血栓病理與急性缺血性腦卒中血管內治療預后相關性研究

劉勇 李光勤

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療核心是開通閉塞血管、血流復流、減少核心梗死體積。 2015 年 MR CLEAN[1]、ESCAPE[2]、EXTEN D-IA[3]、SWIFT PRIME[4]、REVASCAT[5]五大臨 床研究先后在新英格蘭雜志發表，研究發現顱內大血管閉塞的AIS行血管內治療（endovascular treatment，EVT）療效優于非手術治療。但AIS行EVT臨床預后差異較大，各種因素對預后的影響成為關注的熱點。有研究發現AIS行EVT臨床預后與血栓來源、血管再通情況相關，不同的血栓來源有不同的病理改變，血管再通情況與血栓病理不同而存在差異，血栓病理與AIS行EVT預后是否相關的報告很少，故本研究探討血栓病理與AIS行EVT預后的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 依據AHA/ASA 2018 AIS早期管理指南[6]及中華醫學會神經病學分會發布的中國AIS早期血管內介入診療指南2018[7]選取AIS患者行EVT，經重慶三峽中心醫院倫理委員會審批同意，取得患者家屬知情同意。連續入選2018年6月至2019年6月重慶三峽中心醫院行EVT的AIS獲得腦動脈血栓的患者58例。納入標準：① 年齡在18～85歲；② 前循環 EVT在發病6 h內，后循環可延長至發病24 h內；③影像學指導下年齡大于80歲、NIHSS評分大于10分、梗死核心不大于21mL，或者年齡小于80歲、NIHSS評分大于10分但不大于20分、梗死核心不大于31 mL，或者年齡小于80歲、NIHSS評分大于20分，梗死核心不大于51 mL，符合DAWN研究[8]入組標準，治療時間窗延長至24 h內；④ 閉塞血管包括：頸總動脈（common carotid artery，CCA），頸內動脈（internal carotid artery，ICA），大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1、M2 段，大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）A1 段，基底動脈（basilar artery，BA），椎動脈（vertebral artery，VA），大腦后動脈 P1段閉塞。 排除標準：①病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≥2分；②存在嚴重心功能障礙、肺功能障礙、肝功能障礙、腎功能障礙；③ 合并急性心肌梗死；④合并腦動脈以外動脈急性栓塞；⑤合并妊娠。

1.2 資料收集 收集患者的性別、年齡、腦血管危險因素、病前用藥、病前mRS評分、TOAST分型、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、基于CT的Alberta卒中計劃早期CT評分（the Alberta stroke program early computed tomography score，ASPECTS）、閉塞血管、溶栓情況、取栓次數、改良腦梗死溶栓血流分級（modified treatment in cerebral ischemia grade，mTICI）、從發病到血管再通的時間、從股動脈穿刺到血管再通的時間、出血轉化情況、術后7 d或出院前NIHSS評分及mRS評分和90 d mRS評分等臨床資料；認定良好預后為術后90 d mRS評分0～2分、不良預后為mRS評分3～6分；發病時間為癥狀出現的時間點，或醒后卒中及發現患者意識喪失的中風以最后一次見到患者正常的時間為時間點；取栓手術結束的時間為血管造影證實血管再通的時間點。

1.3 EVT及靜脈溶栓治療 行全身麻醉，多角度選擇性腦血管造影明確責任血管，采用Solumbra技術、SWIM技術、SAVE技術、ADAPT技術進行EVT；以MCA-M1段閉塞SWIM技術為例，應用8F導引導管、5F Navien中間導管、Rebar18、Solitaire支架、微導絲及50 mL注射器，將導引導管置于目標動脈近端的ICA頸升段，微導管、微導絲在中間導管輔助下超選至MCA閉塞段以遠，中間導管送至MCA閉塞段的近端，經微導管造影確認在血管腔內后經微導管引入Solitaire支架至閉塞段并予以釋放，經中間導管造影明確閉塞血管是否恢復前向血流及血栓位于支架有效段，在閉塞血管恢復前向血流支架靜置5 min后回撤支架取栓，將支架連同血栓一起回收入中間導管內，同時回撤中間導管微導管支架系統，并經中間導管及導引導管持續負壓抽吸，盡可能保持血栓的完整性，前向血流達到mTICI 2b～3級為成功灌注，如果1次取栓不成功可連續取栓3次，可依據術中情況應用支架置入、球囊擴張等措施。在發病4.5 h以內的患者依據AHA/ASA 2018 AIS早期管理指南[6]適合靜脈溶栓的患者立即予以阿替普酶靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量 90 mg，先靜脈推注總劑量的10%，剩余劑量1 h內靜脈滴注。

