整合護理在全髖關節置換術后病人中的應用效果

宋婉芬，羅凱燕

髖關節是人體受力復雜的負重關節之一，可造成髖關節損傷與病變，發病率隨年齡的增長而增加，發病年齡呈雙峰分布[1-2]。人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)經過曲折的發展與完善，已成為治療髖關節疾病終末期病變的一種主要手段[3]，但THA術后并發癥多，輕者影響手術效果和功能恢復，重者危及生命，且THA病人多為老年病人需長期的恢復和康復護理，特別是一些失能的病人圍術期的護理與功能康復。同時，由于病人術中出血多，術后恢復中疼痛也是臨床上極常見的癥狀和主訴，醫護人員應理解病人的痛苦，掌握疼痛性質和區域分布特點，并制訂整體護理措施，以提高病人康復依從性及出院后優質的居家式護理是提高病人生活質量、減少病人術后不良并發癥的主要因素[4-5]。我院自2018年實行THA病人整合護理的方案，取得了良好的臨床效果，有效促進了髖關節功能恢復，減少了并發癥的發生。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月—2018年12月在我院骨科行THA手術的72例病人為研究對象。納入標準：①臨床確診有以下病情之一，即骨關節炎或類風濕性關節炎、髖關節功能受到嚴重影響；≥65歲新鮮股骨頸頭下移位型骨折；股骨頭缺血性壞死；晚期強直性脊柱炎所致髖關節破壞；先天性髖關節發育不良；②術前無合并嚴重肝、腎、心、肺功能疾??；③麻醉方式均為全身麻醉，術后均采用病人靜脈自控鎮痛泵48 h；④認知功能良好，愿意配合醫護人員，對病情知情并自愿參與。排除標準：①肌無力或小兒麻痹癥；②合并其他骨折。病人及家屬對本研究知情同意，且本研究已通過醫院倫理委員會審核。將符合納入標準的病人采用隨機數字表法分為對照組、觀察組，每組36例。其中觀察組1例中途退出、1例去世，最終納入34例，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預措施 干預時間均從入院至手術后6周，對照組采取常規護理，術后臥床期間兩腿間墊枕頭，保持患肢外展中立位，同時指導病人做股四頭肌等長收縮、踝關節和足趾屈伸旋轉運動，根據病人身體情況制訂具體飲食運動計劃并實施。觀察組在常規護理的基礎上增加整合護理，將預防、醫療、康復等相關護理服務的投入、分配、管理和組織化進行整合[6-7]。具體如下。

1.2.1 參與制訂醫療決策及護理方案 醫護人員共同培訓手術方案，并有針對性地增加預防髖關節置換術后假體脫位及疼痛管理的干預和管理的培訓課程。課程由骨科護理專家參考相關資料及護理臨床新問題制定，共6次課，1周2次，每節30 min；對照護人員主要培訓術后臥床體位，共12次課，1周2次，每次20～30 min。對出院后的培訓課程，錄制后發放到微信群，并檢查培訓情況。術后康復訓練包括日常生活(穿脫衣物、洗澡、上下樓梯等)、髖關節脫位預防(敷料護理、助行器的使用等)，為居家護理奠定照護基礎。在查房和疾病決策時允許照護者參與，鼓勵病人提出個人觀點意見，方便護理人員知曉照護者所需，促進配合，便于照護工作的開展[4，8]。

1.2.2 個案管理 對病情嚴重、需一段時間臥床的病人，出院前由護理人員對照護者進行居家照護相關知識的培訓，內容包括用藥護理、運動干預、飲食及生活方式等，同時增強照護者的信心，緩解其精神壓力，提供同伴支持以促進照護者的信心及依從性。

