不同沖洗方式在無抗凝連續性腎臟替代治療中的效果分析

黃卓凡，陳巧玲，陳釵英，陳奕冰

連續性腎臟替代治療(continuous renalreplacement therapy,CRRT)又稱為連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)，是一種連續性體外血液凈化療法，以替代腎臟功能[1]。CRRT是血液通過高通透性濾器的同時給予大量置換液，持續清除體內過多的水分、各種代謝產物、毒物、藥物及自身體內產生的各種致病性生物分子等的一種具有良好心血管穩定性、能有效維持和改善機體內環境等優點的治療手段[2]。由于具有血流動力學穩定、溶質清除更充分、能清除各種中大分子炎癥介質等優勢已廣泛用于腎臟病領域和其他重癥疾病[3]。重癥監護室(ICU)中CRRT決策通常發生于血流動力學不穩定，且急性腎損傷(AKI)快速發展的情況下,病人由于需要清除大量的液體而無法適用間歇性血液透析[4]。CRRT包括多種治療模式，其中臨床較常用的治療模式有連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)等[5]。有報道指出，近年來CVVH已經逐漸成為危重病救治中的標準治療模式[6]。為了保證CRRT的連續性，有效抗凝是關鍵,2010年ICU血液凈化指南提到：無高出血風險病人，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、國際標準化比值(INR)>2、活化部分凝血酶原時間(APTT)>60 s或24 h內曾發生出血者在行CRRT時，首先考慮局部抗凝；如無局部抗凝相關技術及條件時可采用無抗凝策略。而無抗凝CRRT時最主要的并發癥是凝血，這既影響治療效果，又增加了出血的風險[7]。我國衛生部2010年頒布的《血液凈化標準操作規程》中明確規定血液凈化過程中每隔30～60 min給予100～200 mL生理鹽水沖洗環路進行抗凝[8]。有觀點認為無肝素治療過程中定時使用生理鹽水沖洗管路既可以稀釋血液，降低黏稠度，防止血小板聚集，又便于肉眼觀察環路凝血狀況[7]。但臨床操作中對于生理鹽水沖洗是否能延長CRRT時間存在異議。Panphanpho[9]研究結果顯示：無抗凝CRRT中生理鹽水沖洗對預防體外循環管路、濾器的凝血無作用。反而因沖洗導致每小時有100～200 mL生理鹽水進入病人體內，這對有潛在低血壓或液體超負荷風險的危重病人而言，將造成液體精確調控的困難[10]。本研究通過觀察記錄不同沖洗方式對有高危出血風險病人行無抗凝CRRT不同時間點機器壓力值的變化及下機情況的比較，探索生理鹽水沖洗對預防體外循環凝血的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月—2018年12月入住我院重癥外科病房具有高危出血風險行無抗凝CRRT的70例病人為研究對象，其中男45例，女25例，年齡20～82(38.02±18.05)歲。所有病人治療模式均采用CVVH，根據病情需要采用無抗凝的方案。納入標準：①年齡≥18歲；②經診斷符合高危出血傾向需要行無抗凝CRRT的病人；③病人或家屬簽署知情同意書；④治療模式采用CVVH。排除標準：①治療期間口服抗凝劑者；②血流速度<150 mL/min；③治療過程中出現嚴重并發癥或不良事件，經醫生判斷終止治療者。本研究已經醫院倫理委員會審核。將70例病人采用隨機數字表法分為免沖洗組及使用生理鹽水沖洗組，每組35例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療前準備 70例均采用 Prisma-Flex機器及M100濾器行CRRT。病人均采用頸內靜脈或股靜脈置管留置12Fr單針雙腔導管建立血管通路。設血流速為180～250 mL/min，置換液采用碳酸氫鹽配方。置換液速度為2 000～3 000 mL/h，置換液方式均前稀釋。治療前使用含5 000 IU/L肝素鹽水的預沖液1 L對濾器及配套管路進行預沖，并保留30 min后再用500 mL生理鹽水將肝素鹽水沖洗干凈后上機開始治療。

1.2.2 治療方法 生理鹽水沖洗組在治療過程中2 h用生理鹽水100～150 mL沖洗環路1次，沖洗時血流速調至100 mL/min，沖洗畢調回原有血流速，記錄沖洗的生理鹽水用量，且需通過超濾方式將這部分液體脫出。對有潛在低血壓或容量超負荷風險的危重病人，將造成液體管理的困難[11]。強調每次將生理鹽水沖洗量超濾出來的重要性，防因體內水攝入過多而致肺水腫[12]。免沖洗組在CRRT過程中對環路不實施沖洗。

1.2.3 操作人員 護理人員嚴格執行CRRT標準操作規程，在預沖及治療過程中避免排氣室內氣液平面出現泡沫，注意提高氣液平面，及時干預機器報警減少血流中斷，避免治療期間輸注血小板等。在這過程中不僅要關注不良事件、出血、導管相關性血流感染(CLABSI)，還要注意濾器的壽命、導管的失功、下機時間、液體管理、藥物問題、從開出處方到實施上機的時間等[13]。

1.2.4 觀察指標 實施無抗凝CRRT治療時分別在上機時(T0),上機后1 h(T1)、3 h(T3)、5 h(T5)、7 h(T7)及下機時(T9),共6個時間點觀察血濾機的跨膜壓(transmembrane pressure,TMP)、濾器前壓(filter pressure,PBE)、濾器壓力下降值(pressure drop,ΔP)的變化情況。對每例病人治療的過程及下機情況進行觀察并記錄。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，采用t檢驗、χ2檢驗、Z檢驗、方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人不同時間TMP比較 免沖洗組TMP在T3～T9時均大于T0(P<0.05)；生理鹽水沖洗組TMP在T5～T9時均大于 T0時(P<0.05)。兩組TMP變化值在各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人不同時間TMP比較 單位：mmHg