1.4 血栓病理檢查 取出的血栓行病理學檢查，在10%福爾馬林磷酸緩沖液固定血栓1 d。然后將標本用石蠟包埋、切成5 μm厚的切片、用蘇木精-伊紅染色，后在光鏡下予以閱片；選擇8～10個放大1000倍的顯微鏡視野予以觀察，量化每個視野紅細胞、纖維蛋白/血小板成分的占比求均值，計算紅細胞成分在血栓中的比例依據HAMANAKA等[15]研究分組方式分為富含紅細胞組（紅細胞比例≥70%）、混合組（紅細胞比例31%～69%）、富含纖維蛋白/血小板組（紅細胞比例≤30%）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析，用K-W單樣本檢驗進行定量資料的正態性分析，正態分布計量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料采用 M（QL，QU）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗；三組計量資料間比較采用ANOVA檢驗；計數資料采用構成比(%)表示，組間比較采用檢驗、連續校正檢驗或Fisher精確概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；結果變量為不良預后和良好預后二分類，采用二元logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 本研究收集2018年6月至2019年6月重慶三峽中心醫院行EVT的AIS獲得腦動脈血栓的患者58例，其中女性51.72%(30/58)，年齡(65.33±11.21)歲，患高血壓病 39.66%(23/58)、糖尿病 6.90%(4/58)、心房纖顫 50.00%(29/58)、風濕性心瓣膜病10.34%(6/58)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 13.79%(8/58)，有吸煙嗜好6.90%(4/58)、飲酒嗜好5.17%(3/58)，TOAST分型心源性栓塞占比高達58.92%(33/58)、病前抗栓藥物應用僅為8.62%(5/58)， 閉塞血管 BA 3.45%(2/58)、MCA-M1 段39.66%(23/58)、MCA-M2 段 6.90%(4/58)、ICA 起始部 12.07%(7/58)、ICA 虹吸部 36.21%(21/58)、CCA 3.45%(2/58)、VA-V3 段 1.72%(1/58)，橋接治療比例20.69%(12/58)，術中支架置入比例24.14%(14/58)、包括球囊擴張支架及Solitaire支架解脫，術中 mTICI分級 2b～3級占比 96.55%(56/58)，出血轉化占比41.38%(24/58)，血栓病理檢查提示紅細胞在血栓中的占比2.00%～90.00%。

2.2 血栓病理與EVT預后分析 富含紅細胞組占比為18.97%(11/58)、混合組占比為 63.79%(37/58)、富含纖維蛋白/血小板組占比為17.24%(10/58)，良好預后占比為43.10%(25/58)、不良預后占比為56.90%(33/58)，良好預后與不良預后在富含紅細胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組差異均無統計學意義（P=0.713，0.829， 0.748）。 見表 1。

2.3 良好預后組與不良預后組臨床資料比較 比較良好預后組、不良預后組患者的入院時ASPECTS 評分(9 vs.7，P=0.008)、股動脈穿刺到血管再通的時間(min)(106.04±31.14 vs.120.48±50.49，P=0.016)和行阿替普酶橋接治療比例 (36.00%vs.9.09%，P=0.012)，兩組之間差異具有統計學意義。比較兩組女性、患高血壓病、心源性栓塞、閉塞部位在M1段、閉塞部位在虹吸段、出血轉化、支架置入的比率，兩組之間差異無統計學意義。比較兩組入院時NIHSS評分、發病到血管再通的時間、取栓次數、術中mTICI分級，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05)。 見表 2。

2.4 富含紅細胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組臨床資料比較 比較富含紅細胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組女性、患高血壓病、心源性栓塞、閉塞部位在M1段、閉塞部位在虹吸段、出血轉化、支架置入的比率，三組之間差異無統計學意義。比較三組入院時NIHSS評分、ASPECTS、發病到血管再通的時間、股動脈穿刺到血管再通的時間、取栓次數、mTICI分級，三組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

2.5 影響因素與良好預后的相關性分析 采用logistic回歸分析，在不考慮其他變量影響的情況下，相對于富含纖維蛋白/血小板組，混合組達到良好預后的比值比（odds ratio，OR）為 1.14（P=0.854），富含紅細胞組達到良好預后的OR值為1.25（P=0.801）。應用logistic回歸分析，納入基線資料中相關因子（年齡、ASPECTS評分、NIHSS評分、股動脈穿刺到血管再通時間,阿替普酶橋接治療），相對于富含纖維蛋白/血小板組，混合組達到良好預后的OR值為0.60（P=0.592），富含紅細胞組達到良好預后的OR值為0.74（P=0.793）；年齡與良好預后有顯著的負相關（OR=0.91,P=0.013），ASPECTS評分與良好預后有顯著的正相關（OR=2.01，P=0.002）,阿替普酶橋接治療與良好預后有邊際顯著的正相關（OR=4.23，P=0.083）。

