經皮腎鏡取石術日間手術的初步報告

楊登科，郭大勇，閆俊領，王文浩，張紹輝，張銳，胡偉

（解放軍990醫院 泌尿外科，河南 駐馬店463000）

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，發病率為1.00%～5.00%，南方高達5.00%～10.00%，在泌尿外科住院患者中占首位， 經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療2.0 cm以上腎結石的首選方案[1]。近年來，日間手術（day surgery） 和加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念逐漸被人們接受和認可，國內已有多家醫院開展泌尿外科領域日間手術，但多集中于輸尿管鏡和經尿道手術[2]。PCNL 是一種風險較大的微創手術，由于結石大小和部位的多樣性、術中變化的不可預測性、出血和感染等并發癥發生的可能性、較復雜的術前準備和術后帶腎造瘺管時間較長等因素，使PCNL日間手術的開展有一定難度，目前國內外僅有少量文獻報道了日間PCNL[3-4]。本院采用局麻下選擇性對部分腎結石和輸尿管上段結石患者進行PCNL日間手術，旨在探索局麻下PCNL日間手術的有效性和安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2019年12月于本院接受治療并行PCNL手術的上尿路結石患者65例。其中，觀察組30 例，行局麻下PCNL日間手術；對照組35 例（符合納入和排除標準，但不同意行日間手術者），行常規住院并在硬膜外麻醉下行PCNL手術。兩組患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、結石直徑、側別和結石位置比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標準 ①患者年齡≥18 歲且≤65 歲；②影像學診斷確診為單純性腎結石或輸尿管上段結石；③結石最大直徑≤3.0 cm；④腎盂分離度≤3.0 cm；⑤術前尿細菌培養陰性；⑥美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ至Ⅱ級；⑦患者均自愿簽署知情同意書。本研究通過解放軍第990醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.1.2 排除標準 ①合并精神障礙；②合并惡性腫瘤；③合并糖尿病、高血壓、冠心病和腎衰竭；④孤立腎；⑤復雜性腎結石。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 在門診完成術前相關檢查，明確診斷，進行手術預約和麻醉評估；手術當天患者在家屬陪同下于上午9點前登記住院，完善相關病史資料采集核對，簽署手術和麻醉知情同意書。術前30 min給予抗生素靜脈滴注、鹽酸哌替啶注射液75 mg肌肉注射、鹽酸異丙嗪注射液25～50 mg肌肉注射。患者先取截石位，尿道丁卡因表面麻醉，在膀胱鏡下患側逆行置入5F 輸尿管導管，并留置導尿。改變體位為俯臥位，腹部墊高，用超聲在腰背部腎臟體表投影區域掃描。根據結石位置和積水情況，選取距結石最近并經目標腎盞穹隆和盞頸軸線的體表點為穿刺點，用1%利多卡因15～20 mL 沿穿刺點浸潤麻醉，深度達腎筋膜區域。通過逆行插入輸尿管導管注入生理鹽水，形成人工腎積水，在超聲監視下，用18G穿刺針在目標腎盞穹窿部穿刺，拔出針芯出尿，則證實穿刺成功。置入斑馬導絲，尖刀切開皮膚，用筋膜擴張器沿導絲逐步擴張至20F，留置Peel-Away 鞘。置入11.5F 李遜鏡或9.8F 輸尿管鏡，采用鈥激光碎石，結石碎片經灌注泵水流沖出或鉗夾取出。反復檢查腎盂及各腎盞無結石殘留后，輸尿管內順行經斑馬導絲置入5F 雙J 管，拔出Peel-Away 鞘，切口處壓迫1.0～2.0 min，不放置腎造瘺管。術后返回病房密切監測生命體征。術后第2天上午8點查房，對患者進行評估，符合出院者辦理出院手續，并詳細告知出院后注意事項。

1.2.2 對照組 常規收住院后進行術前檢查和評估，擇期行PCNL術，麻醉方式為硬膜外麻醉，PCNL手術方法同觀察組，術后常規留置腎造瘺管，術后5～7 d拔出腎造瘺管后出院。

1.3 觀察指標

記錄手術時間（含麻醉時間）、住院時間、術后血紅蛋白下降值、術后疼痛評分、住院費用、并發癥發生情況和術后1個月結石取凈率。

1.4 統計學方法

選用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采取獨立樣本t檢驗；計數資料以例或百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，觀察組手術時間、住院時間和住院費用均明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組術后血紅蛋白下降值、疼痛評分和結石取凈率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后發熱2 例（BT ＜38℃），自行恢復，對照組術后發熱2例，拔造瘺管時切口出血1 例，經局部壓迫未再出血，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

