關節鏡下Brostr?m-Gould術治療慢性踝關節外側不穩

王國強，屈建國，渠海波，喬紹文

（內蒙古包頭市第四醫院 創傷運動醫學科，內蒙古 包頭014030）

踝關節扭傷是最常見的運動損傷之一，大多數通過非手術治療可完全恢復，但約有20%的患者會出現慢性踝關節不穩（chronic ankle instability，CAI）[1]。CAI主要表現為反復出現扭傷和不穩感、行走不平地面時有恐懼感或無力感、可伴有疼痛和腫脹及無法參加運動等。CAI 以手術治療為主。近年來，有較多研究使用關節鏡技術治療CAI，均取得了良好的臨床效果[2-7]。本文采用關節鏡下Brostr?m-Gould術治療CAI，效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月-2019年1月本院收治的CAI患者23 例。其中，男14 例，女9 例；年齡19～48 歲，平均24.7歲；左側損傷8例，右側損傷15例；運動扭傷12 例，日常生活扭傷11 例。受傷至手術時間為8～14個月，平均11.5個月。主要癥狀表現為踝關節反復扭傷、腫脹和疼痛，休息后癥狀可部分緩解，運動后癥狀加劇。所有患者術前均行踝關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查和距骨傾斜應力位X線檢查。

納入標準：①輕度到中度的踝關節不穩定，影響日常生活和娛樂活動，保守治療無效；②輕度到中度的踝關節不穩定，合并可以采用關節鏡清理或微骨折術治療的距骨軟骨損傷；③康復治療無效的功能性不穩定。排除標準：①嚴重肥胖者；②結締組織病引起的關節松弛者；③既往外側副韌帶重建手術失敗者；④高強度工作（特別是在不平整地面上工作）者；⑤嚴重的畸形（后足內翻）；⑥中度到重度的退行性關節病者；⑦嚴重的腓骨肌病變者。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，均采用腰硬聯合麻醉。將手術床向健側傾斜10°～15°，使患側踝關節處于中立位，健側安放阻擋以防止患者滑下。術前在皮膚上標記前內側（anteromedial，AM）和前外側（anterolateral，AL）入路、外踝和外踝下方的安全區（腓骨肌腱上緣和腓淺神經外側支之間）。在氣壓止血帶控制下開始手術，將充血水腫及增生的滑膜適度切除，使視野清晰，仔細檢查，將發現的游離體和軟骨碎片取出；若脛骨遠端前緣和距骨頸存在骨贅引起了撞擊，則利用磨鉆去除；距骨負重區存在軟骨損傷的，予以清理、修整，對于損傷面積＜1 cm2的行微骨折術。進一步清理踝關節外側溝和前外側溝，并可探及腓骨尖，為下一步植入錨釘做好準備。AM入路作為觀察通道，AL為工作通道。第1枚錨釘的位置在腓骨尖近端1.0 cm，從AL入路放置空心外套筒，通過導向器鉆孔后，植入2.9 mm錨釘（施樂輝公司：增強型羥基磷灰石帶線錨釘2.9 mm，帶1根2號ULTRABRAID超強縫線），將錨釘的尾線從AL入路拉出。將穿入PDS-Ⅱ線的一次性靜脈留置針（18 G）從外踝前下方1.5～2.0 cm 處刺入關節內，靜脈留置針依次穿過皮膚、皮下組織、伸肌下支持帶和關節囊；從AL 入路進入抓線器，將PDS-Ⅱ線和一根錨釘尾線一起拉出，兩根線打結后，牽拉PDS-Ⅱ線的另一端，將錨釘尾線從外踝前下方拉出，完成第1根線的穿引。用同樣的方法將錨釘另一根尾線從初次穿出點背側1.0 cm的位置穿出，完成第1 枚錨釘尾線的縫合。在第一枚錨釘近端1.0 cm 的位置，采用相同的方法植入第2枚錨釘，同樣將錨釘尾線從AL入路拉出。也使用由外向內技術進行縫合，第2枚錨釘的2根線應位于第1枚錨釘線的前上方，縫合前要清理并顯露距腓前韌帶，第2枚錨釘尾線在縫合前外側關節囊時要一并穿過距腓前韌帶，第2枚錨釘的2 根尾線之間距離為1.0 cm。在穿出皮膚的兩對錨釘尾線之間各做一1.0 cm的切口，使用彎鉤將尾線從該切口中拉出，使同一錨釘的1對尾線連在一起。用蚊式血管鉗鈍性分離皮下組織至踝關節囊和伸肌下支持帶，以降低損傷皮下神經和造成皮膚凹陷的風險。此時，助手將踝置于輕度外翻、背伸中立位，術者收緊縫線，確認外側溝內沒有嵌夾軟組織后，再用推結器打結。再次用關節鏡觀察外踝區域，確認沒有組織嵌夾于前外側溝而產生撞擊。最后關閉切口并包扎，用U型石膏將踝關節固定于中立位。

