甲狀腺腫瘤術后復發患者再手術情況及其病理改變

黃冬寧，李振東

中國醫科大學腫瘤醫院 遼寧省腫瘤醫院 頭頸腫瘤外科，遼寧 沈陽 110042

甲狀腺腫瘤主要癥狀為頸前正中出現腫塊，多發于女性，且發病率呈逐年上升趨勢[1]。甲狀腺腫瘤種類復雜多樣，總體可分為良性腫瘤與惡性腫瘤，臨床上大多數患者為良性腫瘤。當瘤體較小時，患者一般無明顯癥狀，隨著病情進展，瘤體隨之增大，導致氣管、食管、神經被壓迫，從而引起呼吸、吞咽、發聲功能出現障礙[2-3]。此外，甲狀腺良性腫瘤的惡變率高達10%～20%，嚴重威脅患者生命健康[4]。甲狀腺惡性腫瘤的發病因素主要包括癌基因的表達、碘元素的缺乏、輻射、遺傳等[5]。目前，甲狀腺腫瘤的主要治療方法包括內分泌治療、放射治療、中醫治療、手術治療[6-7]。甲狀腺腫瘤患者術后的復發現象較為常見，且由于首次治療不當、病變判斷不準確等，部分患者需進行再次手術[8-9]。但甲狀腺腫瘤再次手術患者因解剖層次紊亂、局部粘連可能會導致手術風險增大，嚴重影響患者的生存質量[10]。本研究通過分析中國醫科大學腫瘤醫院收治的416例甲狀腺腫瘤再手術患者的臨床資料，旨在探討患者再手術情況及其病理改變。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2013年10月至2018年10月收治的行再次手術的416例甲狀腺腫瘤患者為研究對象。納入標準：已行1次甲狀腺手術；符合再次手術標準[11]。排除標準：肺部及其他器官轉移者；臨床資料不全者；隨訪時失訪者。其中，男性139例，女性277例；年齡10～72歲，平均年齡(38.46±5.13)歲。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄患者再次手術原因、再次手術方式、首次與再次手術的病理診斷結果及再次手術術后并發癥發生情況。所有患者均獲得1年以上隨訪。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。應用Kaplan-Meier生存曲線分析甲狀腺腫瘤再次手術患者生存率。

2 結果

2.1 患者再次手術原因 416例患者中，再次手術的原因為首次術式不當125例(30.05%)、甲狀腺癌復發53例(12.74%)、甲狀腺瘤復發177例(42.55%)、結節性甲狀腺腫復發10例(2.40%)、癌殘留16例(3.85%)、淋巴結轉移8例(1.92%)、其他27例(6.49%)。

2.2 患者再次手術方式 再次手術方式包括甲狀腺全切156例(37.50%)，患側腺葉加峽部切除143例(34.37%)，患側腺葉、峽部加對側次全切除71例(17.07%)，甲狀腺癌根治加全喉切除39例(9.38%)，單純頸淋巴結清掃7例(1.68%)。

2.3 首次與再次手術的病理診斷 首次手術病理診斷結果：甲狀腺腺瘤247例、甲狀腺囊腫73例、結節性甲狀腺腫11例、橋本式甲狀腺炎8例、乳頭狀癌55例、濾泡狀癌12例、髓樣癌6例、未分化癌4例。再次手術病理診斷結果：甲狀腺腺瘤229例、甲狀腺囊腫69例、結節性甲狀腺腫10例、橋本式甲狀腺炎12例、乳頭狀癌61例、濾泡狀癌18例、髓樣癌10例、未分化癌7例。再次手術病理診斷結果中，橋本式甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌發生率均高于首次手術病理診斷。

2.4 再手術術后并發癥發生情況 暫時性低鈣血癥25例，暫時性喉返神經損傷19例，永久性喉返神經損傷6例，乳糜漏10例，出血4例，呼吸道梗阻3例。再手術術后并發癥發生率為16.11%(67/416)。

2.5 術后生存情況 Kaplan-Meier生存曲線顯示，甲狀腺腫瘤再次手術患者的3年存活率為96.39%，5年存活率為87.02%。見圖1。

圖1 甲狀腺腫瘤再次手術患者術后生存情況

3 討論

臨床上大多甲狀腺腫瘤為良性腫瘤，早期無明顯癥狀，隨著病情進展，瘤體可迅速增大，從而影響機體正常的呼吸、吞咽功能[12]。切除手術作為常用的甲狀腺腫瘤治療手段，在臨床得到廣泛應用。然而，甲狀腺腫瘤術后容易復發，需進行再次手術，但部分患者由于組織粘連、解剖結構變化，導致再次手術的難度增加，具有較高風險[13-14]。

甲狀腺腫瘤再手術的原因可能包括：術前操作者對病理變化判斷有誤、對疾病認識不足、術式選擇不當；術中未發現癌組織殘留、解剖結構不熟悉；術后患者出現復發或淋巴結轉移等[15-17]。本研究結果顯示，416例患者中，再次手術的原因主要為首次術式不當、甲狀腺癌及甲狀腺瘤復發；再次手術方式主要為甲狀腺全切，患側腺葉加峽部切除，患側腺葉、峽部加對側次全切除。以上結果提示，與甲狀腺腫瘤首次手術比較，再手術的操作難度增加。術者應在術前全面了解首次手術的手術記錄、病理報告及術后并發癥等詳細情況，根據患者病變情況選擇合適的再次手術方式[18]。此外，甲狀腺癌、甲狀腺瘤容易出現誤診，導致手術不及時或不徹底，從而增加復發概率[19]。臨床上應充分了解患者病情，判斷患者病變情況；術中應行快速冰凍病理檢查，根據病理結果選擇手術方式；術后可予以患者放療、化療及甲狀腺素口服治療[20]。

本研究中，再次手術病理診斷結果中橋本式甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌發生率均高于首次病理診斷，且術后并發癥發生情況主要為暫時性低鈣血癥、暫時性喉返神經損傷；甲狀腺腫瘤再次手術患者的3年存活率為96.39%，5年存活率為87.02%。以上結果表明，甲狀腺腫瘤再手術患者的存活率較高，但與首次手術比較，部分良性腫瘤患者可發生橋本式甲狀腺炎、甲狀腺癌等惡變，部分惡性腫瘤患者可發生病理升級，且再手術并發癥的發生風險較大。由于再手術術中操作不規范易導致甲狀旁腺受損，從而引起甲狀旁腺素分泌不足，造成低鈣血癥的發生[21-22]。同時，由于組織粘連、過度牽拉喉返神經易導致喉返神經損傷[23]。因此，術者應在術前詢問患者首次手術的切除范圍、病理結果等，再手術中應操作規范，避免術中損傷甲狀旁腺，盡量保護喉返神經，從而降低并發癥的發生率[24-25]。甲狀腺再手術風險較大，臨床上應規范首次手術治療，降低再手術概率，而再手術時應選擇合理的手術方式，有利于減少并發癥的發生。

綜上所述，甲狀腺腫瘤再次手術患者的存活率較高，但其風險較大，可出現不同程度的病理改變及并發癥。