改良“三明治夾心法”治療十二指腸靜脈曲張破裂出血1例

楊守醒，鐘金偉，俞玲敏，應晴吉，周羽翙，葉夢思，薛戰雄，盧光榮

（溫州醫科大學附屬第二醫院 消化內科，浙江 溫州325035）

十二指腸靜脈曲張是較為罕見的疾病，于1973年首次在內鏡下觀察到[1]。隨著內鏡檢查的普及，病例數逐年增加。其發病病因復雜，主要包括：①門脈高壓：因肝硬化、肝外門靜脈閉塞和血管畸形等引起門靜脈壓力升高，門靜脈與腔靜脈間的側支循環開放，十二指腸靜脈血流增多，進而導致十二指腸靜脈曲張；②手術粘連：腹部術后引起腸管與腹壁或其他組織結構粘連，形成門靜脈到體靜脈的側支。十二指腸靜脈曲張發生率低，一旦出現破裂出血，止血較困難，且病情危重，死亡率可達到40%[2]。本組發現1例十二指腸靜脈曲張破裂出血患者，采用“三明治夾心法”治療，效果滿意。現報道如下：

1 臨床資料

患者男，52 歲，乙肝肝硬化、食管胃底靜脈曲張病史20 余年，曾多次行內鏡下食管靜脈曲張套扎術（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）、內鏡下硬化劑注射（endoscopic variceal sclerosis，EVS）、內鏡下組織膠注射（endoscopic variceal histoacryl injection therapy，EVHT）治療。此次因“反復黑便20年，再解黑便1 周”于2017年3月4日入院。1 周前患者解黑色糊狀便，每天2 至3 次，伴頭暈，無嘔血，曾至當地醫院就診，考慮上消化道出血，予以藥物保守治療后無效。入院查體：體溫37℃，脈搏62次/min，呼吸20次/min，血壓104/57 mmHg，神志清，精神軟，面色蒼白，未見肝掌、蜘蛛痣，心肺聽診無特殊，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音（-）。實驗室檢查：①血常規：白細胞計數4.78×109/L，血紅蛋白56 g/L，紅細胞計數2.37×1012/L，血小板計數126×109/L；②肝功能：白蛋白30 g/L，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和總膽紅素均在正常范圍內；③凝血功能常規：凝血酶原時間16.5 s，國際標準化比值1.41，纖維蛋白原1.68 g/L，D-二聚體2.34 μg/mL。入院后采用藥物保守治療，效果不佳，2017年3月8日胃鏡示食管靜脈重度曲張、胃底靜脈曲張，行聚桂醇+組織膠注射術，過程順利。術后患者仍反復有黑便。2017年3月10日再次行胃鏡檢查，提示食管胃底靜脈曲張治療后改變、十二指腸降部靜脈曲張。于十二指腸降部靜脈曲張處行氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）+金屬鈦夾治療術。患者術后仍解黑便多次。2017年3月11日復查胃鏡，提示十二指腸降部兩處靜脈曲張，直徑為2.5和1.5 cm（附圖A），在內鏡下曲張靜脈處分別注射聚桂醇6 mL+組織膠2 mL+聚桂醇1 mL、聚桂醇4 mL+組織膠1 mL+聚桂醇1 mL（附圖B），過程順利，患者術后未再解黑便。術后隨訪1年，患者未再出血。

附圖 胃鏡下所示Attached fig. Gastroscopy of descending portion of duodenum

2 討論

異位靜脈曲張是指發生在除賁門食管區域以外的腹部任何部位處較大的門體靜脈曲張[2]，包括：直腸、十二指腸、小腸和大腸。也有報道發生在胃腸腔以外，如：腹膜后壁、腹壁和膽囊壁等[3]。十二指腸靜脈曲張破裂出血在臨床上較為少見，其出血僅占所有靜脈曲張出血的0.4%[4]。相比于肝內型門靜脈高壓患者，肝外型門脈高壓患者更易發生十二指腸靜脈曲張[2]。

十二指腸靜脈曲張破裂出血的治療主要包括：①藥物保守治療；②內鏡下治療：EVL、EVS 和夾閉；③介入治療：經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、經皮經肝門靜脈栓塞術（percutaneous transhepatic obliteration， PTO）、 經回結腸靜脈栓塞 術（transileocolic vein obliteration，TIO）、經靜脈逆行球囊栓塞術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）；④手術治療：靜脈曲張結扎、十二指腸切除和肝外門體分流術[5]。國內外十二指腸靜脈曲張破裂出血的診治多以病例報告為主。鄭中文等[6]統計了近15年十二指腸靜脈曲張出血的病例報告，共19 篇，其中男15 例，女4 例，選用內鏡治療10 例（EVL 治療4 例，鈦夾夾閉2 例，EVS 或EVHT治療4 例），介入治療8 例，手術治療1 例。其中EVL、EVS 或EVHT 治療后均恢復良好，而選用鈦夾夾閉或TIPS 的患者出現了死亡。目前尚無十二指腸靜脈曲張破裂出血的治療指南，多從食管胃底靜脈曲張的治療中借鑒。據報道，EVS治療靜脈曲張的遠期預后較佳[7]。近年來，隨著超聲內鏡的發展，可用超聲內鏡評估靜脈曲張治療后血管縮小或消失的程度[3，8]。

改良“三明治夾心法”的注射順序為硬化劑-組織膠-硬化劑，是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的最新手段，較傳統聚桂醇注射法止血成功率高，且并發癥發生率低，還可延長復發時間和降低再出血概率[9-10]。

目前認為，治療肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血的最佳方法為EVHT。臨床上多采用N-丁基-氰丙烯酸鹽，此類組織膠在微量陰離子的存在下，可瞬間發生聚合反應，生成鏈狀化合物，與組織液和血液接觸后立即固化，從而閉塞血管。但組織膠不會引起局部炎癥反應及繼發纖維化，無法阻止新曲張靜脈的形成，仍易再發出血[11-12]。聚桂醇注射液是內鏡下治療食管胃底靜脈曲張最常用的硬化劑，注射后曲張靜脈可產生無菌性炎癥，破壞血管內皮，引起部分管腔閉塞，此時再注入組織膠，可堵塞針眼，閉塞聚桂醇未完全堵塞的血管，提高止血成功率，同時也可減少組織膠注入量，最后再次注射聚桂醇可致肉芽組織機化，使靜脈周圍黏膜壞死并纖維化，增強靜脈的覆蓋層，從而降低食管胃底靜脈曲張的復發率[13]。

本例患者反復黑便出血，治療期間多次行胃鏡檢查，先后懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血和血管畸形出血等，但內鏡下治療均無效，最終發現十二指腸降部靜脈曲張破裂出血。由此可見，十二指腸靜脈曲張在臨床上較易漏診，且在肝硬化患者中往往合并食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍或門脈高壓性胃病等多種出血病因，病情相對復雜，更應提高警惕，醫師需及時考慮異位靜脈曲張的可能。改良“三明治夾心法”在食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療中應用較廣，且療效確切。本例為創新使用改良“三明治夾心法”治療十二指腸靜脈曲張破裂出血，在臨床使用方面經驗有限，據文獻報道與本例隨訪結局來看，治療效果可觀，為十二指腸靜脈曲張破裂出血治療提供了新思路，但仍需進一步對照試驗來證明此方法的有效性。