住院病案首頁(yè)由電子病歷系統(tǒng)和編碼員審核對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響

王鳳麗

【摘 要】目的：研究分析住院病案首頁(yè)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)與編碼員審核對(duì)于數(shù)據(jù)質(zhì)量帶來(lái)的影響情況。方法：選取我院在病歷信息系統(tǒng)中調(diào)取的2020年1月至9月期間共計(jì)100例出院患者病歷資料作為參照組，并調(diào)取2020年10月至2021年6月之間出院的100例患者病歷資料納入實(shí)驗(yàn)組。我院從2020年起，利用電子病歷系統(tǒng)軟件，審核住院病歷首頁(yè)信息中患者一般資料、住院情況填寫完整性，編碼工作者通過(guò)審核住院病歷首頁(yè)的一般資料填寫有效性，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，和臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通確認(rèn)。交由病歷科室組織專家對(duì)兩組的住院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量展開(kāi)審核分析。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者信息整體完整率達(dá)到100%（100/100），相較于參照組89.00%（89/100）明顯偏高，組間對(duì)比呈（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組診療信息的精準(zhǔn)率達(dá)到97.00%（97/100），相較于參照組81.00%（81/100）明顯偏高，組間對(duì)比呈（P<0.05）有意義；實(shí)驗(yàn)組其他審核信息填寫準(zhǔn)確率98.00%（98/100），相較于參照組89.00%（89/100）明顯偏高，組間對(duì)比呈（P<0.05）有意義。結(jié)論：合理運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)的自檢功能，并由編碼工作者負(fù)責(zé)審核住院病歷首頁(yè)的數(shù)據(jù)信息完整性，能夠強(qiáng)化信息的精準(zhǔn)性，保障病歷首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】住院病案首頁(yè)；電子病歷系統(tǒng)；編碼人員；數(shù)據(jù)質(zhì)量

The first page of inpatient medical records is reviewed by the electronic medical record system and coders on the impact on data quality

Wang Fengli

Honghuagang People’s Hospital of Zunyi， Guizhou， Zunyi Guizhou 563000， China

【Abstract】objective： To study and analyze the influence of the first page of inpatient medical record on data quality by electronic medical record system and coder. Methods： The medical records of 100 discharged patients from January 2020 to September 2020 were collected from the medical records information system of our hospital as the reference group， the medical records of 100 patients discharged from October 2020 to June 2021 were collected and included in the experimental group.Since 2020， our hospital has used the electronic medical record system software to verify the completeness of filling in the general information of patients and their hospitalization conditions on the first page of the hospital medical records， and the validity of filling in the general information on the front page of the hospital medical records by the coder， in order to find the problem in time， and communicate with clinicians for confirmation. The Department of Medical Records to organize experts to two groups of hospital medical records home data filling quality audit analysis. Results： The complete rate of patients’information in the experimental group was 100% （100/100） ， which was significantly higher than 89%（89/100）in the reference group ，and the comparison between the groups was（P<0.05）；The accurate rate of patients’information in the experimental group was 97.00% （97/100） ， which was significantly higher than（81.00% ， 81/100）in the reference group，and the comparison between the groups was（P<0.05）；the accuracy of other information in the experimental group was 98.00% （98/100） which was significantly higher than（89.00%，89/100）in the reference group， and the intergroup comparison was significan（P<0.05）.Conclusion：The proper use of the self-examination function of the electronic medical record system and the responsibility of the coding staff to check the integrity of the data on the first page of the hospital medical record can enhance the accuracy of the information and ensure the quality of the first page of the medical record.

