聚桂醇和血凝酶局部注射聯(lián)合密集套扎治療肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血的臨床研究*

周存金，唐小鶴，馬健，孫坤，謝宜奎

（淄博市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 淄博255200）

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化并門(mén)靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，未經(jīng)正規(guī)治療的患者，一半以上有再出血的風(fēng)險(xiǎn)，病死率高達(dá)70.00%[1]。目前，內(nèi)鏡下治療EVB的方法有內(nèi)鏡下硬化劑注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）和內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL） 等[2]。本文旨在討論聚桂醇和血凝酶局部注射聯(lián)合密集套扎法治療EVB的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2019年12月在本院住院的肝硬化伴EVB 且具有完整住院資料和隨訪結(jié)果的患者45 例，隨機(jī)分為治療組（n=24）和對(duì)照組（n=21）。其中，男28例，女17例，年齡28～82歲，平均（54.64±14.08）歲。45 例患者中，慢性乙型肝炎肝硬化25 例，酒精性肝硬化16 例，自身免疫性肝硬化3 例，原因不明的肝硬化1 例。按Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將肝功能分為Child A 級(jí)10 例、Child B 級(jí)30 例和Child C 級(jí)5 例。兩組患者年齡、性別、病因和Child-Pugh 分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌或其他惡性腫瘤的患者；胃底靜脈曲張患者，或既往已行內(nèi)鏡下治療及其他侵入性治療的患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害或呼吸功能衰竭的患者。

1.2 設(shè)備和材料

聚桂醇（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445），血凝酶（生產(chǎn)廠家：蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041419），一次性內(nèi)鏡用注射針（23G，生產(chǎn)廠家：江蘇唯德康醫(yī)療科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2020041208IN），連發(fā)套扎器（生產(chǎn)廠家：天津市天醫(yī)醫(yī)用硅膠制品廠），電子胃鏡（生產(chǎn)廠家：Olympus，型號(hào)：GIF-Q260J）。

1.3 一般治療

包括吸氧、輸血、輸血漿、生理鹽水和葡萄糖等。出血嚴(yán)重者可用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽降低門(mén)靜脈壓力。在治療過(guò)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。

1.4 內(nèi)鏡治療

1.4.1 對(duì)照組 采用單純密集套扎法治療?；颊呱w征穩(wěn)定后，術(shù)前6 h 禁食，建立靜脈通道，吸氧并心電監(jiān)護(hù)。全身麻醉，用電子胃鏡行常規(guī)胃鏡檢查，觀察食管靜脈曲張的部位、程度、有無(wú)血栓和有無(wú)出血等。將裝有6 連發(fā)套扎器的胃鏡送至齒狀線，自下而上螺旋式結(jié)扎多條曲張靜脈，每條套扎3～5個(gè)點(diǎn)，根據(jù)靜脈曲張程度套扎8～12 個(gè)點(diǎn)。內(nèi)鏡治療24 h后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，間隔30 d后行第2次胃鏡檢查，必要時(shí)再行上述治療，直到所有曲張靜脈完全消除。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4.2 治療組 采用聚桂醇和血凝酶局部注射聯(lián)合密集套扎法治療。在上述密集套扎法基礎(chǔ)上，再予每?jī)蓚€(gè)結(jié)扎點(diǎn)曲張靜脈內(nèi)注射混合液（聚桂醇10.0 mL+血凝酶2 u）1.0～2.0 mL，滯針30 s 拔針。一般注射5～10個(gè)點(diǎn)，注射完成后，在注射部位噴灑生理鹽水，檢查是否還有出血。5 min 內(nèi)如果沒(méi)發(fā)現(xiàn)出血，可拔出內(nèi)鏡。聚桂醇注射總量不超過(guò)20.0 mL，血凝酶注射總量不超過(guò)4 u，內(nèi)鏡治療24 h 后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，30 d后行第2次胃鏡檢查，必要時(shí)再行上述治療，直到所有曲張靜脈完全消除。

1.5 觀察指標(biāo)

食管曲張靜脈清除率、脫痂期術(shù)后（7～10 d）[3]出血率、首次內(nèi)鏡下治療失敗率（治療失敗指征：內(nèi)鏡治療≥2 h后，出現(xiàn)嘔吐新鮮血液超過(guò)100.0 mL；發(fā)生失血性休克；未輸血的情況下，在任意24 h 期間，血紅蛋白下降30 g/L 或紅細(xì)胞壓積降低約9%[4]）、食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥和預(yù)后。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)（包括Pearson χ2檢驗(yàn)和連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)）；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者食管靜脈曲張清除率比較

術(shù)后1 和3 個(gè)月復(fù)查胃鏡，治療組食管靜脈曲張清除率優(yōu)于對(duì)照組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查胃鏡，治療組食管靜脈曲張清除率優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后1、3和6個(gè)月復(fù)查胃鏡，治療組食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者食管靜脈曲張清除率比較 例（%）Table 2 Comparison of the clearance rate of esophageal varices between the two groups n（%）

