規范化管理模式下的新生兒低血糖管理方案實踐及改善效果

陳牡花

新生兒低血糖是臨床中最多見的一種代謝問題，即新生兒血糖值比正常新生兒的最低血糖值低。低血糖會致使患兒中樞神經系統受損，如不及時進行有效的臨床干預，這一損傷就極有可能是永久性的，從而造成諸多后遺癥，如智力低下等[1-3]。現如今國家還沒有清晰明確的新生兒低血糖的管理指南，主要是基于流行病學定義或過去臨床定義對此疾病進行診斷。新生兒出現低血糖大部分推薦用10%葡萄糖，然而有研究顯示，10%葡萄糖滲透濃度超過400 mmol/L就會損傷新生兒的腸黏膜，引發壞死性小腸結腸炎[4-5]；盡管配方奶的滲透濃度低于400 mmol/L，然而增量快也會損傷新生兒的腸黏膜，故而在喂養的時候必須做到對攝入量的嚴控；預防新生兒低血糖最佳食物即為母乳。2004年7月美國緬因州醫學中心芭芭拉布什兒童醫院新生兒室質量委員會完成了對《新生兒低血糖管理指南》[6]的編制，使臨床上對新生兒低血糖的處理有了規范性流程，然而這對于我國卻不是完全適用。規范化管理模式是一種全面質量管理方法，即將醫院等級評審作為標準，并對PDCA循環思想加以遵循，只有從管理方案、人員培訓、質量標準等多個方面做整體改善優化，才能真正實現規范化管理[7-9]。本研究基于原方案，在規范化管理模式的指導下結合實際情況，對原方案當中出現的問題提出改善對策。從2018年1月—2019年6月我科實施了改善方案，收到較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以便利抽樣法選取730例2018年1月—2019年6月改進低血糖管理方案后出生于我院產科的新生兒作為觀察組：男412例，女318例；剖宮產414例，自然分娩316例；出生體重(3.35±0.42)kg；胎齡(38.74±1.34)周。選取532例改進低血糖管理方案前的新生兒作為對照組：男284例，女248例；剖宮產318例，自然分娩214例；出生體重(3.42±0.58)kg；胎齡(38.64±1.53)周。兩組新生兒性別、分娩方式、出生體重、胎齡等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2 干預方法 對照組采用一般管理。觀察組實施新生兒低血糖管理方案改善模式，具體如下。

1.2.1 組建管理隊伍 由我院產科及產房病區一同合作改善質量。管理隊伍包括糖尿病學組成員與產科醫生、產房護士長、產科病區護士長、N3級護士(工作時間超過5年的且具有主管護師及以上職稱，具有較佳的協調、交流、帶教能力，而且有能力帶領護理組順利完成護理教研任務)、N2級護士(接受教育水平為中專及以上，具有3～5年臨床經驗的注冊護士)。①糖尿病學組成員與產科醫生一同完成對血糖管理方案的設立，并且在科室里進行實施；②糖尿病學組成員與產科病區護士長對護士展開專項培訓，內容以母乳喂養及血糖管理為主；③產科病區護士長完成對血糖監測流程及質量標準的設立，對產房新生兒早吸吮規范的落實情況進行監督檢查；④產房護士長完成對早吸吮規范的設立，且對其落實狀況進行監督及促進；⑤N2級護士負責對資料及數據的收集；⑥N3級護士對臨床血糖管理實施的情況進行反饋；⑦糖尿病質量管理組對管理規范進行審核，且在科室對其加以落實。

1.2.2 調查低血糖管理現狀 借助糖尿病學院在線教育與管理平臺調查在職臨床護士目前掌握血糖有關知識以及臨床實踐操作能力水平的狀況。強生公司和西安交通大學第一附屬醫院共同建立的微信公眾號“強生糖尿病學院暨強生LMS學習平臺”把“在線學習”與“臨床實踐”有效結合在一起，作為一個教育培訓平臺，它能夠通過最優的方法在最短的時間將最具權威性、最新的專業知識提供給護理工作者，還可以開展專科技能培訓。

1.2.3 培訓護理人員并考核 針對臨床護理人員目前掌握血糖管理知識的現實狀況，對其展開培訓并進行考核。培訓的內容有兩方面：一是理論內容，主要包括血糖監測的常用方法及步驟、產房新生兒母乳喂養規范及執行、預防新生兒低血糖的健康宣傳教育、新生兒低血糖護理的關鍵、監測高危新生兒血糖的方式、低血糖和高血糖危象的緊急處理方法；二是操作技能，主要包括床旁血糖監測、血糖儀質量控制、低血糖緊急處理、有效早吸吮的具體方法。培訓活動可通過線下及線上兩種途徑完成。

1.2.4 質量標準和健康宣教單的編制 將持續質量改進模式作為參照，針對我院產科管理的現實狀況以及出現的各種問題，由血糖管理隊伍一同完成適合在我院產科運用的產房新生兒早吸吮護理流程及質量標準、新生兒血糖監測流程及質量標準、預防新生兒低血糖健康宣教單。已上報院內護理質量與安全管理委員會，且得到了批準，予以落實。如此一來，我院產科的新生兒低血糖管理方案有了明確的規范要求，在護理實踐中具有較高的操作性，有一定的臨床指導意義。