日間手術最早始于英國，2003年國際日間手術協會將其定義為患者在入院后24 h 內進行手術治療、術后觀察和康復出院的一種外科治療模式[5]。其優勢在于能夠有效縮短患者住院時間、減少住院費用、提高床位周轉率和合理利用醫療資源。結合患者接受度、醫保政策和新方法探索期等因素，國內對于日間手術住院時間的要求為小于48 h[6]。近年來，泌尿外科日間手術報道大多為輸尿管結石、經尿道前列腺或膀胱腫瘤手術[7-9]，腎結石日間手術也僅以輸尿管軟鏡碎石為主[10]。PCNL 是治療直徑大于2.0 cm 以上腎結石的首選方法，具有微創、取石效果好和術后恢復快等優點，已得到廣泛應用。但PCNL術前要對結石的大小、部位、數目、是否合并感染、腎積水情況、患者體質狀況、麻醉方式和手術預計時間等進行充分評估，而術中穿刺和碎石取石過程中可能會出現出血等并發癥，術后還需要留置一段時間腎造瘺管，一旦發生感染和繼發性出血就會延長住院時間，這些都是導致PCNL日間手術難以開展的原因。但隨著PCNL穿刺定位技術及定位設備的發展、泌尿外科醫生PCNL 經驗的積累、腔內碎石設備的改進和部分醫院局麻下PCNL 手術的開展等[11]，為PCNL日間手術的發展提供了可能；加上近年來醫保單病種付費政策的制定與實施，從降低費用角度也為開展PCNL日間手術提出了需求。本研究選擇性對部分上尿路結石病例采用局麻下日間手術，手術全部成功，且觀察組手術時間、住院時間和住院費用均明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組術后血紅蛋白下降值、疼痛評分、結石取凈率和并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明對選擇性病例行局麻下PCNL日間手術是可行的，且具有一定優勢。

上尿路結石具有多樣性和復雜性，并不是所有腎結石都適合進行日間手術。由于本研究是初步開展局麻下PCNL日間手術，從安全性角度出發，筆者對病例進行了嚴格的篩選和控制：①以青壯年為主，排除兒童和高齡老年患者，以提高手術安全性；②選擇單發、直徑＜3.0 cm 的腎結石或適合行PCNL 的輸尿管上段結石，預計單次手術、單通道可以取凈結石；③預計術中穿刺次數少，手術時間少于1 h；④術前無泌尿系感染、尿細菌培養陰性，以預防術后發生尿源性感染；⑤因日間手術后不放置腎造瘺管，應選取腎積水在中度以下的病例；⑥患者依從性好，能理解和接受可能因并發癥而延長住院時間或再次返醫院治療。

常規PCNL多采用全麻或連續硬膜外麻醉，存在麻醉費用高、麻醉后恢復時間長和麻醉風險增加等問題。腎臟內臟神經的痛覺纖維分布較分散，對穿刺等刺激引起的銳痛并不敏感。 DALELA 等[12]和ARAVANTINOS 等[13]先后報道了腎包膜及腎皮質淺層局麻下PCNL，患者對局麻有較好的手術疼痛耐受性。PCNL 實施中除通道處皮膚肌肉疼痛外，其疼痛主要由擴張腎包膜及淺層腎皮質引起，而腎內操作及碎石并不會引起明顯的疼痛。本研究觀察組中雖然部分患者術中有輕度腰部脹痛，但均能耐受手術，且術后疼痛評分與對照組沒有明顯差異，說明局麻下PCNL在技術上是可行的，還具有術前準備時間短、無需禁食禁飲、術后可早期恢復下床活動和康復更加迅速等優勢。

常規PCNL 術后一般會放置一根或多根腎造瘺管，以引流尿液、預防感染和填塞壓迫穿刺通道，且有利于二次手術，但留置腎造瘺管會明顯增加術后疼痛和延長住院時間。有研究[14]報道了不留置腎造瘺管的無管化PCNL 和腎造瘺管、雙J 管均不留置的完全無管化PCNL。有文獻[15-17]表明，對于合適的病例，無管化不會增加手術并發癥，還可減輕患者術后不適癥狀和縮短住院時間。因此，對于預估結石能取凈、輸尿管通暢、術中無出血、腎積水不嚴重和術前無感染的病例可采取無管化PCNL。本研究觀察組全部沒有放置腎造瘺管，術后疼痛評分低于對照組，雖然兩組比較，差異無統計學意義，但觀察組患者術后當天可正常活動，第2天上午均可順利出院，說明對于合適的病例采用無管化是安全的，并為PCNL日間手術創造了條件。

綜上所述，選擇性上尿路結石患者行局麻下PCNL日間手術，可以縮短住院時間和減少住院費用，且不增加手術風險，能達到快速康復的目的。本研究的局限性在于病例數較少，為非隨機對照研究，病例的選擇和日間手術的流程尚缺乏統一的標準和規范。相信隨著麻醉及手術技術的發展、碎石器械和設備的改進及人們對日間手術的認識加深，PCNL日間手術有望得以廣泛開展。