1.2.3 延續性護理活動 對需要復診的病人，通過與主治醫生建立信息檔案并單獨管理其復診病例，出院前發放聯系卡，標注主治醫生門診時間及復診時間，通過微信群建立聯系，并由責任護士定期按照護理計劃進行每周1次的電話訪問，提醒并給予護理指導。對不需要復診的病人分別于出院后每隔2周通過電話訪問，了解其恢復情況，并通過微信群定期推送護理指導和建議并回復護理問題。

1.2.4 心理支持 因病人多為老年人，術后恢復和康復需要一定時間，在病人入院后醫護人員要根據病人的具體情況采取針對性心理干預，增加病人對康復的信心，促進病人角色轉換。

1.2.5 建立社區綜合支援網絡 與相關社區機構、團體及個人建立多層網絡，形成以社區-醫院整合支援為中心據點的綜合支援網絡中心，集醫生、護理服務提供者、藥劑師、營養師、護士等跨領域專業人員對長期失能病人的照護護理進行探討，不僅解決了醫院醫護人員延續性護理中人員配備問題，也促進問題解決，與病人所屬社區醫院建立有效聯系，提高護理員及相關人員的技能[9-11]。

1.3 觀察指標

1.3.1 THA住院時間、術后假體脫位及感染發生情況 研究組人員收集THA病人住院時間、術后1個月內假體脫位及感染并發癥發生例數。

1.3.2 術后髖關節功能恢復情況 采用中文版術后髖關節功能評定表進行評定，該量表是目前臨床最常用的髖關節功能評分法，適用于各種髖部疾病術前及術后的功能評定[9]。該量表總分為100分，包括疼痛(0～44分)、功能性活動(0～47分)、畸形(0～4分)、活動度(0～5分)4項，總分90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差[12]，量表 4 個領域中的 Cronbach′s α 系數為 0.811～0.904，重測信度和測量者間的信度系數均>0.9[13]。

2 結果

表2 兩組病人住院時間、假體脫位及感染發生率比較

表3 兩組病人術后不同時間段功能恢復情況比較 單位：分

3 討論

我國對因髖關節置換術后失能老年人的長期護理問題尚無制度性及居家延續性護理的合理安排，長期護理給老年人及其家人帶來巨大負擔，也使照護者身心疲憊，從而使老年病人產生不良的情緒和心理負擔[14-15]。而圍術期的康復護理是術后康復及居家護理質量的基礎，因此從病人入院后實施整合護理，不僅能有效管理醫療資源，且能從不同角度給予病人及照護者支持，并貫穿病人整個圍術期及康復期，解決了長期護理中的問題，并在心理上給予一定的支持[16]。本研究中通過整合護理，不僅給病人及照護者帶來支持，且能夠降低病人術后并發癥發生率，減少住院時間，促進病人關節功能的恢復。吳曉紅[17]通過對80例透析病人進行整合護理及飲食指導后，從心理、飲食、運動、決策進行全方面整合護理，不僅能有效提高病人的自我護理能力，且能改善病人的各項血液生化指標，提高病人的透析和生存質量，也證實了整合護理對病人，尤其是長期康復病人的有效性。

本研究通過整合護理的方法使資源得到有效管理，觀察組照護者和病人與醫護人員積極有效配合，通過規律康復運動、遵醫囑服藥、合理飲食、良好的起居生活、預防感染等遵醫行為，降低了病人術后并發癥發生率。同時對病人進行心理支持，增加了病人對疾病的認知及戰勝疾病的信心，社區綜合支援網絡服務在增加康復新途徑的同時給予照護者以適當的技術、心理支持，從而有效改善病人康復期生活質量[18-19]。與Tanino等[20]的研究結果一致，且有研究指出老年THA病人術后延續性護理能提高康復質量并能緩解抑郁情緒，社區醫院有效提供資源支持和共享能為長期失能病人提供生活信心和提高生活質量[21]。因此，整合護理對于THA病人的術后康復護理有一定支持和引導作用，臨床實踐中應該結合不同地區及不同級別醫院的政策和資源情況進行優化運用，以期能夠合理分配和管理醫護資源。