1.2.5 組織實施 在2017年5月1日—2017年5月10日對220名在職臨床護士做基線調查，在2017年6月對產科護士展開規范培訓。借助考核來對各等級護士評估床旁血糖監測、新生兒低血糖及其處理、圍術期血糖安全護理、血糖危象的緊急處理等掌握狀況進行評價。在2017年7月—2017年12月對新生兒低血糖管理流程進行改進優化，以“出生后30 min、60 min、4 h、7 h、24 h監測血糖，在血糖值<2.6 mmol/L時讓新生兒口服配方奶，以3～5 mL/kg，對攝入量和增量進行嚴控”取代原方案中的“在新生兒出生后30 min、60 min、2 h行血糖監測，在血糖值<3.0 mmol/L的時候讓其口服10%葡萄糖溶液，以15～20 mL為宜”。針對不同分娩方式做相應改進，具體方案見圖1。

圖1 剖宮產新生兒低血糖管理流程

1.3 觀察指標 ①觀察兩組新生兒低血糖發生率及因低血糖轉兒科的情況；②護士血糖管理知識和操作能力；③其他。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒低血糖發生率及因低血糖轉兒科的情況 觀察組執行改進后的管理方案，無一例新生兒因低血糖轉兒科，而對照組因此轉兒科率為1.04%。觀察組新生兒出生后30 min、60 min低血糖發生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒出生后30 min、60 min低血糖發生率比較 單位：例(%)

2.2 護士血糖管理知識和操作能力 在接受統一培訓前，N4級、N3級、N2級、N1級、N0級護士的糖尿病知識考核合格率分別為83.0%、85.0%、75%、78.0%、72.0%，在接受統一培訓后，均提升至100.0%；在培訓前各等級護士對新生兒低血糖的評估和處理、圍術期血糖安全護理、血糖危象的緊急處理、床旁血糖監測等知識的掌握率分別是67.9%、98.7%、66.6%、87.3%，而在培訓后均提升至100.0%。設立血糖監測流程及質量標準使護士血糖監測缺陷率有所減小，使因人為緣故造成的血糖監測不當情況的發生率明顯下降。

2.3 其他 ①執行產房新生兒早吸吮：對自然分娩的新生兒，在其出生后均執行早接觸、早吸吮、早開奶、晚斷臍；對剖宮產分娩新生兒，因受制于手術，故其出生后盡可能實現早接觸、晚斷臍、母親回病房后盡早開奶。②預防新生兒低血糖健康宣教成效：基于健康宣教單對低血糖高危新生兒家屬展開相關知識的宣傳教育，使其意識到嚴重性，可以正確對待及主動配合醫護人員的工作。

3 討論

純母乳喂養對于低血糖高危新生兒血糖控制有不可輕視的風險，母乳量不足和喂養不當都會對血糖水平造成影響。然而，在醫護水平的持續提升之下，公眾對于第一口奶的認識更加客觀和科學。有研究表明，分娩之后的早吸吮能夠有效地促進生成更多的催產素及催乳素，加快乳汁分泌，同時還能夠對子宮形成刺激使其收縮，使出現產后出血的情況有所減少，對于新生兒，剛分娩的時候其覓食反射最為強烈，早吸吮對其吸吮能力的強化極其有益[10-12]。近些年來，許多學者都將研究的方向鎖定在葡萄糖水和配方奶對新生兒近遠期影響，盡管在臨界值補充葡萄糖或者配方奶能使低血糖出現的概率減小，然而卻使新生兒近遠期患病的概率有所增加[13-14]。

我科原有的新生兒低血糖管理方案并無確切的規范要求，原方案遵照血糖值達臨界值也就是補葡萄糖的原則，盡管可以使低血糖的出現概率有所減小，然而對于新生兒近遠期患病的風險卻缺少足夠的重視，再加上護理工作者并無確切的低血糖管理流程可參照，發現低血糖的后續處理沒有一致性規范，過度干預的情況常常出現。系統化地分析原方案當中出現的相關問題以及改進后方案執行期間出現的新問題，并及時予以改進，從而確保了方案落實的成效。由于有了明確的低血糖管理流程參照，在后期處理低血糖時就有了一致性規范，從而避免了過度干預現象的發生；對血糖監測時間缺少合理性的情況，可按照標準和臨床落實狀況來對血糖檢測時間進行確定；對過度喂養情況，運用的是早吸吮方案；對于護理工作者理論知識和技能操作不規范情況，對規范化培訓課程和操作步驟及質量標準加以設立。血糖管理隊伍的所有成員分工都十分清晰明確，定期反饋項目落實的狀況，對落實期間出現的問題進行分析，并且不斷加以改進。設立明確的獎勵及懲處方案，提倡護理工作者主動對不良事件進行匯報，一旦發現相關風險要及早予以應對。

