閉環護理管理模式在神經內科中的應用

饒柳妹，張文兵，葉詩萍，藍良松

閉環管理模式屬于綜合管理控制、信息系統以及閉環系統共同組成新的管理模式，主要應用于企業[1-2]，是一種集風險預知、提前預防、精確觀察、及時應急處理于一體的管理制度，強調的是全過程管理，它能對易出現的風險做出提前預知和預防，從源頭上降低不良事件的發生[3]。閉環管理常被用于不良事件管理、臨床輸液輸血、手術病人轉運等[4-6]，做到全程管理[7]、科學管理[8]，使護士更加注重病人風險管理措施的落實，減少護理安全隱患，營造安全護理環境[9]。筆者于2017年4月開始嘗試將閉環管理理念引入到神經內科的護理管理中，在強調以病人為中心、以護理質量為核心、以安全為抓手的基礎上總結創建了一套閉環護理管理模式，該管理模式應用于我院神經內科臨床護理管理工作中，并獲得了很好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年4月—2017年3月在我科住院的780例病人作為對照組，其中男429例，女351例，年齡26～90歲，平均65.26歲；將2017年4月—2018年3月在我科住院的820例病人作為觀察組，其中男454例，女366例，年齡24～92歲，平均66.02歲。兩組病人年齡、性別、基礎疾病、專科疾病、文化程度等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實施方法 既往在應用常規護理管理的工作中發現，護理工作落實不到位一般主要與以下幾點有關：①責任護士未向病人及家屬反復介紹、反復強調自己是責任護士，由于神經內科有不少病人年老記憶力差、認知功能障礙、陪護年齡大或不固定等原因，極容易出現病人或家屬記不住責任護士、有事不知道找誰的情況。②病人跌倒/墜床、感染/壓瘡、非計劃拔管等護理風險評估和預防措施落實不到位，容易留下護理缺陷和安全隱患，從而導致護理不良事件的發生。③因病人特殊情況未歸而漏給藥。護士一般在病人進餐前為其發放口服藥，但有時會有因特殊情況病人不在病房而未取藥的情況發生，特別是一些老年病人，容易因此而漏服藥物或延遲服藥，從而造成醫療差錯。④交接班落實不到位。一些經驗不足的護士常易因交班時不詳細而埋下護理安全隱患，甚至直接導致不良事件或糾紛的發生。⑤護士不認真觀察，未及時發現病情變化。由于少數護士未按要求規范巡視病房，或對病人病情觀察不認真，未能及時發現病情變化，從而貽誤搶救、危及生命。⑥健康宣教不到位。病人對健康知識的掌握是防治疾病的重點，不僅是病人的權利，也是護士應盡的義務。⑦查對制度未嚴格落實，影響正確給藥，造成差錯的發生。

1.3 閉環護理管理模式的應用 通過分析既往神經內科護理工作不到位、護理隱患和不良事件發生的原因，建立閉環護理管理工作小組，成員包括臨床質量管理專家、護理安全管理專家和醫院客服管理專家等，共6人，小組經過多次會議制訂閉環護理管理模式，把護士護理工作的全流程作為一個閉環主系統來管理，并把其中主要的各項具體護理工作內容作為閉環子系統來管理。以護士護理病人的時間為主線，把護理工作內容貫穿于護士從開始護理、執行護理過程、護理結束到交接的整個護理工作流程中，形成一個閉環流程鏈，并重視重點環節的流程管理(見圖1～圖3)，強調護-護、護-患(含陪護)的聯動管理，確保護理工作的安全、優質。

1.4 觀察指標

1.4.1 護理不良事件發生率 護理不良事件包括病人發生跌倒/墜床、感染/壓瘡、非計劃拔管、給藥錯誤等。

1.4.2 護士病情知曉率 護士長每月隨機針對不同病人詢問重點不同，對護士進行考察，以能準確告知病人“八知道”的為知曉，其他均為不知曉。

1.4.3 病人或陪護安全知識掌握率 護士長每月隨機對科室的20例住院病人或家屬，采用自行設計的病人或陪護安全知識宣教單進行調查，共有10項內容，包括預防跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管及約束帶使用等內容，每項10分，以病人或陪護掌握其中7項及以上內容為掌握，其他均為未掌握。

1.4.4 病人及陪護滿意度 護士長每月隨機對20例病人或陪護采用我院的住院病人護理滿意度調查表進行調查，該量表包括20個條目，測量指標主要是專業能力、服務質量、服務態度、關愛病人、健康教育及病人接受的個人護理等，其中每個條目滿分5分，采用Likert 3級評分法，以不滿意計1分、基本滿意計3分、滿意計5分作答，20個條目總分共100分，≥90分為滿意，<90分為不滿意。本量表為經過專家評審，量表的內容效度指數(CVI)為0.8～1.0，全部條目平均CVI為0.98，量表的內部一致性信度Cronbach′s α系數為0.97。