2.2 兩組病人不同時間ΔP比較 與免沖洗組T0時比較，同組內T1～T9時ΔP 較上機時均增加(P<0.05)，且T9時明顯大于T0(P<0.01)。與生理鹽水沖洗組T0時比較，同組內T3～T9時ΔP均增加(P<0.05)。兩組病人ΔP T9時與T0時比較差異有統計學意義，且免沖洗組ΔP變化值大于生理鹽水沖洗組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人不同時間ΔP比較 單位：mmHg

2.3 兩組病人不同時間PBE比較 兩組病人上機過程中PBE均未見明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4；生理鹽水組PBE變化值均低于免沖洗組(P<0.05)，見表5 。

表4 兩組病人不同時間PBE比較 單位：mmHg

表5 兩組病人不同時間PBE變化值比較 單位：mmHg

2.4 兩組病人下機情況比較 兩組病人CRRT下機時間均在7 h及以上，其中免沖洗組因TMP等壓力高限報警下機例數明顯高于生理鹽水沖洗組。見表6、表7。

表6 兩組病人CRRT下機時間比較 單位：例

表7 兩組病人壓力報警下機情況比較 單位：例

3 討論

有研究顯示，當CRRT血流量為200 mL/min時，TMP>250 mmHg，PBE>200 mmHg，ΔP>26 mmHg，預示可能發生凝血，因此在治療過程中加強對壓力值的觀察并及時處理，要意識到壓力變化趨勢比單個數值更有意義[14]。

3.1 兩種不同沖洗方式對無抗凝CRRT TMP變化的影響 TMP是濾器中空纖維膜(半透膜)內外兩側壓力差，是濾器完成目前設定超濾率所需的壓力，由血泵對血流的擠壓產生正壓作用及超濾液泵抽吸產生的負壓作用的整合，是液體移動的驅動力。跨膜壓=過濾器壓+回輸壓/2-廢液壓。它是反映中空纖維絲膜內上孔的通透性，是預測體外循環凝血情況的敏感指標之一[15]。本研究兩組病人TMP在治療過程中有逐漸上升趨勢，其中免沖洗組TMP T3～T9時均大于T0(P<0.05)；生理鹽水沖洗組TMP在T5后開始上升且速度較免沖洗組慢，提示生理鹽水沖洗可適當減緩TMP上升。

3.2 兩種不同沖洗方式對無抗凝CRRT ΔP變化的影響 ΔP是濾器入口壓力與出口壓力之差，即濾器前壓與靜脈壓之差。壓力下降值=過濾器壓-回輸壓，是指每一根中空纖維絲從動脈端到靜脈端是否通暢，是衡量濾器通暢狀態，預測體外循環凝血情況的敏感指標之一[16]。 隨著治療的進行，應注意對ΔP的監測，出現持續升高時應及時處理，否則治療無法繼續進行。本研究兩組病人ΔP在治療過程中有逐漸上升趨勢，免沖洗組T1～T9時ΔP均大于T0(P<0.05)，T9時ΔP明顯大于T0(P<0.01)；生理鹽水沖洗組ΔP T3～T9時均大于T0(P<0.05)，且上升速度較免沖洗組慢，提示生理鹽水沖洗可適當減緩ΔP上升趨勢。

3.3 兩種不同沖洗方式對無抗凝CRRT PBE變化的影響 PBE是血液進入濾器時的壓力，測量位置在濾器前、血泵后。是體外循環中壓力最高處，數值是正值，典型壓力值為100～250 mmHg。濾器前壓與血流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導致壓力大。PEB升高過大可造成循環管路接頭處崩裂、失血及濾器破膜，使治療中斷[17]。如隔1 h升高一半壓力說明濾器有凝血傾向。本研究結果顯示，兩組病人上機過程中PBE比較差異均無統計學意義(P>0.05)。但兩組的PBE變化值免沖洗組均大于生理鹽水沖洗組(P<0.05)，表明生理鹽水沖洗有利于減緩機器PBE上升。

3.4 兩種沖洗方式對無抗凝CRRT病人下機情況的影響 趙君花等[18]研究揭示，CRRT治療過程中非硬件故障占90.27%,其中發生率最高的是壓力報警。本研究顯示兩組病人因壓力高限報警下機時間均在7 h及以上，其中免沖洗組因壓力高限報警下機的例數明顯高于使用生理鹽水沖洗組，提示生理鹽水沖洗對于預防7h及以上CRRT無抗凝治療中凝血具有一定效果。

綜上所述，CRRT護理操作專業性強、技術要求高，護理操作的每個環節都關系到治療能否順利進行及搶救的時效性[19]。在CRRT治療中危重病人常伴有凝血功能障礙，為防止肝素或者低分子肝素鈣抗凝，延長體內血液凝血酶原時間、部分凝血活酶時間及凝血酶時間，加重出血，導致白細胞、血小板下降而使用無肝素抗凝[20]。在治療過程中注意TMP、ΔP及PBE等壓力的變化，這些均是提示凝血的敏感指標，在治療過程中如有進行性升高，提示早期凝血，必須及時處置。