99mTc-EHIDA SPECT 30min膽囊顯像對內鏡微創保膽手術治療膽石癥的指導價值

姜雅聰，孔德志，王劍杰，胡子文

（北京大學首鋼醫院 核醫學科，北京100144）

膽囊結石是一種常見疾病，發病率為10.00%～15.00%[1]，臨床治療膽囊結石常采用切除膽囊的方式，隨著微創理念的深入發展，內鏡微創保膽手術已成為治療膽囊結石的方法之一，術前評估膽囊功能則是保膽手術前的關鍵步驟[2]。

SPECT 肝膽顯像是一種可觀察藥物被肝臟攝取、分泌、排出至膽道和腸道過程的檢查，通過SPECT肝膽顯像結果，醫師能夠判斷膽囊的功能狀態，對判斷膽石癥患者是否能夠保膽具有重要作用[3]。本文對欲行保膽手術的膽囊結石患者術前進行SPECT 肝膽顯像，以判斷膽囊功能狀態，并與手術結果進行比較分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月-2019年11月于本院外科確診膽石癥并于核醫學科行膽囊SPECT 顯像的患者791例。其中，男388例，女403例，平均（53.5±29.5）歲。所有患者均有典型右上腹痛病史，B 超檢查均見膽囊結石存在。

1.2 顯像劑及儀器

99mTc-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸（EHIDA，由北京森科醫藥有限公司提供），標記率≥95%。單光子斷層顯像儀為GE 公司Millennium MPR 型，配置低能通用準直器。

1.3 顯像方法

患者禁食4 h 以上，空腹檢查， 靜脈注射99mTc-EHIDA，劑量為370 MBq，30 min 后行仰臥位靜態顯像[4]。將探頭對準肝膽區并貼近腹部，前位平面采集，矩陣128×128，Zoom 1，采集時間1.0 min。

1.4 圖像分析

注藥30 min 后SPECT 顯像時膽囊區出現放射性分布，即為膽囊功能正常；如果肝右葉下緣膽囊區未出現放射性分布，則于注藥后60 min時再次顯像（延遲像），如果仍未見膽囊顯影，則認為膽囊功能異常。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

共為791例膽囊結石患者行SPECT膽囊顯像。其中，633例膽囊顯影正常，158例顯影異常。633例膽囊顯影正常的患者中，術中成功保膽594例（保膽成功率93.84%），39例由于合并膽囊腺肌癥、膽囊壁炎癥及膽囊息肉等原因，不適合保留膽囊，故雖然膽囊顯影正常，但術中仍然切除了膽囊。膽囊顯影異常的158 例患者中，104 例膽囊無萎縮、膽囊形態無異常、膽囊壁無明顯積膿或急性炎癥水腫，術中均發現膽囊管結石嵌頓、膽囊管梗阻，經手術處理后膽囊管結石取凈，膽囊管通暢，成功保膽（保膽成功率65.82%），54 例手術無法解決膽囊管梗阻，遂行膽囊切除。SPECT 顯示膽囊功能是否正常與保膽手術治療膽石癥之間的符合率為80.03%（633/791）。SPECT 膽囊顯影組與未顯影組保膽成功率比較，差異有統計學意義（χ2=95.66，P=0.000），其優勢比（Odd ratio，） 為7.91 （95%CI：4.99～12.55）。見附表和附圖。

附表 SPECT膽囊顯影情況與保膽手術的關系Attached table The relationship between SPECT gallbladder imaging results and gallbladder preserving surgery

附圖 99mTc-EHIDA SPECT膽囊顯像圖Attached fig.99mTc-EHIDA SPECT gallbladder image

3 討論

膽囊切除術是治療膽囊結石的常用方法[5]。但膽囊切除后，無膽囊對膽汁的存儲和濃縮作用，進食后膽汁不可能短時間內滿足消化期需求，會影響脂肪的消化吸收，使腸內容物中脂肪、膽固醇的含量相對增高。因此，膽囊切除術后大腸癌的發病率呈現增高趨勢[6]。對無癥狀或者癥狀輕微、膽囊功能正常的膽結石患者，最好的治療方法是去除結石并保留膽囊[7]。術前測定膽囊的功能狀態是外科保膽與否的關鍵。《內鏡微創保膽手術指南（2015 版）》中明確規定，內鏡微創保膽手術治療膽石癥的適應證為：經99mTc-ECT 或口服膽囊造影劑證實膽囊功能正常，以及99mTc-ECT 檢查膽囊未顯影，但術中能夠取凈結石，證實膽囊管通暢者[2]。