本研究中改進后的方案對自然分娩新生兒實施的是出生后立刻在產房里開展早吮吸干預，時間≥30 min；而對剖宮產新生兒，在其回到母嬰同室后馬上開展此干預，時間≥30 min。結果顯示觀察組新生兒出生后30 min和60 min低血糖發生率低于對照組(P<0.05)。因此，早吸吮有助于降低新生兒發生低血糖的風險。

出生后新生兒血糖水平會出現生理性降低及恢復的過程，在其自身調節以及產后喂養之后都能夠快速回到正常狀態，少數還能夠借助身體里貯存的非葡萄糖代謝燃料來使其自身的正常代謝需求得到滿足[15]。對這些新生兒診斷或許會引發過度醫療，對新生兒低血糖科學定義應基于對血糖水平及其持續時間的思考，而且安全血糖范圍應當比較大。在改進方案之前，我科對新生兒低血糖盡管能夠做到早期識別，然而卻未統一規定接下來處理低血糖期間的具體監測時間和喂養量，因而出現了一些過度干預情況，譬如監測頻率太高等。不管日齡及胎齡，不管有沒有臨床癥狀，只要新生兒全血葡萄糖<2.2 mmol/L即可明確診斷為新生兒低血糖，而血糖<2.6 mmol/L則是臨床干預及治療界限值[16-17]。在對方案改進后按照臨床診斷標準中要求將血糖<2.6 mmol/L視為臨床干預及治療界限值，通過護理工作者對新生兒的綜合評估、監測動態血糖、評價母乳喂養效果、強化健康宣教等，不但有益于母乳喂養，而且還可以使出現新生兒低血糖的概率有所減小。

關于對新生兒腦發育、代謝及臨床研究有關的數據顯示，若對低血糖新生兒展開干預，治療期間建議在24 h內血漿血糖水平保持在高于2.5 mmol/L的水平，24 h后應高于2.8 mmol/L[18-19]。《實用新生兒學》(第4版)指出，對高危因素存在的健康新生兒，可在其出生后1 h、2 h、4 h監測血糖，之后變為每次4～6 h，一直到血糖水平變為正常值24 h之后方可停止[20]。世界衛生組織(WHO)指出，高危新生兒的喂養應在出生后1 h內開始，新生兒及早產兒的喂養應為2～3 h喂養1次，且每次喂養前后30 min都要對血糖進行監測，根據實際需要進行哺乳，而不需對間隔時間進行約束。在此次研究中基于對兩個標準的全面思考，將對高危低血糖新生兒的血糖監測時間設定為出生后30 min、1 h、2 h、4 h、7 h、24 h。因為臨床數據表明，在得到干預之后，此類新生兒出生7 h時的血糖值比較穩定，能夠根據實際需要進行哺乳，因為頻繁監測血糖會傷及血糖水平已經恢復并且狀態比較穩定的新生兒，故而在出生后7 h完成血糖的監測后只對血糖值依舊小于2.6 mmol/L的新生兒進行血糖監測，一直到相應數值回到正常范圍內的24 h后結束。

對新生兒血糖監測管理方案加以改進具有現實價值。基于對血糖管理隊伍的建立，完成了對新生兒低血糖管理方案的科學設立；借助對管理流程的落實，有效地規避了過度治療的發生，使得新生兒的近遠期危害得以減小，并且對住院產婦純母乳喂養率的提升也十分有幫助，使喂養具有合理性，減少因新生兒低血糖轉兒科的發生概率；通過統一培訓及考核護理工作者，使其對新生兒低血糖的臨床事件和及時有效處理能力都有所提升；借助分工監管，促使護理工作者的所有操作都具有規范性，使產房新生兒早吮吸及早接觸的落實率得到確保；借助對健康教育工作的強化，倡導家屬加入到監測血糖的操作中，這既能使護士的負擔減小又能夠使新生兒低血糖的識別率得到提升。在研究期間，低血糖高危新生兒家屬可以比較及時地發現新生兒的非正常表現，但是對無癥狀的此類新生兒卻難以及早進行判斷。

總之，改進新生兒低血糖管理方案，不但為產科新生兒血糖管理提供了扎實的理論憑證，且使得產科優質護理服務質量得到提升。

在本次研究實踐之后，發現還有許多欠缺之處。因受制于手術、人員安排等，沒有真正實現剖宮產新生兒的產房內早吮吸干預，在以后的實際操作中將會就此問題探尋出最有效的處理手段。改進改善后的方案并無法使新生兒出生后30 min的低血糖發生率降低，其根本原因還需要深度探究，此外關于其發生率的降低的改進途徑也需深度探索。關于血糖值已處于穩定狀態的新生兒，其出生后7～24 h的血糖是不是不再繼續監測這一問題，還需要諸多的證據展開探究。由于一些低血糖新生兒的癥狀不具有代表性，因而不管是診斷還是醫治都具有較高的難度[21]，當前對于此問題還沒有較優的處理手段，還需血糖管理隊伍展開進一步的研究及探討。