RCA²應用于1例新生兒性別識別錯誤案例的分享

張倩 張中容

【摘 要】目的 通過對1例新生兒性別識別錯誤事件的分析，介紹在根本原因分析法（RCA）基礎上的RCA2在新生兒娩出后轉婦產科或者新生兒室的應用。方法 運用根本原因分析法回顧性分析鄰水縣人民醫院1例新生兒性別識別錯誤事件。結果 通過分析找出事件發生的末端原因，并根據“5問法”找出根本原因，制訂新生兒交接制度、流程并落實，優化婦產科緊急人力資源調配方案，進行新生兒查對方式的培訓及考核等整改措施，并對整改效果進行評價。結論 RCA2為醫院手術室或產科娩出的新生兒的交接提供了一種科學系統地處理差錯的方法，值得在臨床工作中推廣。

【關鍵詞】根本原因分析；RCA2；新生兒性別；交接

Application of RCA2 in one case of birth gender identification error

Zhang Qian，Zhang Zhong Rong

Linshui County People’s Hospital， Linshui Sichuan 638500， China

【Abstract】Objective to analyze a case of neonatal gender misidentification， to introduce the application of RCA2 based on root cause analysis （RCA） in obstetrics and gynecology or neonatal department after delivery. Methods： The root cause analysis was used to retrospectively analyze a case of neonatal gender identification error in Linshui County people’s Hospital. Results through a series of analysis to find out the various end causes and determine the root causes of the incident， adopted the formulation and implementation of the neonatal handover system， process， optimize the emergency human resources allocation program in obstetrics and gynecology， newborn check-up training and assessment， and other corrective measures， and to evaluate the effectiveness of the corrective measures. Conclusion RCA2 provides a scientific and systematic method to deal with the errors in the delivery of newborns in operating room or obstetrics department， which is worth popularizing in clinical work.

【Key？Words】Root Cause Analysis； RCA2； newborn sex； handoff

部分新生兒在娩出后伴隨重癥疾病或需要搶救，會被從產科直接轉人到新生兒重癥監護室（新生兒病房），但新生兒并無語言溝通方面的能力，無法說明生產時的情況[1]。新生兒在交接過程中容易發生缺陷，如果不加以有效的身份識別，無法保證新生兒身份的準確性[2]。根本原因分析法起源于美國海軍，20世紀90年代末期引入醫療領域。它是一種回顧性分析方法，針對發生了的不良事件，找出造成不良事件發生的根本原因，系統性地分析整個過程的潛在問題及其根本原因，找出解決辦法[3]。2021年1月，鄰水縣人民醫院針對1例手術室急診剖宮產新生兒娩出后送入新生兒重癥監護室交接過程中患兒性別錯誤的事件，運用RCA2進行分析與改進。

病員甲，女，25歲，因“停經36+4周，發現血壓升高1周，抽搐1次”，于1月6日11：24由某鎮中心衛生院120急診送入我院婦產科，入院后病員再次發生抽搐，緊急搶救后行急診剖宮產術，因6手術間正在行另一臺剖宮產術，于是就將病員甲安排至9手術間行破宮產術。12：25以臀位牽引出一活男嬰，分娩后助產士A與手術醫生、麻醉醫生、手術室護士口頭核對新生兒信息，但因產婦全麻不清醒，無法與產婦核對，新生兒又因早產、低體重需輻射臺進行保暖，又因9手術間無輻射臺，助產士A馬上將新生兒抱入6手術間輻射臺保暖（6手術間的剖宮產已結束），助產士A未給其佩戴新生兒腕帶，并請兒科醫生到手術室急會診。12：30兒科醫生B到6手術間查看新生兒后，讓助產士A把新生兒抱入新生兒室。助產士A未與家屬核對新生兒信息，處理好臍帶與兒科醫生B與家屬一同轉入新生兒科，途中口頭告知家屬患兒性別為女，到新生兒室門口處，無交接記錄單，助產士A告知新生兒室護士，娃娃性別女。助產士A訴要去科室補新生兒交接記錄單，未陪同進入新生兒室。12：35助產士A返回婦產科填寫新生兒交接記錄單，在記錄時因12：06剛接生了32床病員乙之女，同時填寫病員甲與病員乙的新生兒交接記錄單，填寫時將病員甲之子性別寫成之女，送至新生兒室未同新生兒室護士再次核對信息。

