Caprini血栓風險評估聯合集束化護理對腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術病人術后下肢深靜脈血栓形成的影響

王 敏，陸彩萍，王曉倩，倪美芳，徐 萍，陸 鈺

腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術是在腹腔鏡下切斷子宮周圍的血管、韌帶及陰道壁等組織，切除后的子宮自陰道去除，腹腔鏡下縫合陰道殘端的一種婦產科常用術式之一[1]，適用于子宮多發性肌瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤合并宮頸良性病變或癌前病變等適應證[2]，具有創傷小、恢復快、長期后遺癥少和全腹探查顯示清晰等特點[3]。隨著腹腔鏡手術技術的發展，腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術部分取代了經腹手術[4]。下肢深靜脈血栓(DVT)是血液在下肢深靜脈腔內不正常的凝結阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙[5]，具有高發病率、高致殘率、高漏診率和高病死率等特點[6]，主要是由血流滯緩、血管內膜損傷、血液高凝狀態三大危險因素引起，其中腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術治療在術中和術后容易引起血液成分改變或是損傷血管內膜，從而引起病人術后DVT[7]，主要臨床表現為患肢腫脹疼痛或是水腫，嚴重者可出現下肢腫脹、脈搏消失等，嚴重威脅病人生命安全[8]。因此，對病人進行血栓風險評估以及有效護理為其獲取良好預后結局具有重要意義[9]。Caprini血栓風險評估是一種有效、簡單方便、經濟實用的DVT風險預測評估工具，規范DVT風險評估、處理流程、預防以及護理措施等標準，能有效幫助臨床醫生鑒別DVT高危病人，從而幫助輔助預防方案的選擇，對DVT的診斷、防治以及轉歸起著關鍵的作用[10]。集束化護理(bundles of care)為病人提供盡量優化的護理服務，當病人在難以避免的風險下進行治療時，由醫護人員提供的一系列安全有效的護理干預集合[11]。基于此，我院將Caprini血栓風險評估聯合集束化護理應用于腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術病人的臨床護理當中，應用效果顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年9月我院婦科收治的80例腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術病人為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組病人年齡38～68(47.34±3.49)歲；體重45～78(55.35±5.38)kg；疾病種類：子宮肌瘤21例，子宮內膜異位癥10例，子宮腺肌癥9例。對照組病人年齡36～69(46.46±4.68)歲；體重46～79(56.57±6.13)kg；疾病種類：子宮肌瘤19例，子宮內膜異位癥11例，子宮腺肌癥10例。兩組病人年齡、體重、疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①經過宮頸活檢并確診，行腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術；②意識清晰，無精神病史；③均為已婚已育；④自愿參與本次研究。排除標準：①合并其他嚴重性腫瘤疾病；②有意識障礙，無法進行正常溝通。

1.2 干預方法 對照組病人給予常規護理。①介紹手術前后注意事項，必要時指導病人在床上練習大小便，指導病人學習有效咳嗽和排痰方法。與病人家屬溝通交流，由醫生詳細介紹手術情況，要求病人填寫手術同意書。檢查病人胸部X線片、心電圖、血常規、凝血4項、血生化等檢驗結果是否準備齊全。②術前護理：術前1 d進行半流飲食，22：00后禁食或按醫囑給予飲食，保證病人休息和睡眠。③術后護理：密切觀察病人生命體征，觀察病人手術切口是否有滲血，觀察陰道流血及注意殘端出血情況。保持各引流管通暢并及時記錄引流量及顏色變化。對腸鳴音恢復、病情穩定的病人，術后第1天給予流質飲食，肛門排氣后給予半流飲食，當病人術后第3天或排大便后可進普食。留置尿管者會陰抹洗，每天2次，拔管后2 h自解小便。如排尿困難應采取多種方法誘導排尿。觀察組病人在對照組病人基礎上給予Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預，具體如下。

1.2.1 成立Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預小組 由資歷深、經驗豐富的3名手術室護士、1名醫師以及1名護士長、4名病房護士和醫生組成Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預小組，由護士長任小組組長，組織小組成員進行統一的專業培訓，使小組成員充分了解各疾病的相關基礎知識以及腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術的護理干預方式、健康指導以及怎樣與病人建立良好的護患關系等，提高相關參與人員的風險評估以及集束護理意識。制定Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預方案，每周小組進行1次組內討論會，針對方案實施過程中遇到的問題進行討論并完善方案，確保方案的科學性和可實施性。