【Key？Words】First page of in-patient Medical Records； Electronic Medical Record System；Coding personnel； Data quality

住院病案首頁(yè)作為醫(yī)務(wù)工作者運(yùn)用文字、符號(hào)、代碼等不同方式[1]，把患者住院過(guò)程中重要信息進(jìn)行綜合分析在特定表格當(dāng)中，從而形成患者數(shù)據(jù)摘要信息。住院病案首頁(yè)的內(nèi)容主要以患者一般資料、住院過(guò)程、治療信息、費(fèi)用情況為主。住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)作為醫(yī)院管理的重要參考依據(jù)[2]，通過(guò)對(duì)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)展開(kāi)分析整合，能夠掌握醫(yī)院診療情況，以便為展開(kāi)相應(yīng)的績(jī)效考核、服務(wù)質(zhì)量評(píng)估等工作提供可靠數(shù)據(jù)。在臨床路徑管理、單病種管理、疾病診斷分組管理等措施推行下，使得住院病案首頁(yè)發(fā)揮著重要作用。為了探究住院病案首頁(yè)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)與編碼員審核對(duì)于數(shù)據(jù)質(zhì)量帶來(lái)的影響情況，現(xiàn)將電子病歷系統(tǒng)預(yù)編碼人員的審核結(jié)果展開(kāi)如下匯報(bào)。

1.1 基礎(chǔ)資料

選取我院在病歷信息系統(tǒng)中調(diào)取的2020年1月至2020年9月期間共計(jì)100例出院患者病歷資料作為參照組，并調(diào)取2020年10月至2021年6月之間出院的100例患者病歷資料納入實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法

2020年1月我院還未對(duì)住院病歷首頁(yè)填寫展開(kāi)電子病歷系統(tǒng)審核工作。自2021年6月起，根據(jù)相應(yīng)的要求標(biāo)準(zhǔn)，積極利用電子病歷系統(tǒng)軟件，審核住院病案首頁(yè)信息的填寫情況，編碼人員詳細(xì)審核住院病案首頁(yè)中的信息填寫精準(zhǔn)性，審核內(nèi)容主要包括以下幾點(diǎn)：（1）患者的一般資料填寫內(nèi)容是否存在遺漏現(xiàn)象，譬如姓名、聯(lián)系電話、家庭住址、身份證信息等；（2）診療信息，如診斷方法、手術(shù)方法、入院情況、病情診斷等；（3）其他重要信息，如住院天數(shù)、入院渠道、離院方式、手術(shù)者信息、醫(yī)生簽字信息等。交由病案科室組織院內(nèi)專家對(duì)兩組病案首頁(yè)填寫情況展開(kāi)審核，對(duì)審核前后病案首頁(yè)填寫情況效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 對(duì)比患者一般信息的填寫質(zhì)量

實(shí)驗(yàn)組患者信息整體完整率達(dá)到100%（100/100），相較于參照組89.00%（89/100）明顯偏高，組間對(duì)比呈（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比診療信息填寫質(zhì)量

實(shí)驗(yàn)組診療信息的精準(zhǔn)率達(dá)到97.00%（97/100），相較于參照組81.00%（81/100）明顯偏高，組間對(duì)比呈（P<0.05）有意義，見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比其他審核信息填寫準(zhǔn)確率

實(shí)驗(yàn)組其他審核信息填寫準(zhǔn)確率98.00%（98/100），相較于參照組89.00%（89/100）明顯偏高，組間對(duì)比呈（P<0.05）有意義，見(jiàn)表3。

病案科室住院病例首頁(yè)編碼錄入工作者對(duì)住院病案首頁(yè)展開(kāi)細(xì)致審核，能夠進(jìn)一步提高診療信息的填寫精準(zhǔn)性，本次臨床研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組診療信息的精準(zhǔn)率達(dá)到97.00%（97/100），相較于參照組81.00%（81/100）明顯偏高，組間對(duì)比呈（P<0.05）有意義。

綜上所述，合理運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)的自檢功能，并由編碼工作者審核住院病歷首頁(yè)的數(shù)據(jù)信息完整性，可進(jìn)一步強(qiáng)化信息的精準(zhǔn)性，保障病歷首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙欣.住院病案首頁(yè)由電子病歷系統(tǒng)和編碼員審核對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響[J].中國(guó)病案，2020，21（12）：27-30.

[2] 呂艷陽(yáng).試析疾病編碼人員在病案首頁(yè)質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2020，20（57）：239-240.