2.1 成立RCA2小組

根據發生此不良事件涉及的科室，成立專門的RCA2小組，組長為護理部主任，成員為手術麻醉科護士長、婦產科護士長、助產士組長、新生兒科護士長等。

2.2 收集資料，查找原因

RCA2小組將此事件定義為“新生兒身份識別錯誤”，小組成員利用深度訪談、現場查看、資料查看等方法，采用時序列表還原事件經過，并對比執行是否規范，找出差異。

2.3 找出根本原因

2.3.1 近端原因分析

近端原因分析利用頭腦風暴法，小組成員進行討論，最終繪制魚骨圖，從人、法、料、環4方面逐層分析事件發生的原因，找出主要原因有三個，未叫患方參與查對；助產士在胎兒娩出后未配戴腕帶；助產士與新生兒科護士口頭交接。

2.3.2 根本原因剖析

通過“5問法”找到根本原因是1.無緊急情況下，新生兒交接制度、流程；2.婦產科科內助產士緊急人力資源調配方案不完善；3.新生兒室護士查對方式不全面，見圖1。

2.3.3 擬定行動方案，主要是護理部牽頭修訂新生兒交接制度、流程；婦產科完善緊力資源調配方案；新生兒室組織新生兒查對制度培訓。

2.3.4 形動執行和落實

（1）由護理部牽頭，兒科、婦產科、手術室護士長一起討論優化完善新生兒交接流程，包括普通新生兒手術分娩轉科交接流程、緊急情況下手術分娩/產房分娩危重新生兒轉科交接流程。

（2）優化婦產科緊急人力資源調配方案，明確規定一名助產士只能負責一臺剖宮產，遇有緊急危重產婦時，護士長按照緊急人力資源調配方案及時調配助產士，保障產婦及新生兒的安全。

（3）兒科護士長組織新生兒室查對制度的學習，護理部制訂一套問卷型的相關題，對兒科全體護理人員進行考核。

2.3.5 監測與反饋

護理部每月通過月報表統計數據，將當月的護理不良事件上報分管領導、護理部主任，2021年1至6月無新生兒交接不良事件發生。并將此案例在半年不良事件成因分析大會上進行分享與交流。

3.1 健全核心制度，保障患者安全

患者安全離不開健全的核心制度，只有從制度層面進行規范，才能做到有效的保障。核心制度對日常工作具有指導意義，是從系統層面管控質量。在患者安全管理時，梳理核心制度，制度要切合實際，并在關鍵環節設置核對、校驗、提醒的機制，才能形成有效安全屏障，保障患者安全[4]。

3.2 運用科學質量管理工具改善活動

RCA的分析法主要是強調系統因素，而非個人因素。當差錯發生后，首先需要分析整個系統及過程上的問題，找出預防措施，制定計劃，減少人犯錯誤的環境和機會，避免類似事件再次發生。但強調系統問題的同時，個人原因還是不能排除，如業務水平、精神狀態、專注度等會明顯影響工作人員的工作質量[3]。

本案例運用RCA2通過梳理整個案例的具體內容，分析新生兒交接各環節存在的問題，找到根本原因，針對根本原因采取具體的行動計劃，通過半年的監測與追蹤，效果良好。值得在臨床推廣與使用。

參考文獻

[1] 胡呈鳳，李永.SBAR溝通模式下產科新生兒交接記錄單的設計及應用[J].中國病案，2020，21（6）：76-79.

[2] 卓瑞燕，鄭若菲，王瑭穎，等.NICU新生兒身份識別體系的構建[J].福建醫藥雜志，2016，38（3）：160-161.

[3] 周寧寧，應嘉，孫建良，等.RCA2在1例非計劃性氣管拔管事件中的應用[J].麻醉安全與質控，2018，2（2）：87-90.

[4] 張琦，秦薇，張玉俠.1例手術患者身份識別錯誤的根本原因分析[J].中國護理管理， 2020，20（1）：54-57.