1.3 術后康復

術后踝關節背屈中立位、輕度外翻位用短腿U形石膏固定，且術后即可開始活動足趾，并進行股四頭肌收縮練習，患部冰敷3 d。術后2 周內石膏固定患肢，2周末去除石膏、切口拆線，并更換功能靴；術后3或4周開始踝關節的背伸和跖屈活動，每天3次，每次10～15 min。患者穿戴功能靴的第4 周，開始部分負重至第5 周末完全負重。術后第6 周開始佩戴袖套樣護踝100%負重，并進行物理治療：鍛煉踝關節，逐步恢復主被動活動，可利用橡皮筋開始力量訓練，進行本體感覺及步態訓練；避免踝關節過度內翻活動。術后第8周患者可以佩戴護踝，在固定自行車健身器上進行訓練。術后10～12 周的日常生活中可不必佩戴護踝，但跑步健身時需佩戴，并繼續進行物理治療。術后16～20 周開始一般性的競技體育活動和體力勞動。

1.4 功能評估

末次隨訪采用美國足踝外科協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分標準評價踝關節功能，90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差；采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛情況，分值越低，疼痛感越輕。

1.5 術后隨訪

術后隨訪13～28個月，平均19.5個月。術后6周內每2周復查1次，6周后每個月門診隨訪1次，半年后每3 個月門診隨訪1 次。隨訪內容包括：仔細詢問患者癥狀改善情況并進行體格檢查，指導患者功能康復訓練，必要時行放射學檢查。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例

患者女，30 歲，診斷為右踝關節慢性不穩定。術前MRI示距腓前韌帶陳舊性損傷，X線示距骨傾斜角增大。經過治療，術后19 個月MRI 示距腓前韌帶愈合，內翻應力位X 線示距骨傾斜角恢復正常。見附圖。

附圖 典型病例Attached fig. Typical case

2.2 治療效果

全部病例末次隨訪時均能參與日常跑步等訓練任務，2 例合并距骨軟骨損傷者運動水平較傷前下降，余21例均能夠正常參加體育鍛煉；1例患者術后出現足背外側皮膚麻木，考慮為腓淺神經損傷，經口服甲鈷胺膠囊10周和物理治療，術后3個月癥狀消失。術前VAS 評分（6.9±1.7） 分明顯高于末次隨訪時（1.4±0.8），術前術后比較，差異有統計學意義（t=-7.92，P＜0.01）；術 前AOFAS 評 分（52.8±14.3）分，末次隨訪時（91.2±6.4）分，術后AOFAS評分較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=-11.85，P＜0.01）。