目前，常用的超聲只能提供膽囊的解剖學和結構細節[8]，其測定的膽囊收縮率也只能了解到膽囊是否具有收縮功能，無法精確判斷膽囊管是否通暢，而膽囊管通暢與否恰恰是內鏡微創保膽手術能否保留膽囊的主要指標[2]。SPECT 膽囊顯像中，99mTc-EHIDA 經靜脈注射后立即與血液中的蛋白質結合，待其被肝細胞攝取后，通過主動膜轉運分泌到膽小管，然后隨膽紅素經膽囊管進入膽囊，并途經膽總管，最后再進入十二指腸。通過膽囊顯影情況，醫生即可判斷膽囊管是否通暢。目前，已經有大量的臨床研究表明，可以將99mTc-EHIDA 肝膽動態顯像1 h 內的膽囊顯影作為排除膽囊功能異常的標準[9-11]。但NAIM 等[12]研究證實，與1 h 膽囊顯影相比較，30 min 初始膽囊顯影作為排除膽囊炎的標準更可靠。本研究應用99mTc-EHIDA 30 min 膽囊顯像判斷膽石癥患者外科治療前膽囊功能的情況，633 例膽石癥患者SPECT 膽囊顯影，可排除膽囊炎，93.84%（594/633）行保膽治療。與常規99mTc-EHIDA 肝膽動態顯像相比，本方法簡便、節省時間，因為長時間顯像會導致患者呼吸不暢，服脂肪餐時膽囊位置易發生改變，從而帶來誤差，所以本方法還能降低因服脂肪餐誘發急性膽囊炎的風險，患者的依從性較好。

為了排除膽石癥患者膽囊運動功能障礙造成顯影延遲的可能，30 min未顯像者再行60 min顯像，如果膽囊仍未顯影，則提示膽囊功能異常。99mTc-EHIDA膽囊不顯影或顯影延遲的主要原因是：因膽汁淤積、慢性黏膜水腫瘢痕攣縮和結石嵌頓等，會導致膽囊管功能性阻塞[13]。因此，膽石癥患者膽囊顯影延遲或不顯影有助于判斷膽囊功能障礙，99mTc-EHIDA SPECT 30 min 膽囊顯影對外科膽囊切除治療具有提示作用。本研究中，158例患者SPECT膽囊未顯影，提示膽囊功能異常，其中144例患者術中腹腔鏡探查，發現膽囊無萎縮、形態正常、膽囊壁無明顯積膿或急性炎癥水腫，結石無嚴重嵌頓且能取出，遂決定予以保膽，保膽成功率65.82%，而54 例患者綜合評估后行膽囊切除術治療，膽囊切除率34.18%，SPECT 膽囊功能是否正常與內鏡微創保膽手術之間的符合率為80.03%（633/791）。筆者認為，99mTc-EHIDA SPECT 30 min膽囊顯像對內鏡微創保膽手術具有指導意義。

膽石癥合并慢性膽囊炎患者99mTc-EHIDA肝膽顯像時膽囊功能異常，提示膽囊運動功能異常或收縮性減低，是膽石癥發病機制中的關鍵因素。應用99mTc-EHIDA肝膽顯像，可通過測定膽囊的排空指數來評價膽囊收縮性。與正常人群相比，膽結石患者膽囊排空指數下降明顯[14]。膽汁淤積與膽結石形成有關[15]，膽石癥患者的膽囊排空指數下降與臨床癥狀、結石大小和數量無關。而最近的一項研究[16]顯示，99mTc-EHIDA 肝膽顯像可用于診斷膽石癥患者的膽囊炎，并且將膽囊排空指數小于80%作為閾值，明顯提高了膽石癥患者膽囊運動障礙的診斷敏感度。膽石癥合并慢性膽囊炎患者行99mTc-EHIDA肝膽顯像時，膽囊不顯影的主要原因是膽囊管中存在明顯膽汁淤積[17]。

本文也存在一些不足之處。限于核醫學顯像設備條件有限，未能測定膽囊排空指數及肝臟排泄率等半定量指標，其次本文僅定性分析了膽囊是否顯影對膽石癥患者術式選擇的參考價值，如果能進一步增加脂肪餐介入后膽囊收縮時體積的變化及膽囊排空指數等指標，則能更全面地了解膽囊功能，為內鏡保膽取石手術提供更加有力的依據。

綜上所述，99mTc-EHIDA SPECT 30 min 膽囊顯像是一種安全、快速、簡便和非創傷性的檢查方法，可有效評估膽囊功能，但其結果并不是決定手術治療方式的唯一依據，是否可行內鏡微創保膽手術應由術中探查結果決定。但不可否認，99mTc-EHIDA SPECT 30 min肝膽顯像對內鏡微創保膽手術具有一定的指導作用。