1.2.2 Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預方案

1.2.2.1 Caprini血栓風險評估 應用Caprini血栓風險評估模型對病人術后的臨床基本風險因素及綜合因素進行風險評估，根據病人的風險等級采取護理措施見表1。

表1 Caprini血栓風險評估及護理措施

1.2.2.2 術中集束化護理 ①護士了解病人血栓相關病情，如高危因素、是否使用抗凝劑、放置血栓濾器、使用彈力襪等。②體位擺放：一般采取仰臥位，在不影響手術的前提下將病人的腿部適當抬高，利于雙下肢靜脈血回流。③壓力防治措施：間歇式充氣壓力裝置可改善下肢靜脈回流，以減輕靜脈血液滯留，預防DVT的發生。彈力襪有助于預防DVT形成，其工作原理是利用外界機械力與肌肉收縮的相互擠壓作用，但術中病人處于靜止狀態，特別是使用肌松藥物時減少使用，有可能增加血栓形成的概率。④遵醫囑適當補液，避免脫水造成血液黏稠度增加。預防病人低體溫，避免靜脈血液滯留、高凝狀態。⑤穿刺部位：避免下肢靜脈穿刺，避免同一部位、同一靜脈反復穿刺。⑥抗凝藥物：遵醫囑用藥，了解藥理作用。低分子肝素可降低DVT發生率，在用藥過程中護士注意觀察傷口滲出量、引流量有無增多等癥狀。預防已有血栓病人出現新發血栓形成。

1.3 觀察指標 ①采用Caprini模型血栓風險評估表[12]對兩組病人DVT發生情況進行評分比較，該評估表包含7個危險因素和危險度分級。分值0～1分為低分險(DVT發生率≤10%)；分值2分為中風險(10%

1.4 統計學方法 選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，采用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2 兩組病人干預后術后DVT形成情況比較

表3 兩組病人干預后腸胃功能恢復情況比較 單位：h

表4 兩組病人術后并發癥發生率比較

3 討論

腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術是婦科常行的手術之一，與傳統手術(途徑經腹子宮切除、經陰道子宮切除術)相較而言，由于其切口小、微創等特點，術后并發癥發生率較低，術后需鎮痛的概率較低[13]，且可更快地恢復正常工作及生活，尤其是腹腔鏡切口小這一特點對肥胖病人更有利，術中視野清晰，因而為廣大病人喜愛并接受，避免腹部大切口所引起愈合不良的問題[14]。根據有關文獻顯示，1989年美國Charterer教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術，由此開創婦科腹腔鏡手術的新紀元[15]。目前腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術已經作為子宮疾患常用治療方法[16]。但術后由于手術中的血液成分改變，血小板增加或是血管內皮細胞有抗血栓形成的功能等因素影響，極易造成病人術后出現DVT形成，從而引起病人患肢腫脹、疼痛、溫度增高，部分有患肢水腫、局部壓痛、Homans征陽性，嚴重情況可出現下肢腫脹、脈搏消失等[17]。

根據相關國外的研究及實踐應用經驗表明，Caprini血栓風險評估量表是一個有效且簡單可行、經濟實用的血栓風險預測工具[18]。其在臨床推廣應用能有效降低DVT發生率和相關死亡率、病殘率，從而降低DVT相關醫療費用，改善病人預后和提高病人生存質量[19]。集束化護理是指運用循證護理將目前已證實有效的一組護理干預措施集合在一起，使病人在治療期間獲得最優護理的方法[20]。在腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術治療術中臨床護理質量直接影響病人的手術療效以及病人預后，對病人采取集束化護理干預，使最新最可靠的科學依據應用于病人，降低DVT發生率，提高病人生命質量[21]。

本研究將Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預應用于腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術病人的臨床護理當中，通過成立Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預小組，并制定和實施Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預方案，降低病人的DVT發生率以及提高病人生活質量水平，使病人獲取良好預后。本研究結果顯示，實施Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預后，觀察組病人術后DVT形成風險及發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組病人的腸胃功能恢復情況優于對照組(P<0.05)；觀察組病人術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。由此可以看出，Caprini血栓風險評估聯合集束化護理干預可減少腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術病人術后DVT形成，促進病人術后胃腸功能恢復，降低病人術后并發癥發生率，加快病人康復進程，從而提高病人生活質量。