1.4.5 護理質量評分 由護理部主任、科護士長及護士長組成的護理質量控制組，從優質護理、安全護理兩方面進行考核。

1.5 統計學方法 應用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

圖1 閉環管理流程

圖2 床旁交接班管理流程

圖3 預防跌倒/墜床管理流程

2 結果

表1 兩組病人護理不良事件發生率比較

表2 兩組護士病情知曉率、病人或陪護安全知識掌握率和滿意度比較

表3 兩組護理質量比較 單位：分

3 討論

醫療風險無處不在[10]，醫院安全事件頻發，客觀上證實目前的醫療安全水平還有很大的提升空間[11]。護理不良事件也是醫院綜合管理和護理質量水平的直接體現[12]。由于護士與病人的接觸頻率遠遠大于醫生[13]，因此護士作用不容忽視。現代護理管理者不能只關注護理風險發生后的補救，而更應注重護理高危風險預警管理[14]的作用，通過對護理安全事件的分析、預警和報警，提出護理安全的風險防范措施，從而保證醫院護理工作的安全運行[15],而常規護理模式不論如何強化管理仍然會出現護理不良事件，影響治療效果，威脅病人安全[5]。

神經內科由于老年、反應遲鈍、行動遲緩、運動障礙、感覺障礙、認知障礙和精神異常的病人多，是安全隱患較多[16]、較容易發生護理不良事件的科室[17]。部分護士業務能力差、經驗不足、責任心不強，容易出現丟三落四、盲目拖沓、無效重復、遺漏重要護理步驟[18]等問題。許多低年資護士不具備及時、正確判斷病情轉歸的能力，故防范風險的措施多不到位，導致護理不良事件的發生防不勝防，從而影響護理質量[19-20]。閉環護理管理模式以護士護理病人的時間為主線，把護理工作內容貫穿于護士從開始護理、執行護理過程、護理結束到交接的整個護理工作流程中，形成一個閉環流程鏈，細化、優化了臨床護理工作流程，護士對閉環中每個步驟的護理內容和目標都非常明確，通過閉環管理使每個易錯漏的護理環節都能夠被護士關注并按流程進行切切實實的執行，易于培養護士良好的工作作風，降低了盲目性、無效性，減少了錯漏現象的發生。

面對神經內科眾多的重癥和癱瘓病人，護士必須對每例病人的意識、氣道、管路、皮膚等各方面復雜繁多的護理及治療狀態和存在問題做到心中有數，做到每個護理措施都積極、細致而有效，閉環護理管理模式緊緊抓住安全這條主線，強調重點環節的流程管理，如“預防跌倒/墜床的管理流程”。要求責任護士每天都要對可能存在的風險因子進行管理排查，安全知識每天宣教，同時讓病人和陪護參與安全管理，直至病人或陪護切實掌握并有效落實。強調全過程管控，有力加強了護-護和護-患的溝通聯動，最大限度消滅了跌倒/墜床風險因子，清除或減少了風險隱患。對易發生的給藥差錯、漏執行醫囑等環節，嚴格執行流程和核對管理，強化了護士的風險防范意識，提高了護士對安全隱患的重視度、預見性和管理能力。在護理隱患排查處理方面有重要作用，形成良性循環[21]。護士病情知曉率、病人或陪護安全知識掌握率得到提高，對減少或降低護理不良事件的發生率起到了積極的作用，提高了護理質量。

優質護理的服務理念是“以病人為中心，落實責任制整體護理，提供滿意服務”，為病人提供全面、全程、連續的滿意護理服務[22]。神經內科有不少病人年老記憶力差、認知功能障礙、陪護年齡大或不固定等原因，閉環護理管理模式強化、突出了責任護士的作用，使責任護士能切實深入到病人護理工作中。責任護士巡視和觀察病情，更加高效細致，并嚴格落實“床旁交接班流程”，護士能更認真地觀察病情，及時發現病情變化，減少護理并發癥和糾紛的發生。同時加強了護-患溝通，充分了解病人需求，運用護理專業知識為病人提供主動、全面、耐心、細致的服務，進而有效增加了病人及家屬對責任護士的信任感、依賴感，使病人更加積極主動地配合責任護士工作，和諧了護-患關系。責任護士每日按流程反復進行安全知識和健康教育，既促進了護士的自覺學習，落實了護士的職責，也使病人及家屬切身體會到護士的關心和呵護，增加了病人及家屬對疾病的預后和出院后家庭護理的信心，保障了優質護理服務質量，提高了病人及家屬滿意度。本研究結果顯示：兩組護理不良事件發生率、護士病情知曉率、病人或陪護安全知識掌握率及滿意度、優質護理和護理安全評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。

閉環護理管理模式的實施對臨床護理工作進行了具體的程序化管理，成為科學的質量標準體系，使神經內科護理質量得到全過程質量控制，提高了護士的工作效率、護理質量和病人或陪護滿意度，減少了護理風險事件的發生，對管理者只要隨機抽查其中任意一個環節的質量，便可知曉該護士是否已認真執行了閉環護理管理模式，既能及時發現問題便于持續改進，又減輕了管理者的工作量，且管理者可根據實際需要調整、增減閉環的內容及排列順序，體現了護理管理的科學化、專業化、精細化和流程化，具有可操作性、可行性和實用性。