表1 血栓病理與血管內治療預后分析

表2 良好預后組與不良預后組的患者臨床資料比較

3 討論

AIS行EVT使腦動脈血栓常規病理學檢查成為可能。目前研究發現急性大腦動脈閉塞血栓的病理學特征與死后病理學檢查類似[9]。MARDER等[10]研究提示大多數取出的血栓栓子，無論來自心臟還是動脈具有相似的結構特征，不能簡單地歸類為紅色或白色血栓。本研究發現血栓中紅細胞的占比從2.00%至90.00%不等，富含紅細胞組占比為18.97%、混合組占比為63.79%、富含纖維蛋白/血小板組占比為17.24%，混合組占比最高，單純為紅細胞或纖維蛋白/血小板的血栓均未發現。

本研究發現良好預后與不良預后在富含紅細胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組無差異(P=0.713，0.829，0.748)。 logistic回歸分析納入基線資料中相關因子（年齡、ASPECTS評分、NIHSS評分、股動脈穿刺到血管再通時間、阿替普酶橋接治療）之后分析發現良好預后與血栓中紅細胞含量之間無相關性。血栓紅細胞含量對血管內治療術中的影響主要在于術中mTICI分級和手術的時間。HASHIMOTO等[11]研究顯示血栓富含紅細胞動脈取栓治療血管再通前向血流mTICI分級2b-3級增加，但是DUFFY等[12]研究發現術中mTICI分級與分次取出的血栓病理成分之間沒有相關性。MAEKAWA等[13]研究發現富含紅細胞血栓與更少的手術操作、更短的手術時間有關（P＜0.01），但是富含紅細胞組與富含纖維蛋白組90 d mRS評分0～2分兩組之間無差異（P=0.06），和本研究的結論具有一致性。如此看來，血栓中紅細胞含量不同是否與其他影響血管內治療預后的因素存在相關性，有待進一步的研究。

BRINJIKJI等[14]研究提示富含紅細胞的血栓在心源性栓塞與大動脈粥樣硬化血栓形成之間沒有差異，但HAMANAKA等[15]發現心源性栓塞的血栓富含紅細胞，本研究發現不同紅細胞含量的血栓在心源性栓塞方面差異無統計學意義 （P=0.407）支持BRINJIKJI等的研究結論。許多術者經驗性的認為心源性栓塞所致的急性腦梗死血管內治療因側枝循環不能很快建立和不能及時開放而臨床預后較差，但本研究發現心源性栓塞并沒有出現更差的預后（P=0.512），可能由于應用SWIM技術、ADAPT技術心源性栓塞血管再通所花費的時間更短，從而抵消了不良側枝循環帶來的影響。

表3 富含紅細胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組臨床資料比較

本研究發現不論位于大腦中動脈M1段還是位于頸內動脈虹吸部的不同紅細胞含量的血栓之間差異均無統計學意義（P=0.059，0.280），HASHIMOTO等[11]研究和MAEKAWA等[13]研究數據同樣提示不同部位的血栓病理未見差異。同時，本研究未發現大腦中動脈MI段閉塞血管內治療與良好預后相關（P=0.963），也未發現頸內動脈虹吸部閉塞與不良預后相關（P=0.092）。臨床實踐中的確存在大腦中動脈MI段閉塞和頸內動脈虹吸部閉塞都有血栓取出困難和“一把通”的病例，可能與閉塞段有無狹窄、血栓的韌性、支架與血栓的嵌合度、血栓的負荷、抽吸導管頭端與栓子的距離等多因素相關。

本研究發現接受阿替普酶聯合血管內治療與單純血管內治療兩組之間良好預后差異具有統計學意義（P=0.012），logistic回歸分析提示阿替普酶橋接治療與良好預后有邊際顯著的正相關 （OR=4.23，P=0.083）。 KATSANOS 等[16]納入11798 例大動脈閉塞的患者，平均年齡68歲，56%接受阿替普酶橋接治療，進行薈萃分析結果顯示橋接治療組與非橋接治療組在功能改善和癥狀性顱內出血方面無明顯差異，但與直接EVT相比，橋接治療似乎與改善患者功能獨立性有關。Direct-MT研究[17]656例患者符合納入排除標準，直接取栓組327例，橋接治療組329例；直接EVT組在術前成功再灌注的比例（2.4%vs.7.0%）和總體成功再灌注的比例（79.4%vs.84.5%）低于橋接治療組；直接EVT組和橋接治療組的90 d死亡率分別為17.7%和18.8%；研究顯示直接EVT不劣于阿替普酶橋接EVT。

本研究存在不足，由于樣本量相對較小可能影響腦動脈紅細胞含量與AIS行EVT預后的相關性的結果，需要進一步增加樣本量研究?？赡艽嬖趩沃行募本攘鞒毯褪中g技術對結果的影響，有待多中心的研究。本研究的病理檢查僅限于紅細胞在血栓中的含量，未探討其他病理改變，有待進一步增加血栓病理檢查的種類。