。目前,臨床上認為早期進行間歇性夾管可以縮短導尿管留置時間，達到盡早拔管的目的，同時也能減少再插管率[10，11]。

1936年Ross[12]提出采用間歇性夾管來進行早期膀胱功能鍛煉。后續有研究數據支持,膀胱進行定時充盈與排空鍛煉，有利于膀胱功能恢復[13]。《基礎護理學》第5版中也指出，采用間歇開放1次/(3～4小時)尿管這種間歇性夾管方式，來訓練膀胱，能促進膀胱功能的恢復[14]。近年來相關文獻也提到，間歇性夾管可以鍛煉膀胱功能，促進排尿功能恢復[15～17]。對重癥患者，專家也建議進行早期夾管訓練。2016年國家衛生和計劃生育委員會發布《重癥監護病房醫院感染預防與控制措施》，建議ICU導尿管置管時間>3天者，宜持續夾閉，定時開放[18]。

但目前間歇性夾管無法在臨床上全面推廣，是因為它主要通過護理人員頻繁進行尿管夾閉操作，耗費人工，且全憑主觀經驗評估。存在尿意的患者可以靠患者主觀尿意判斷來確定導尿管排放時間。但如果患者無自覺尿意，或無法完全自行感知尿意的患者(如患者早期鎮靜或昏迷狀態下)，則完全依靠護理經驗，采用定時開放或者腹部觸診膀胱充盈度來確定尿管開放時機，可能導致膀胱過度充盈，增加尿路感染的風險[19，20]。而如果為了避免上述風險，采用縮短定時開放時間，導致開放過頻，又達不到鍛煉膀胱功能的目的，還增加了護理工作量。故目前臨床上對這部分患者，在早期無意識情況下，普遍采取持續開放尿管方式，本研究也發現，這樣會導致尿管置管時間延長，48h重新插管率增高，不利于患者恢復。

本研究采用的是溫州市人民醫院和中國科學院蘇州生物醫學工程技術研究所共同合作研發的便攜式實時監測膀胱壓力的設備，通過實時、精確的膀胱壓力監測，無線數據傳輸，將膀胱壓力監測設備采集的實時數據和預測結果進行反饋，自動控制導尿管出口閥門開放尿管，完成排尿后自動夾管，實現膀胱功能鍛煉的智能管理。本研究結果表明，自動間歇性夾管，能在留置尿管期間進行有效的膀胱功能鍛煉，減少留置時間，增加拔管成功率。

但因設備還在不斷完善中，研究中筆者也發現很多需要改進的部分。在制定排放標準上，前期研究中，筆者選擇30mmHg為界值。這是因為上尿路返流時的膀胱壓為4.0～5.0kPa,該壓力與上尿路積水以及腎臟的功能性損害,有較好的相關性。如壓力<30mmHg,出現上尿路功能損害的危險性就會明顯減低。所以筆者采用了這個壓力值作為排放標準。但患者個體存在年齡、性別、尿液比重、病癥等的不同，膀胱壓耐受度存在一定程度的差異。膀胱的順應性、安全容量不一樣，對于同樣的壓力值，膀胱內容積可能有較大差異。因此，單靠膀胱壓力作為排放標準并不能完全適合每個患者，無法實現膀胱功能的個體化維護[21]。因此為了制定個體化膀胱功能維護方案，筆者需要建立膀胱壓力-容量的模型。膀胱壓力-容量模型的建立，需要采集大量的臨床數據。目前臨床膀胱壓力-容量數據的采集，大多采用手動注水法，不但效率較低，而且全程無菌性難以保證，容易導致逆行性尿路感染。按照研究計劃，筆者將在后期研究中，以本自動化設備為基礎，進行大量的臨床數據采集，建立膀胱壓力-容量數據庫。基于該數據庫將通過機器學習和支持向量機回歸算法，進行患者實時膀胱積液容量預測，并綜合評估容量預測結果和實時壓力結果，確定膀胱的最佳排放時機，實現對患者膀胱功能鍛煉的最優化和最安全化。

綜上所述，本研究采用的自動化膀胱鍛煉方式，可以在現階段有效進行安全的膀胱鍛煉，避免人工夾管鍛煉帶來的風險，縮短尿管留置時間的同時，不增加護理工作量。在后續研究中，還可以為膀胱壓力-容量的建模研究提供設備保障，為膀胱功能性研究提供有效的數據。后期完善設備、升級系統后，可實現對患者膀胱的一對多的批量智能管理，從而推進智能化醫療建設。