表3 兩組患者食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 3 Comparison of the recurrence rate of esophageal varices between the two groups n（%）

2.3 兩組患者脫痂期出血率比較

治療組無(wú)脫痂期出血患者，對(duì)照組有4例，其中2 例再次行內(nèi)鏡下治療，2 例保守治療。對(duì)照組脫痂期出血率為19.05%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者首次內(nèi)鏡下治療失敗率比較

治療組患者首次內(nèi)鏡下治療失敗率為0.00%，對(duì)照組為9.52%，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組術(shù)后出血2 例，分別為術(shù)后24 和37 h，經(jīng)保守治療后，均未再出血。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)低熱和胸骨后疼痛，無(wú)食管狹窄和異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后發(fā)熱和胸骨后疼痛發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.6 預(yù)后

治療組術(shù)后半年死亡率為8.33%（2/24），對(duì)照組為14.29%（3/21），死亡原因均為肝功能衰竭。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.652）。

3 討論

食管靜脈曲張是肝硬化失代償期患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一[5]，靜脈出血發(fā)病率為5.00%～15.00%，首次EVB 停止后，1 至2年內(nèi)再出血發(fā)生率為60.00%～70.00%[4]。死亡率高達(dá)10.00%～30.00%[6]。如何治療和進(jìn)一步預(yù)防EVB顯得尤為重要。

EIS 已常規(guī)用于EVB 的治療[7]，具有視野清晰、并發(fā)癥發(fā)生率低和輸血量少的優(yōu)點(diǎn)，控制出血的成功率為75.00～90.00%[8]。EVL 治療EVB 已取得顯著的臨床療效，急性出血患者經(jīng)EVL 治療后，止血率高達(dá)96.00%，食管曲張靜脈根除率可達(dá)86.00%[9]。因此，EVL 被各大指南推薦為肝硬化伴EVB 的首選治療。EVL 主要閉塞食管黏膜層及黏膜下層的表淺靜脈，而閉塞深層曲張靜脈和交通靜脈是減少靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率的重要因素[10]。

本研究治療組先采用密集套扎法治療存在EVB的肝硬化患者，較單純EVL 能更有效地閉塞食管黏膜層和黏膜下層的表淺靜脈，有效截?cái)鄦螚l曲張食管靜脈的血流，使曲張靜脈逐漸機(jī)化、消失。且密集套扎法可以延長(zhǎng)聚桂醇和血凝酶在曲張靜脈內(nèi)的滯留時(shí)間，并通過(guò)套扎后注射及滯針，使聚桂醇和血凝酶進(jìn)入深層曲張靜脈及交通靜脈。聚桂醇可使血管內(nèi)皮產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，形成血栓，使食管深層曲張靜脈和交通靜脈有效閉塞[11]。聚桂醇和血凝酶局部注射聯(lián)合密集套扎法，既閉塞了食管黏膜層和黏膜下層的表淺靜脈，也閉塞了深層靜脈及交通靜脈，從而提高食管曲張靜脈的清除率，降低復(fù)發(fā)率。血凝酶作用于出血部位可發(fā)揮凝血作用，與聚桂醇產(chǎn)生協(xié)同作用，并促進(jìn)注射針孔處的局部血栓形成，有利于控制針孔處的出血，但其在正常血管中則無(wú)凝血功效。有研究[12]表明，使用血凝酶治療出血性疾病，治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)心肌梗死和血栓栓塞等與高凝有關(guān)的并發(fā)癥。

本研究中，兩組術(shù)后1 和3 個(gè)月食管靜脈曲張清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明術(shù)后1和3個(gè)月兩組在食管靜脈曲張清除率方面療效相當(dāng)，但治療組術(shù)后6個(gè)月的食管靜脈曲張清除率優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步印證了治療組患者的食管深層靜脈及交通靜脈得到了有效而持久的閉塞。治療組首次內(nèi)鏡下治療失敗率低于對(duì)照組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種治療方法均有較好的臨床療效。治療組在脫痂期無(wú)出血，明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]原因?yàn)椋褐委熃M患者食管局部注射了聚桂醇和血凝酶，使食管深層曲張靜脈及交通靜脈有效閉塞。

治療組術(shù)后低熱和胸骨后疼痛發(fā)生率高于對(duì)照組，考慮與治療組曲張靜脈封閉更徹底、局部炎癥反應(yīng)更明顯有關(guān)，但兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，聚桂醇和血凝酶局部注射聯(lián)合密集套扎治療肝硬化伴EVB，術(shù)后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率、脫痂期出血率和術(shù)后6個(gè)月食管靜脈曲張清除率均優(yōu)于單純密集套扎法，具有較好的臨床療效，可作為治療EVB的方法之一。