3 討論

踝關節外側韌帶損傷十分常見，尤其是積極參與運動的年輕人群。絕大多數踝關節扭傷涉及外側韌帶復合體，也稱為內翻性扭傷。踝關節外側韌帶復合體由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成。距腓前韌帶最為脆弱，在任何范圍內均緊張；跟腓韌帶斜向后下，位于腓骨肌腱鞘的深面，能限制踝關節和距下關節的過度旋向后側；距腓后韌帶比較粗壯，損傷概率較小。踝關節外側扭傷經常因治療不足導致慢性疼痛和肌肉無力，并反復崴腳。由于韌帶撕裂后纖維組織較薄弱，或在拉長狀態下，本體感受器缺失或腓骨肌無力，從而易導致CAI[8]。據統計，80%～90%的踝關節扭傷可以通過保守治療痊愈，但有一小部分患者因損傷嚴重或在急性期治療不當，較易進展為CAI[9]。有學者將CAI定義為：創傷造成了至少1年的反復扭傷或打軟腿[10]。

對于CAI 患者，主張先進行3～6 個月的保守治療，無效再行手術治療。CAI的治療方法主要有非解剖重建、解剖修復和解剖重建。雖然手術種類繁多，但仍缺乏標準術式，而且部分手術會加速踝關節退變，導致嚴重的并發癥[11]。CAI的外科治療始于1932年NILSONNE的非解剖重建，后來又出現了Evans術、Waston-Jones 術和Chrisman-Snook 術等[12-14]代表性術式。這類手術短期效果較好，但長期隨訪結果并不令人滿意，因為該類手術改變了踝關節和距下關節的生物力學機制，可能加速退行性病變，導致骨關節炎的發生。另外，非解剖重建手術經長期隨訪發現，并發癥發生率較高[15]，故現在已不作為CAI 治療的一線選擇。

BROSTR?M 在1966年提出了解剖修復，他將陳舊性損傷的韌帶切斷后重疊、緊縮縫合，后來GOULD對這項技術進行了改進，縫合伸肌下支持帶，以增強外側副韌帶修復。從那時起，Brostr?m-Gould術就被認為是治療CAI的金標準[16-17]。術式可解剖修復踝關節的解剖結構和力學性能[18-19]。

傳統的CAI解剖修復為切開手術，隨著手術設備和技術的發展，微創技術將成為未來的發展趨勢。目前，許多用于解剖修復的關節鏡手術均獲得了良好的臨床效果[20-22]。有尸體研究[23-24]表明，關節鏡下修復技術可以取得與開放手術相當的生物力學結果。進一步的臨床研究[25-26]表明，關節鏡下韌帶修復治療CAI可取得與切開Brostr?m術相同的效果。

本研究利用關節鏡技術進行外側副韌帶修復，具有以下優點：①切口小、美容效果好，為青少年和女性患者所接受；②與開放式手術相比，關節鏡微創手術對周圍組織損傷較小，減輕了術后疼痛，可進行早期康復計劃，使患者恢復更快[27-28]；③關節鏡手術僅使用兩個入口，可有效降低滑膜損傷和過度水腫的風險，避免廣泛粘連的形成；④關節鏡可直接觀察踝關節，使術者在手術中能一并識別和治療伴隨的關節內病變，如：軟組織撞擊、關節游離體、骨贅或骨軟骨損傷等。NERY 等[29]認為，關節鏡下Brostr?m-Gould技術可以替代金標準Brostr?m-Gould手術，適用于慢性踝關節不穩的解剖修復和關節內病變的處理。

近年來，CAI的治療無論是解剖修復還是解剖重建均趨向微創化，關節鏡下解剖修復重建技術已廣泛應用于臨床[30]。對于初次接受手術治療的患者，筆者更傾向于選擇關節鏡解剖修復而不是重建手術，主要是因為韌帶重建手術的技術要求比較嚴苛，需要另外切取肌腱、鉆制骨道，創傷較大，筆者認為，可以將重建技術作為修復手術失敗后的補救手術。但對于韌帶已經吸收、肥胖、重體力勞動和高強度運動的患者，應選擇重建手術。

本研究仍存在一定的局限性，如納入研究的病例較少、沒有設置對照組、術后隨訪時間較短等。隨著病例的增多，應選擇中長期隨訪來觀察療效。

綜上所述，在掌握好適應證的情況下，關節鏡下Brostr?m-Gould 術治療慢性踝關節外側不穩，能取得比較滿意的近期療效。